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食管、贲门癌术后膈疝的诊治和护理
周爱荣;吴静;张庆河
【期刊名称】《齐鲁护理杂志》
【年(卷),期】2001(007)005
【摘要】@@ 食管、贲门癌切除术后并发膈疝是一少见的并发症,但后果严重,可发生于术后早期,也可发生于术后1年或更长时间,若不早期诊断治疗,疝入胸腔的肠管因血供障碍而坏死穿孔,如大量腹内器官疝入胸腔可压迫肺组织,使纵隔移位导致呼吸循环衰竭,预后险恶.因此,一经确诊,应及早手术修补.1980年至1998年,我们治疗食管、贲门癌切除术后并发膈疝11例,1例因先后2次拒绝手术死亡.10例行2次手术修补痊愈,现报告如下.
【总页数】2页(P340-341)
【作者】周爱荣;吴静;张庆河
【作者单位】济宁市第一人民医院,山东,济宁,272111;济宁市第一人民医院,山东,济宁,272111;济宁市第一人民医院,山东,济宁,272111
【正文语种】中文
【中图分类】R735.1
【相关文献】
1.食管癌贲门癌术后膈疝的诊治体会 [J], 刘士平;侯鹏;刘雅彬
2.食管癌贲门癌术后膈疝诊治(附37例报告) [J], 郑一鸣
3.食管贲门癌术后膈疝的诊治体会 [J], 刘士平;侯鹏;刘雅彬
4.食管贲门癌术后膈疝11例诊治体会 [J], 赵长明;孙小康;辛艳芬;洪澜;薛杨;郭向东
5.食管癌、贲门癌术后膈疝11例的诊治和护理 [J], 马青;董征;王晓娟
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食管癌、贲门癌术后膈疝的护理目的探讨食管癌、贲门癌术后膈疝的护理。
方法2000年1月～2011年7月笔者所在科发生食管癌、贲门癌术后膈疝3例，其中食管中段癌2例，贲门癌1例。
膈疝最早出现在术后14 d，最晚术后1年。
结果有3例经胸片和CT明确诊断膈疝，行膈疝修补术，术后恢复顺利，均痊愈出院。
结论食管癌、贲门癌术后膈疝是一种少见的并发症，手术前后呼吸道及消化道的管理、加强营养支持、有效地心理护理有利于预防术后膈疝的发生，细致的临床观察有助于术后膈疝的发现和及时治疗。
标签：食管癌；贲门癌；手术治疗；膈疝；护理食管癌是常见消化道肿瘤之一，严重危害人类健康［1,2]。
手术治疗适用于全身情况和心肺功能良好、无明显远处转移征象的患者。
食管癌手术较为复杂，对患者伤害较大，易发生并发症，吻合口瘘、乳糜胸等为其常见的严重并发症，一般膈疝并不多见。
一旦出现并发症，将对患者康复造成严重影响，甚至会危及患者性命，所以在食管癌、贲门癌患者手术治疗后，应密切观察其并发症并予以护理，这对提高手术的成功率、确保疾病康复和患者生命安全极为重要。
自2000年1月~2011年7月笔者所在科发生3例术后膈疝，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择2000年1月～2011年7月笔者所在科因食管癌、贲门癌术后发生膈疝的患者3例，年龄54～70岁，平均63岁，均为男性。
2例食管中段癌患者经左胸后外侧切口行食管大部切除、食管胃弓上吻合术，1例贲门癌患者行贲门癌切除、食管胃弓下吻合术。
3例患者膈疝都经胸片及CT确诊，最早出现在术后14 d，最晚在术后1年。
1.2临床表现和诊治方法所有患者临床均表现为发作性腹痛、惡心呕吐、排气及排便停止等明显腹部症状，均由原胸部切口入胸。
