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CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌得MDT诊疗模式注释:A、结直肠癌得诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team,MDT)得作用,推荐有条件得单位将尽可能多得结直肠癌患者,尤其就是转移性结直肠癌患者得诊疗纳入MDT得管理。
B、MDT得实施过程中由多个学科得专家共同分析患者得临床表现、影像、病理与分子生物学资料,对患者得一般状况、疾病得诊断、分期／侵犯范围、发展趋向与预后作出全面得评估,并根据当前得国内外治疗规范／指南或循证医学依据,结合现有得治疗手段,为患者制定最适合得整体治疗策略。
C、MDT 原则应该贯穿每一位患者得治疗全程。
D、MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况得变化、肿瘤得反应而适时调整治疗方案,以期最大幅度地延长患者得生存期、提高治愈率与改善生活质量。
2、结直肠得诊断原则2、1无症状健康人群得结直肠癌筛查2、2、1结肠癌得诊断注释:影像学诊断得更多具体内容详见“影像学检查附录”A、患者存在临床显性肠梗阻,鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔,原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B、患者不具备条件,或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠,建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C、鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要,推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断与鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D、患者存在静脉造影得禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E、CT不能确诊肝转移瘤时,或肝转移瘤存在手术切除机会时,建议行腹部MRI,且包含T2 加权,DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列,用于确定肝转移瘤数目、大小及分布;有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F、有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影,进一步明确诊断肝脏转移瘤。
CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌的MDT诊疗模式注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
2、结直肠的诊断原则无症状健康人群的结直肠癌筛查结肠癌的诊断注释：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。
中国结直肠癌诊疗规范（2017版）文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1)结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。
2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。
《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。
近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。
内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。
2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。
本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。
一、影像学检查《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。
同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。
具体更新内容：（1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法；（2）直肠癌：补充了影像学检查方法的扫描细节，以便获取清晰的影像学资料，利于影像医生及临床医生综合评价；（3）结肠癌和直肠癌评价问题：分别补充了影像学方面需要评价的关键信息，这些信息是与结肠癌或直肠癌患者治疗及预后（局部复发、远处转移）密切相关的影响因素，需要影像医生据此给出明确的评价，如结直肠癌的TNM分期、直肠癌的直肠系膜筋膜状态以及壁外脉管癌栓等。
结直肠癌诊疗指南1000字结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，常常以肠道不适、腹痛、便秘或腹泻等非特异性症状为表现。
结直肠癌早期诊断和治疗十分重要，因此国内外都相继发布了诊疗指南，以期提高结直肠癌的早期发现率和诊治水平。
以下是一份简要的结直肠癌诊疗指南概述。
一、结直肠癌的分类结直肠癌根据病理特征可分为腺瘤型、粘液型、浸润性型等。
其中最常见的为腺瘤型。
二、结直肠癌的诊断早期结直肠癌常常无自觉症状，应该在高危人群中进行常规筛查。
常用的筛查方法包括肠镜检查、粪便DNA检查等。
如发现可疑肿块，在结肠镜下进行活检可进行病理学检查以明确诊断。
影像学检查也是常规的辅助诊断手段，包括CT、MRI等。
三、结直肠癌的分期结直肠癌的分期可通过鉴别病人的TNM分级进行。
其中T表示原发肿瘤，N表示淋巴结转移，M表示远处转移。
分期基于肿瘤的大小、深度侵犯、淋巴结受累情况等。
四、手术治疗手术治疗仍被认为是治疗结直肠癌的主要方法。
根据病情的不同，包括病变部位和T、N、M分期情况等，手术形式应视情况选择，包括直肠癌前列腺囊手术、结肠癌手术、肝转移等。
五、辅助放化疗手术后或手术前辅助放化疗被认为可以在一定程度上提高治疗效果。
包括5-氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康、白蛋白结合替莫唑胺等药物。
六、随访随访是非常重要的。
患者在手术后、放化疗后应在规定的时间进行复查，目的是观察是否肿瘤复发或转移，及时进行干预治疗。
七、个案分析最后，不同患者，即使病情相同也存在不同的治疗策略。
因此，除了参阅诊疗指南之外，建议根据医生的诊断、病史、病情和临床判断情况进行个体化治疗，才能获得最佳的治疗效果。
总之，结直肠癌的诊疗指南可以辅助医生根据病情进行治疗方案的制定，但此类指南并不是绝对的，建议医护人员根据患者的具体情况制定治疗方案。
