安全知情同意书

知情同意书

姓名（房屋所有权人）： （身份证号码：

）

房屋地址：

本人于申请人 （身份证号：

） 依法签订了房屋租赁合同。本人已了解2018年非本市户籍适龄儿童少年在朝阳区接受义务教育入学政策，其中对租房的申请人所提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求：自2016年起，我区对适龄儿童入学地址、就读学校实施记录管理，自该套住房（含同一农民个人房）地址用于登记入学之年起，原则上六年内只提供一个协调入学学位（符合国家生育政策的除外）。

本人同意申请人 用本人的此房屋地址作为其子女办理入学的依据。

房主签字：

年 月 日

延寿县慢性病及其危险因素监测

知情同意书

随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康的重要因素和社会经济发展面临的严重挑战。

为掌握我县慢性病的危险因素及患病情况，科学制定慢性病防治策略，我们将在全县开展慢性病及其危险因素监测调查工作。本次调查，我们将为您提供免费的健康体检（身高、体重、BMI、血压、血糖、血脂），让您能够及时的了解自己的身体状况，同时还根据您的体检结果为您提供科学的健康生活方式指导，让您更加了解慢性病防治相关知识，对慢性病及其危险因素有更深刻的认识，从而使您和您的家人远离慢性病的困扰。

本调查不涉及敏感问题和个人隐私，并将对调查结果严格保密，不会给您的工作、学习和生活带来不良影响。

您是否参加本调查是完全自愿的。您的个人资料均被保密。

如果您有与本调查相关的任何问题，请联系延寿县疾控中心。

知情同意声明

“我已被告知‘慢性病及其危险因素监测’调查的相关情况。我已经阅读这份知情同意书，同意参加这次调查。

参与者签名 日期

新巴尔虎左旗人民医院

手 术 知 情 同 意 书

科别： 房间号： 床号： 病历号：

患者姓名： 性别： 年龄：

行为能力：1、完全： 2、限制；3、无（根据患者情况在相应序号前划“√”）

意识状态：1、意识清醒；2、意识恍惚；3、意识丧失（根据患者病情在相应序号前划“√”）

工作单位：

术前诊断：

手术名称：

麻醉方法：

一．术中可能出现的各种意外和并发症

1. 因麻醉意外，药物过敏，呼吸困难，心脏骤停，心脏功能衰竭， 肝肾功能衰竭，难以控制的出血，弥漫性血管内溶血，脂肪栓塞及难以预料的情况，手术时有生命危险。

2. 术中出现不可避免的或意外的神经血管损伤，致感觉运动障碍、截瘫、肢体残废坏死、截肢、面部畸形、声音嘶哑、窒息；器官的损伤带来功能障碍或并发症；胸膜损伤造成气胸；淋巴管损伤

会造成淋巴液溢出。

3 手术中出现病情突然恶化，预料不到的畸形，癌肿病变不能彻底切除或其它特殊情况，手术进程可能终止或更改手术方案 。

4 内固定物或器戒折断，弯曲，又不能取出而存在体内。

二、术后可能出现的情况和并发症

1．因手术的创伤，患者术后可出现心脏骤停、呼吸窘迫、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、水电介质紊乱、血栓或脂肪栓塞、肺脑梗塞、术后大出血、术后严重感染、肺炎、败血症、糖尿病恶化等，均可危及生命。

六安市裕安区独山镇中心卫生院

导尿术知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：

病情介绍和治疗建议

医务人员已告知我因 ，需要进行尿管置入术。

尿管置入目的

□解除尿潴留 □尿失禁患者保持会阴部干燥 □泌尿系统疾病术后引流冲洗

□局部用药 □膀胱压力测定 □留取尿标本做细菌培养

□测定膀胱内残余尿量 □危重病人观察尿量变化 □探测尿道有无狭窄

□了解少尿或无尿原因 □行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂

□其他

尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎

尿管置入可能出现的风险和并发症

我理解在插尿管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症：

1.泌尿系统感染

2.尿道粘膜损伤

3.尿管引流不畅

4.拔管困难

5.拔管后尿潴留

6.个体差异情况出现尿道狭窄

7.其他意外情况

对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。

患者或家属知情选择

医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。

患者同意签名 不同意签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属同意签名 不同意签名 与患者关系 日期 年 月 日

医务人员陈述

我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。

医务人员签名 签名日期 年 月 日