2例患者疝内容物为小肠，1例为结肠和大网膜。
其中1例在术后1年突然出现剧烈咳嗽和腹痛，经确诊为膈疝，立即采取左胸后外侧切口。
术中将内容物还纳腹腔后行膈疝修补术。
术后患者均恢复良好。
手术后膈疝的治疗方法有哪些？
(一)治疗
术后膈疝一旦明确诊断，只要病人全身情况允许，无手术禁忌证，应尽早手术处理。
手术原则是将疝入脏器复位至腹腔并修复疝环(膈
肌裂口)。
对于无症状的术后膈疝，原则上应择期手术治疗，否则有
可能随时发生严重的肠管嵌顿梗阻，甚至绞窄、坏死危及病人生命。
对于术后1周之内并发膈疝者，由于疝入胸腔内的肠管尚无与胸腔内器官发生粘连，可以经原胸部切口入路实施手术，亦可考虑经腹手术治疗。
对于术后晚期发生膈疝或确诊较晚，或估计疝入胸腔内的脏器已与胸内器官发生粘连的病人，应采取经胸进路手术治疗。
因为此种情况，只有在胸内手术才能比较容易分离粘连，且经胸部修复疝环(膈肌裂孔)也较经腹方便。
如果疝入的脏器没有发生绞窄、坏死，或虽疑有血供障碍但经处理迅速恢复，可将疝入肠襻回纳腹腔并修补疝环，一般能获得良好效果。
如疝入胸腔的脏器已发生绞窄、坏死，或有血供障碍但经处理其血运不能恢复，应行肠管切除和一期吻合术。
对疝入胸腔内的肠管已发生坏死、穿孔和急性胸腔感染，而且一般情况差的病例，须先行胸腔引流、肠减压手术，术后予以抗感染、抗休克、输血、补液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱以及营养支持等治疗，待病人情况稳定、一般状况好转后再行肠切除吻合术，但此类病人预后多不佳。
(二)预后
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食管（贲门）癌根治术护理【观察要点】1、术前观察全身情况心理状况、营养状况、口腔卫生、呼吸功能储备等。
2、术后潜在并发症的观察急性胃扩张、吻合口狭窄、乳糜胸，出现胸痛、高热、呼吸困难、胸腔积液往往提示吻合口瘘等。
【护理措施】术前护理1、按胸外科一般术前护理常规。
2、营养补充，改善全身状况。
根据患者的吞咽程度给予饮食，有贫血、脱水、营养不良者酌情给与输血、补液、静脉高营养等。
3、加强口腔护理，减少术后并发症对于有明显食管狭窄和炎症的患者，术前常规口服抗生素，减轻炎症和水肿。
4、术前，晚8时后禁食，并用肥皂水灌肠，结肠代食管手术病人术前3天口服抗生素，如：甲硝唑、庆大霉素等，术前2天进食流质，术前晚行清洁灌肠后禁食、禁饮。
5、手术晨置消毒胃管1根。
术后护理1、按胸外科术后护理常规及麻醉后护理常规。
2、术后应重点加强呼吸道护理，必要时吸痰，清除呼吸道分泌物，促进肺扩张。
3、禁食期间加强口腔护理，保持口腔清洁。
4、胃肠减压护理（1）妥善固定胃管，防止脱出；（2）严密观察引流量、性状、气味并准确记录。
（3）经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。
（4）胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再插入。
5、胸腔引流的护理除按一般胸腔闭式引流护理外，应特别注意引流液的性状和量。
警惕吻合口瘘及乳糜胸等并发症的发生。
6、严密观察切口渗出情况，保持局部清洁，密切注意有无切口感染、裂开。
7、饮食护理（1）禁食期间给与静脉营养支持。
（2）食管及贲门术后5～7天，根据胃肠功能的恢复及术中吻合口张力、血供情况而决定禁食时间。