结直肠规范化诊治指南目录第一章概述第二章诊断技术与应用第三章病理评估第四章外科治疗规范第五章内科治疗规范第六章直肠癌放射治疗规范第七章结直肠癌肝转移治疗规范第八章局部复发直肠癌的治疗规范第九章肠造口康复治疗第十章随访附录诊疗流程图第一章概述我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率仍然在上升，每年新发病例已超过17万，死亡近10万。
在临床上就诊的大多数属中晚期病例；目前在我国对结直肠癌的治疗除中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的行业规范以外，还有美国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）每年发布的结直肠癌临床实践指南等。
这些指南对结直肠癌的治疗有着一定的指导意义。
但是到目前为止，结直肠癌的诊断和治疗仍然存在许多问题，在实际应用中，我们也发现由于我国的国情、地域环境和经济状况以及医疗卫生事业发展水平的不平衡，无论是现行的行业规范还是NCCN的结直肠癌治疗指南，对指导我国各级医院的结直肠癌的治疗方面存在较大差距。
为此，卫生部医政司委托中华医学会外科学会、中国抗癌协会组织专家根据国际结直肠癌的治疗趋势和要求，结合我国目前临床肿瘤学的发展水平和当前卫生事业发展的现状，以专家共识为基础制订一套具有先进性、科学性、实用性和可操作性的结直肠癌诊治规范，由卫生部在全国范围内作为行业规范加以推广实施，促进我国CRC治疗走向规范化、科学化，本规范将作为卫生行政条例指导各级各类医院中结直肠癌的诊治，让结直肠癌病人从规范的治疗中获益，节省有限的医疗资源，是新时期全面落实科学发展观，实现“以人为本”的服务理念的一个重大举措。
1．1我国结直肠癌流行趋势1．随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率逐渐增高，已跃居第2～5位(上海自2004年起居第2位)，并仍呈逐步上升趋势，尤以结肠癌的发病率上升为著。
结直肠规范化诊治指南目录第一章概述第二章诊断技术与应用第三章病理评估第四章外科治疗规范第五章内科治疗规范第六章直肠癌放射治疗规范第七章结直肠癌肝转移治疗规范第八章局部复发直肠癌的治疗规范第九章肠造口康复治疗第十章随访附录诊疗流程图第一章概述我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率仍然在上升，每年新发病例已超过17万，死亡近10万。
在临床上就诊的大多数属中晚期病例；目前在我国对结直肠癌的治疗除中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的行业规范以外，还有美国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）每年发布的结直肠癌临床实践指南等。
这些指南对结直肠癌的治疗有着一定的指导意义。
但是到目前为止，结直肠癌的诊断和治疗仍然存在许多问题，在实际应用中，我们也发现由于我国的国情、地域环境和经济状况以及医疗卫生事业发展水平的不平衡，无论是现行的行业规范还是NCCN的结直肠癌治疗指南，对指导我国各级医院的结直肠癌的治疗方面存在较大差距。
为此，卫生部医政司委托中华医学会外科学会、中国抗癌协会组织专家根据国际结直肠癌的治疗趋势和要求，结合我国目前临床肿瘤学的发展水平和当前卫生事业发展的现状，以专家共识为基础制订一套具有先进性、科学性、实用性和可操作性的结直肠癌诊治规范，由卫生部在全国范围内作为行业规范加以推广实施，促进我国CRC治疗走向规范化、科学化，本规范将作为卫生行政条例指导各级各类医院中结直肠癌的诊治，让结直肠癌病人从规范的治疗中获益，节省有限的医疗资源，是新时期全面落实科学发展观，实现“以人为本”的服务理念的一个重大举措。
1．1我国结直肠癌流行趋势1．随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率逐渐增高，已跃居第2～5位(上海自2004年起居第2位)，并仍呈逐步上升趋势，尤以结肠癌的发病率上升为著。
2．男性比女性多，约1.3：1。
3．发病年龄明显提前，我国结直肠癌中位发病年龄为58岁，比欧美等国家提前12～18年；近年国内大城市统计中位发病年龄已超过60岁。
4．直肠癌比结肠癌多见，欧美国家则以结肠癌多见；近年国内部分大城市结肠癌发病率已超过直肠癌，例如上海市。
5．发病率与死亡率的地理分布特征为：沿海东部地区比内陆西北地区高发，其中最高的是长江中下游地区，也就是经济发达地区发病率高，城市较农村高，大城市又较小城市高。
1．2可能或可疑的致病因素1．饮食因素：一般认为高动物蛋白、高脂肪、高能量和低纤维饮食是结直肠癌高发的因素。
研究表明，胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E(βE，γE，δE)均能降低结直肠癌发病相对危险度，维生素D、钙、葱和蒜类食品则具有保护作用。
油煎炸食品烤(炸)焦的部分(尤其是肉类食品)和腌制食品中可能含有能作用于结肠的致癌剂。
一些微量元素缺乏亦与结直肠癌发生有关。
2．遗传因素：据统计20％～30％的结直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用。
结直肠癌患者的家族成员发生结直肠癌的危险性也较大。
3．疾病因素：如慢性溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等。
1．3预防1．人群筛查及早发现、早诊断在人群中进行筛查，对结直肠癌癌前病变、大肠腺瘤的检出和癌的早期诊断，对预防肠癌发生和防止发展到晚期以及降低结直肠癌死亡率都有重要作用。
在人群筛查可用序贯筛查方案*，以问卷和粪便隐血试验法筛查出高危人群，也有先用化学法发现阳性病人，再用免疫法剔除假阳性者，对高危人群进行结肠镜检查确诊。
2．均衡饮食，多吃新鲜蔬菜水果。
3．积极处理癌前病变(腺瘤、息肉病、溃疡性结肠炎等)。
4．养成良好卫生习惯，戒烟限酒，适当从事体力活动，保持身心健康。
5．控制能量摄入，保持正常体重，防止肥胖。
6．优化环境，避免接触致癌物质。
1．4治疗近年来，直肠癌的治疗逐渐规范，术前的新辅助治疗以及术后的辅助放化疗均体现了临床多学科的交叉。
现代肿瘤的治疗已经从单一学科的治疗发展成为多学科的综合治疗。
随着医学专业的划分，越来越多的学科依照疾病本身的规律划分得更加细致。
在结直肠癌的治疗中一科医生独挡天下的时代已经过去了，现代结直肠癌的治疗推荐包括肿瘤外科、肿瘤内科、放射治疗科、病理科、影像科、超声科、介入科造口师等多学科医生、造口师共同参与治疗决策的综合治疗模式。
由于现在结直肠癌的治疗还未能达到理想的目标，还需要不断的探索新的治疗方法和药物，所以推荐患者参加具备GCP资质的机构组织的临床研究。
*序贯筛查方案：问卷及大便免疫法隐血试验任一阳性者为高危人群。
问卷为：(1)一级亲属结直肠癌病史；(2)本人癌症或肠息肉史；(3)具有以下两项或两项以上者：①慢性腹泻，②慢性便秘，③黏液血便，④慢性阑尾炎，⑤精神刺激史，⑥慢性胆道疾病史。
此方案可发现早期不出血的结直肠癌及癌前期腺瘤。
第二章诊断技术与应用2．1临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：1．排便习惯改变2．血便3．腹痛或腹部不适4．腹部肿块5．肠梗阻6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。
2．2体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。
