知情同意安全承诺书

生物安全知情同意书

同志:

为加强临床实验室生物安全管理,保护实验室工作人员和公众健康,根据《江苏省临床实验室生物安全管理规范（试行）》的要求，在您决定是否参加这项工作之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项工作可能给您带来的风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请该科室负责人给予解释，帮助您做出决定。

一、您要从事的工作可能会有如下风险：

①、由于玻璃器皿的破裂、喷溅等原因导致感染性物质泄漏、针刺伤，可能会感染：艾滋病病毒、梅毒、乙肝病毒、丙肝病毒、结核杆菌、炭疽杆菌等传染性致病微生物；

②、由于实验操作、离心机离心过程中产生的气溶胶，可能会感染：结核杆菌、嗜血杆菌、布氏杆菌、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎克雷伯菌等及各种呼吸道病毒；

③、您所在的实验室有可能接触强酸、强碱、化工原料等，操作不慎会导致皮肤、眼睛等部位的伤害或对人身有一定的致癌性；

④、由于实验室使用高压锅等压力容器，操作不当可能会导致压力容器爆炸造成人身的伤亡；

⑤、由于实验室拥有众多的电器设备，使用不当会发生触电事故；

二、哪些人不宜参加此项工作：

①、基础体质太弱、患有免疫系统疾病或先天性免疫缺陷的人员。

②、患有结核、肝炎、艾滋病、梅毒等传染性疾病的人员。

③、患有精神系统疾病或有心理障碍者。

④、妊娠期的工作人员。

三、如果您愿意从事此项工作，必须遵守如下规定，否则后果自负

①、严格遵守国家有关实验室生物安全的法律、法规；

②、遵守本医院制定的各项规章制度；

③、遵守并严格执行微生物实验室制定的生物安全手册；

④、严格按照本实验室制定的SOP文件进行相关的实验和操作；

⑤、按照医院生物安全委员会的要求进行相关的体检和计划免疫；

可以自愿选择是否从事此项工作或中途退出

是否从事此项工作完全取决于您的自愿。您可以拒绝从事此项工作，或在工作过程中的任何时间退出。

四、同意声明

渝北区妇幼保健院

新生儿安全知情同意书

尊敬的产妇及家属：

真诚地欢迎您们来到我院产科病房！我们全体医护人员将尽心尽力地为您们服务。

在您住院过程中，为了保障您们宝贝（新生儿）的安全，特告知如下：

1、您们的宝贝（新生儿）在住院期间需 24 小时留陪护人员，且每名婴儿至少需留一名陪护人员。

2、您们的宝贝（新生儿）在早上洗澡和/或游泳的时候，我们的工作人员需抱走您们的宝贝（新生 儿） ，期间必须由您们的一名陪护人员全程陪同宝贝（新生儿）进入婴儿洗澡间。

3、当您们的宝贝（新生儿）需要进行检查、治疗时，我们医务人员必须首先向您们证明医务人员身 份，并说明抱走宝贝（新生儿）原因后方可将婴儿抱走，请您们积极配合，并由一名您们的陪护人员全 程陪同。

4、为保障您们的宝贝（新生儿）的安全，除宝贝（新生儿）喂养时可与母亲同床外，其余时间应睡 在专用的婴儿床上，以免发生宝贝（新生儿）坠床、受压或窒息等意外。

5、为了避免交叉感染的发生，在母婴同室区拒绝亲属（特别是儿童）探视宝贝（新生儿） 。

6、冬天请不要使用热水袋或热水瓶给宝贝（新生儿）保暖，以免发生烫伤。

7、新生儿喂养后给予侧卧位，（面朝家长）防止吐奶、窒息。

医务人员签名_______________

_______年_______月_____日______时_____分

医务人员已详细向我（们）告知以上宝贝（新生儿）安全保障措施，我（们）已充分理解，并愿意 配合医务人员保障宝贝（新生儿）的安全。若因我们违反上述安全注意义务，导致宝贝（新生儿）人身 伤害或其它一切不良后果，由我（们）承担全部责任。

产妇或家属签名：_________________

______年_____月______日______时_______分

家长知情同意安全承诺书

尊敬的学校领导、老师：

我作为孩子的家长，深知孩子在学校的安全是我们共同关注的问题。为了确保孩子的身心健康和安全，我在此郑重承诺，我将积极配合学校的安全管理工作，切实履行家长的安全监护职责。

一、家长承诺

1. 我将认真履行家长的安全监护职责，关注孩子的身心健康和安全，确保孩子按时上学、放学，不让孩子在学校周边逗留或单独行动。

2. 我将教育孩子遵守学校的规章制度，听从老师的安全教育指导，培养孩子的安全意识，让孩子掌握基本的安全知识和自我保护技能。

3. 我将积极参加学校组织的安全教育活动，提高自身的安全意识和防范能力，与学校共同营造安全的学习环境。

4. 我将密切关注孩子的行踪，不让孩子参加非法聚集活动，不让孩子接触不良信息和人员，确保孩子的思想道德建设。

5. 我将积极配合学校的管理工作，如实提供孩子的健康状况、家庭情况等信息，及时与学校沟通孩子的表现和问题。

6. 我将遵守学校的放学安排，按时接送孩子，不让孩子在校门口拥挤或单独离开学校。

二、家长知情同意

1. 我已阅读并了解学校的各项安全管理规定和措施，同意学校对孩子在校园内外的安全教育和管理。

2. 我已阅读并了解学校的应急预案，同意学校在紧急情况下采取必要的保护措施，确保孩子的安全。

3. 我已阅读并了解学校的交通安全管理措施，同意学校对学生乘坐校车的安全管理，确保孩子的乘车安全。

4. 我已阅读并了解学校的网络安全管理措施，同意学校对学生在网络环境中的行为规范管理，确保孩子的网络安全。 三、家长签名

我承诺以上内容，并将积极配合学校的安全管理工作，为孩子的健康成长和安全贡献自己的力量。

家长签名：________________

日期：________________

家长同意走读安全承诺书

尊敬的学校领导、老师们：

我作为学生的家长，深知走读安全的重要性。为了确保孩子的安全，我郑重地承诺如下：

一、我将会严格遵守学校的走读规定，按时接送孩子上下学，确保孩子在校园内外的人身安全。

二、我将会教育孩子遵守交通规则，上学、放学途中不得追逐打闹，不得随意横穿马路，确保交通的安全。

三、我将会教育孩子注意个人安全，上学、放学途中不得接触陌生人，不得随意吃陌生人给的食物，确保个人安全。

四、我将会密切关注孩子的行踪，确保孩子不在上学、放学途中进入网吧、游戏厅等不适宜未成年人活动的场所。

五、我将会与学校保持密切沟通，及时了解学校的安全教育内容，配合学校进行安全教育，确保孩子具备必要的安全意识和自我保护能力。

六、我承诺自己或家人不会在学校周边发生任何影响学校正常教育教学秩序和师生安全的行为。

七、我承诺如果发现孩子在学校周边有危险行为，会立即制止并告知学校，确保孩子的安全。

八、我承诺如果孩子发生意外伤害或其他安全问题，将积极配合学校进行处理，并承担相应的责任。

九、我承诺如果发现学校在安全管理方面存在问题，会及时向学校提出意见和建议，共同维护学校的安全。

十、我承诺会定期与孩子进行安全交流，教育孩子在面对突发事件时能够保持冷静，正确处理，确保孩子的安全。

我深知走读安全是一项重要的责任，我将尽最大的努力确保孩子的安全。同时，我也希望学校能够加强安全管理，为孩子们提供一个安全、舒适的学习环境。

家长签名：_____________ 日期：_____________