自少量饮水起，流质、半流质饮食，少量多餐。
结肠代食管术后禁食时间宜适当延迟。
（3）胃代食管术后，加强饮食宣教少量多餐，避免睡前、躺着禁食，进食后端坐半小时，防止返流，裤带不宜系的太紧，进食后避免有低头弯腰的动作。
（4）给予高蛋白、高维生素、低脂、少渣饮食，并观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况。
若发现症状应暂停饮食。
食道、贲门癌根治术后并发膈疝的救治与护理标签：食道癌；贲门癌，膈疝；护理
食道、贲门癌根治术后并发膈疝是少见的并发症，来势险恶，后果严重，其发生原因较多，有术前、术后因素，也有与手术操作直接相关原因。
一旦发生膈疝，不可能自行回复，需立即手术治疗，否则将危及生命。
我院自1997～2005年共救治食道、贲门癌根治术后并发膈疝8例，均经二次手术治疗，全部治愈出院。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组8例中，男5例，女3例；年龄最大72岁，最小+5岁，其中食道癌5例，贲门癌3例，并发膈疝距术后时间3周以内3例，5周以上5例。
1.2临床表现
主要取决于膈裂孔的大小、疝入的内容及体积，以及疝入的速度，可表现为肠梗阻型和呼吸循环衰竭型，本组病例中以腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等肠梗阻症状为主者5例，以胸闷、心悸、脉搏细数、气促、呼吸困难等呼吸循环衰竭型为主要症状3例。
1.3 结果
本组病例均及时采取二次手术治疗，其中经原剖胸手术切口5例，经腹切口2例，经胸腹联合切口l例，术中发现横结肠、大网膜疝入胸腔6例，2例为小肠和大网膜，4例伴有胸腔积液。
本组8例患者均治愈出院。
2 护理措施
2.1 心理护理
患者经过食道、贲门癌根治术后出现突发性胸闷、心悸、气促、腹痛、恶心、呕吐等症状。
加重了患者恐惧、忧虑心里，对愈后绝望。
一些经济状况较差的患者及家属更担心住院及手术费用等，对必要的观察、检查会加重患者的不适或痛苦，使患者对各种治疗护理措施多虑，且抵制，不同意再做进一步治疗。
此时护士应对患者及家属耐心解释与安慰，用通俗易懂的语言向患者及家属解释本病病因及病理、治疗方法，介绍成功例子，说明及时手术治疗能防止病情恶化，提高生存质量，延长寿命。
使患者消除恐惧、忧虑心理，协助完成必要的各项检查，接受二次手术治疗。
2.2 严密观察病情发展
密切观察生命体征，重视患者主述，了解病史，掌握病情变化。
如出现上述症状及时报告医生，尽快协助患者行辅助检查。
有时因疝环较大，疝入组织无坏死，若食道、贲门癌根治术后长时间出现胸腹部症状，经抗感染对症治疗效果差，也应想到膈疝的可能。
因胸腔负压的作用，一旦出现膈疝不可能自动复位，疝的时间过长可因肠腔内压力增大导致肠管穿孔，大量气体、液体渗入胸腔，造成胸腔内感染使病情恶化，给治疗带来困难，因此食道、贲门癌根治术后并发膈疝二次手术是唯一的治疗方法，手术时机越早越好。
2.3 禁食并留置胃管行胃肠减压
通过有效胃肠减压，降低疝入胸腔内胃肠压力，减轻对心肺受压引起的通气功能障碍，改善呼吸，持续胃肠减压也是术前准备的重要措施之一，有利于手术后胃肠功能恢复。
2.4 术后护理
2.4.1 持续心电监护，监测血氧饱和度患者经二次手术后机体和精神创伤都重，不同程度影响呼吸、循环功能，术后稍有疏忽即可发生严重并发症，甚至危及生命。