了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。
指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。
2．3实验室检查1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3．大便常规：检查应注意有无红细胞、脓细胞。
4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
2．4内窥镜检查直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。
所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受，2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻，3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎，4.妇女妊娠期和月经期。
内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。
内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。
2．5影像检查1．结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。
但建议疑有肠梗阻的患者应谨慎选择。
2．B型超声：超声检查可了解病人有无复发转移，具有方便快捷的优越性。
3．CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。
目前，结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方面：(1)提供结直肠恶性肿瘤的分期；(2)发现复发肿瘤；(3)评价肿瘤对各种治疗的反应；(4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；(5)对钡剂检查发现的腹内肿块做出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。
4．MRI检查：MRI检查的适应征同CT检查。
推荐以下情况首选MRI检查：1直肠癌的术前分期；2结直肠癌肝转移病灶的评价；3腹膜以及肝被膜下病灶。
5. 经直肠腔内超声：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。
6．PET-CT:不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。
7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。
2．6血清肿瘤标志物结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。
2．7病理组织学检查病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。
活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。
如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内肿瘤的病例，建议临床医生综合其它临床情况，确定治疗方案。
确定为复发或转移性结直肠癌时，检测肿瘤组织K-ras基因状态。
2．8剖腹探查如下情况建议行剖腹探查：1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。
2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。
3．可疑出现肠穿孔。
4．保守治疗无效的消化道大出血。
2．9结直肠癌的诊断步骤结直肠癌诊断步骤参见附图-1。
第三章病理评估3．1标本固定标准1．固定液：推荐使用10--13% 中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。
2．固定液量：必须≥所固定标本体积的10倍。
3．固定温度：正常室温。
4．固定时间：内镜下切除腺瘤或活检标本：≥6小时，≤48小时。
手术标本：≥12小时，≤48小时。
3．2取材规范1．活检标本核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。
每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。
将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。
2. 内镜下切除的腺瘤标本送检标本由手术医生展平固定，标记方位。
记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。
垂直于肠壁，每间隔0.3cm平行切开标本，分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全部取材。
记录组织块对应的方位。
3. 手术标本(1)肠壁及肿瘤①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材（常规4块），肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。
切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织（常规2块）。
②切取远侧、近侧手术切缘。
环周切缘按手术医生标记的部分切取。
③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。
④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应于回盲瓣、齿状线、肛缘取材（常规各1块）及阑尾（常规3块：环形2块+盲端1块）；如肿瘤累及上述部位，应切取充分显示病变程度的组织块。
⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，因此病理医生需要对手术标本进行系统检查，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。
(2)淋巴结建议外科医生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医生分组送检医嘱或标记的情况下，病理医生按以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴结。
接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）。
所有肉眼阴性的淋巴结应完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。
(3)推荐取材组织块体积：不大于2×1.5×0.3cm3．3取材后标本处理原则和保留时限1．剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。
