1 医疗卫生法律法规相关知识讲座
第十八讲 病历书写基本规范
一、教学目的和教学要求
通过本章学习，重点掌握病历书写内容及要求，熟悉病历的基本要求，了解打印病历内容及要求。
二、教学内容和重点知识解析
【主要讲授】
（一）基本要求
1.病历及病历书写定义
（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
2.病历书写要求
（二）门（急）诊病历书写内容及要求
1.门（急）诊病历内容 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2.门（急）诊病历要求
（1）门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册
2 封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
（2）门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
（3）门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
（4）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
（三）住院病历书写内容及要求
1.住院病历书写内容
医疗法律法规培训
一、中华人民共和国执业医师法
（一）适用主体
执业医师和执业助理医师：依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。
（二）授权性规定
1、在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病 调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；
2、按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；
3、从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；
4、参加专业培训，接受继续医学教育；
5、在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；
6、获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；
7、对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生 行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。
（三）义务性规定
1、医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。 未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。
2、医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书
3、医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不
利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。（医师的告知义务，患者的知情同意权）
4、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。
5、宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育
6、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。
7、医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。
（四）禁止性规定
以下是医疗法律法规知识培训考核单选题100题（附参考答案）：
1. 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》自（ ）起施行。
A. 2019 年 12 月 28 日
B. 2020 年 1 月 1 日
C. 2020 年 6 月 1 日
D. 2020 年 10 月 1 日
参考答案：C。该法自 2020 年 6 月 1 日起施行，对我国医疗卫生领域起到了全面规范和促进的作用。
2. 医疗机构执业，必须进行（ ）。
A. 登记
B. 备案
C. 许可
D. 以上都是
参考答案：A。医疗机构执业需进行登记，取得《医疗机构执业许可证》才能合法开展诊疗活动。
3. 医疗事故分为（ ）级。
A. 三
B. 四
C. 五
D. 六
参考答案：B。医疗事故分为四级，从一级甲等到四级，根据对患者人身造成的损害程度来划分。
4. 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料，自患者（ ）起算。
A. 出院之日
B. 死亡之日
C. 收到病历资料之日
D. 要求查阅复制之日
参考答案：C。患者自收到病历资料之日起有权查阅、复制相关病历资料，保障了患者的知情权。
5. 医师在执业活动中应履行的义务不包括（ ）。
A. 遵守法律、法规，遵守技术操作规范
B. 从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体
C. 关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私
D. 宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育
参考答案：B。从事医学研究等属于医师的权利而非义务。
6. 护士执业注册有效期为（ ）。
A. 3 年
B. 5 年
C. 8 年
D. 10 年
参考答案：B。护士执业注册有效期为 5 年，期满需延续注册。
7. 医疗废物暂时贮存的时间不得超过（ ）天。
A. 1 B. 2
C. 3
D. 5
参考答案：B。医疗废物暂时贮存时间不超过 2 天，以防止其对环境和人员健康造成危害。
8. 未经医师（士）亲自诊查病人或亲自接产，医疗机构不得出具（ ）。
医疗法律法规知识培训
目录
一、基本概念与重要性........................................2
1.1 医疗法律法规的定义...................................3
1.2 医疗法律法规的重要性.................................4
二、医疗法律法规体系........................................5
2.1 国家层面医疗法律法规.................................6
2.2 地方医疗法律法规.....................................7
2.3 国际医疗法律法规.....................................9
三、医疗法律法规的主要内容.................................10
3.1 医疗机构管理........................................11
3.2 医务人员职责与行为规范..............................12
3.3 患者权益保护........................................14
3.4 医疗纠纷处理与法律责任..............................15
3.5 药物安全管理........................................16 四、医疗法律法规的实践应用.................................18
4.1 医疗机构依法执业....................................19
4.2 医务人员依法行医....................................20