必须严密监测生命体征，注意体温变化，对胸闷、胸腹痛、烦躁不安、呼吸急促、脉搏快、心律不齐、体温突然升高者，应立即报告医生查明原因，及时采取措施。
2.4.2 加强呼吸道护理保持呼吸道通畅，给予供氧，供氧时的鼻导管改用头皮针去除针头的导管，插入深度以患者舒适为准约3cm，禁止用一次性带鼻塞的输氧管，因另一侧鼻孔置有胃管，双侧鼻孔都被管道半堵塞，影响患者呼吸及不适。
根据血氧饱和度调节氧流量，血氧饱和度在95％以上可用鼻导管低流量供氧2～3L／min，血氧饱和度在95％以下不低于903<稍加大氧流量供氧4L／min。
及时吸痰，处理后症状不改善，血氧饱和度低于90％以下，调节氧流量5～6L／min，将供氧鼻导管调整插深至7～8cm，确保有效供氧，必要时改用面罩供氧，但禁止面罩加压供氧。
血氧饱和度低说明组织缺氧，应及时查找原因，积极处理，纠正缺氧状态，提高血氧饱和度，患者术后全麻清醒，生命体征平稳给予半坐卧位，若有呼吸、循环衰竭型取左侧半坐卧位，因膈疝多发生在左侧，取左侧半坐卧位，借助重力作用减轻疝入肠管压力，缓解疼痛，也有利于维持健侧肺功能。
指导和鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，若因疼痛导致患者不愿咳痰时，嘱患者咳时轻压伤口，减轻用力咳痰时伤口张力增加疼痛，并将引流管轻提减轻胸腔引流管拉力引起疼痛。
对痰液粘稠患者用生理盐水40ml＋庆大霉素8万U ＋a糜蛋白酶4000U，氧气雾化吸入20min／次，2次／d，以稀释痰液，便于咳出。
2.4.3 保持胸腔引流管通畅注重妥善固定引流管，防止扭曲及脱落，定时挤压胸腔引流管，充分引流胸腔积液，观察水封瓶水柱波动情况及引流液的质和量。
减轻心肺受压，恢复和维持呼吸、循环功能的稳定。
2.4.4 促进胃肠功能恢复术后疝入胸腔的脏器还纳入腹腔，要积极采取多种措施减轻腹胀，如有效胃肠减压、肛门排气、开塞露灌肠、吴萸热敷腹部等极为重要，避免增加腹内压因素。
定时检查胃肠减压装置有无漏气，是否保持负压状态，对引流出胃液的量、性质要及时记录，定时清除，注意观察胸、腹部伤口情况及体征。
2.4.5 加强营养支持治疗，纠正电解质紊乱患者系二次手术，体质差，机体多少会有低钠、低钾、低蛋白等症发生，了解实验室检查结果，按医嘱给予静脉支持疗法，适当输入新鲜血、人体白蛋白、脂肪乳、复方氨基酸、维生素等。
积极抗感染治疗，加强基础护理，预防并发症发生，促进伤口愈合。
2.4.6 饮食护理膈疝术后还纳回腹腔的肠管血运差，易导致消化功能紊乱。
一般术后3d肛门排气后，可停胃肠减压。
本组病例术后胃肠减压最长7d，最短3d。
拔胃管前先夹胃管24h，注意观察患者肠蠕动情况、有无腹胀等。
拔除胃管后先给少量流质进食，观察无腹痛、腹胀、无呕吐后，逐渐过渡到半流质、软食，以少食多餐、易消化、营养丰富为原则，保持大便通畅，防止便秘。
减轻咳嗽，预防腹压增高，避免肠管再次疝入。
通过本组病例护理提示在食道、贲门癌根治术后，出现腹痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、气促、呼吸困难等症状。
应考虑有并发膈疝的可能，及时报告医生，及时处理。
做好患者心理疏导，以便积极配合治疗及护理。
其抢救成功关键在于并发膈疝早期能及时手术，使疝入胸腔脏器尽快复位，恢复有效功能。
术前、术后病情观察和良好的护理措施是抢救成功的重要环节。
(收稿日期：2007－04－06)。
