小学生健康档案表

学生心理健康档案表

本 人 情 况 姓名 性别 民族 出生年 月

班级 政治

面貌 籍贯 班主任

家庭成员情况 姓 名 年龄 与本人关系 工作或学习单位

心理健康状况 1.人格完整 6.自我评价正确 综

合

评

价 1.健康状况

2.智力正常 7.人际关系和谐 2.不良状态

3.情绪健康 8.心理行为符合小学生年龄特征 3.心理障碍

4.意志健全 4.心理疾病

5.适应能力强

导致心理问题

的主要原因 1、激烈的学习竞争、就业竞争，神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。

2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。

3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、 缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生 失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。

5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。

其他原因或备注

心理辅导

建议及做法

注意：此表填写一定要如实

★★★★★心 理 健 康 教 育★★★★★

中小学生心理健康档案表

备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

个人

简介 姓名 性别 出生年月

籍贯 民族 政治面貌

年，班级 性格 爱好特长

Email(QQ) 联系电话

身体

状况 血型 生理缺陷 消极心理

既往病史

身体发育状况

家庭

状况 家庭住址 宗教信仰

家庭人口 家庭联系 是否独生子女

父亲 职业 文化程度

母亲 职业 文化程度

家庭其他成员情况

家庭经济年收入 家庭氛围

家长的教育方式 亲子关系

是否是单亲或离异家庭

学生心理健康状况一览表

学年度 一 二 三 四 五 六

学习

生活

状况 成绩等级

学习态度

学习兴趣

学习动机

学习意志力

考试心理

担任班干部职务

业余活动

睡眠状况

精神状态（心理倾向）

人际

关系

状况 与父母关系

与老师关系

与同学关系

成功经历 失败经历

困惑与烦恼

心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）

关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。） ★★★★★心 理 健 康 教 育★★★★★

学生心理健康档案表填写注意事项

一、本心理健康档案表适合于中小学生，填写时，（以校内班主任和其他课任老师的观察反映内容为重要依据）：小学生一至二年级学生由家长全程代为填写，三至六年级学生由家长辅导填写。所有学生填写完毕后，由家长于本表右下角签字。

学健康档案表

学校： 建档日期： 年 月 日

学

生

基

本

资

料 编号：

姓名 性别 民族

出生年月日： 年 月 日

身分证号码：

年级 班级

籍贯： 省 县（市区）

乡（镇） 村（居委会）

组。

通讯地址：

身高 ： 体重： 血压：

肺活量： 视力：左 右： 父亲姓名：

联系方式：

母亲姓名：

联系方式：

其它监护人：

联系电话：

家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:

□是 □否

学

生

健

康

史 一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。

□健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病

二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。

□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动

二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？

请在“□”内打√。未做选择视为无病史。 既往病史和现病史 首次发生时间 目前状况

□ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫

□ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病

□ 贫血 □ 白血病 □ 血友病

学生健康档案表

学

生

基

本

资

料 班级___________姓名

性别______ 民族_______

出生年月日： 年 月 日

身分证号码：_________________________

籍贯： 省 市_________县

通讯地址：__________________________________

_

家庭电话：

父亲姓名

手机号码：

母亲姓名：

手机号码：

其它联络人：

联系电话：

家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:

□是 □否

学

生

健

康

史 一、该生现在的身体状况如何？请在“□”内打√。

□健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病

二、该生现在或曾有下列病症吗？

请在“□”内打√。 疾 病 类 别 发生时间 目前状况

□ 心脏病 □ 肾病 □ 糖尿病

□ 癫痫 □ 脑炎 □ 高血压

□ 贫血 □ 白血病 □ 血友病

□ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史

□ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病

□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）

□其它 ─ 请注明疾病名称___________________ _____年____月___日 仍治疗中

己痊愈

□ 手术史

手术名称：__________________________ ______年____月___日 仍治疗中

己痊愈

□ 药物或食物过敏史____________________

□ 过敏药物及食物名称：_________________