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!合理应用抗菌药物防治外科感染!应用抗菌药物防治外科感染的指导意见"草案#!!应用抗菌药物防治外科感染的指导意见"撰写协作组四肢及软组织感染一$概述感染是病原菌侵入机体并在宿主组织内生长繁殖的结果%在感染发展过程中由于组织坏死$脓肿形成或其他原因常需手术治疗的称外科感染&软组织感染指全身"主要是躯干及四肢#皮肤$皮下组织及肌肉筋膜的感染&感染的原因常是因机体自身防御屏障遭破坏%病原菌由破损的皮肤$黏膜侵入所致&少数无明显原因%如血行感染%则是由于患者有免疫功能障碍的缘故&病原菌在软组织内繁殖%由于小血管的扩张$多形核粒细胞浸润$组织水肿%出现’红$肿$热$痛(等’蜂窝织炎(改变%此时常能由适当的抗菌药物治疗而缓解&假如治疗不及时%或致病菌毒力过强%可发生组织坏死$液化而形成脓肿%常需手术切开或其他侵入性手段引流%此时抗菌药物的治疗仅是一种辅助手段&因此%必须及时发现脓肿及坏死失活组织而行手术治疗%才能阻止病情的恶化%避免发展成为危及生命的全身性感染即脓毒症&二$鉴别诊断和抗菌药物治疗一般软组织感染%如疖$痈$蜂窝织炎$丹毒等均有独特的临床表现%无庸赘述&少数表浅感染无须全身使用抗菌药物%如毛囊炎等&绝大多数软组织感染需同时进行外科治疗和抗菌药物治疗%且以外科治疗为主&在某些特殊感染%使用抗菌药物成为治疗成败的决定性因素%例如进展性细菌协同性坏疽和非结核分支杆菌感染%无论引流$清创"甚至截肢#如何频繁和彻底%病变仍会持续进展%使外科医生陷入困境&对某些少见的软组织混合感染%及时诊断极为重要&这类感染多见于有严重污染的创伤或手术后%易发生于有免疫功能障碍的病人中%好发于大腿$下腹$腰背及会阴等处&此类多种细菌"常有厌氧菌#的混合感染%有的发病急骤$迅速蔓延$全身症状重%如不及时治疗常能危及生命%如坏死性筋膜炎)有的表现为慢性迁延性感染%久治不愈并可能逐步进展%如进展性细菌协同性坏疽$非结核分支杆菌感染&感染组织内积气"’捻发音(#并非梭菌性肌肉坏死所独有%其他细菌在特定环境下也能产气%如坏死性筋膜炎%厌氧链球菌性肌肉坏死等&虽然最终诊断常有赖于细菌学检查%但遇可疑病例时不应等待细菌培养结果%即应在改善全身情况$应用抗菌药物的同时%行广泛的切开引流及坏死组织清除&三$抗菌药物经验治疗表!!软组织感染常见病原菌及经验用药方案感染种类!!常见病原菌!!!!!!首选抗菌药物!!!!!!备选抗菌药物!!!!!!毛囊炎金黄色葡萄球菌%念珠菌%蠕形螨属无须全身用药%加强卫生护理或局部治疗便可!!!!!*疖%痈%化脓性指头炎金黄色葡萄球菌苯唑西林%头孢!代红霉素类"红霉素%阿奇霉素%克拉霉素#%克林霉素%重症"伴脓毒症#可用万古霉素复发性疖病金黄色葡萄球菌苯唑西林%头孢!代鼻孔涂抹"#莫匹罗星软膏有助于清除定植细菌丹毒$族"化脓性#乙型"溶血性#链球菌青霉素%红霉素类%克林霉素%左氧氟沙星%加替沙星%莫西沙星头孢!代急性淋巴结炎$$%族链球菌"多#%金黄色葡萄球菌"少#青霉素%红霉素类怀疑金葡菌感染可用氯唑西林或头孢!代急性淋巴管炎$族链球菌青霉素!!!!!*化脓性汗腺炎金黄色葡萄球菌%肠道杆菌科细菌%假单胞菌%厌氧菌"类杆菌#病原菌复杂%宜作细菌涂片染色和培养%根据结果决定用药!!!!!*蜂窝织炎$族链球菌%金黄色葡萄球菌青霉素%苯唑西林&重症用氯唑西林%阿莫西林+克拉维酸或头孢!代对青霉素过敏者,轻症用红霉素类%重症用万古霉素新生儿皮下坏疽金黄色葡萄球菌苯唑西林%氯唑西林头孢!代坏死性筋膜炎常有多种细菌,$$&$’簇链球菌%肠道杆菌"大肠杆菌%肠杆菌属#%厌氧菌"梭菌芽胞杆菌%消化链球菌#青霉素)或广谱青霉素加氨基糖苷类"庆大霉素%阿米卡星#加甲硝唑"或克林霉素#重症可用碳青霉烯类"亚胺培南%美洛培南#加甲硝唑通信作者,谭毓铨%!())"!长春%白求恩医科大学附属第一医院表!续感染种类常见病原菌!!!!!!!首选抗菌药物!!!!!!!备选抗菌药物!!!!!!!咬伤!狗咬伤出血败血性巴斯德菌!金黄色葡萄球菌!类杆菌!梭杆菌口服阿莫西林"克拉维酸克林霉素>氟喹诺酮类#成人$%克林霉素加复方新诺明#小儿$!猫咬伤出血败血性巴斯德菌!金黄色葡萄球菌口服阿莫西林"克拉维酸头孢呋辛酯或多西环素!人咬伤草绿色链球菌!类杆菌!表皮葡萄球菌!棒状杆菌!金黄色葡萄球菌!消化链球菌!腐蚀埃肯菌预防&口服阿莫西林"克拉维酸%治疗&替卡西林"克拉维酸!或哌拉西林"他唑巴坦!或头孢西丁克林霉素加氟喹诺酮类#成人$%克林霉素加复方新诺明#小儿$气性坏疽产气荚膜梭状芽胞杆菌!其他梭状芽胞杆菌静脉滴注克林霉素加大剂量青霉素头孢曲松!红霉素类皮肤炭疽炭疽杆菌口服环丙沙星左氧氟沙星!加替沙星!莫西沙星糖尿病足初期&金黄色葡萄球菌!肠球菌%慢性迁延期&多种细菌&革兰阳性球菌!革兰阴性杆菌#大肠杆菌等$!厌氧菌#类杆菌等$轻症初起&口服头孢!代或克林霉素%慢性&氨苄西林"舒巴坦或替卡西林"克拉维酸或哌拉西林"他唑巴坦%重症#威胁肢体或生命$&碳青霉烯类#亚胺培南!美洛培南$加万古霉素轻症&莫西沙星"克拉维酸%重症&克林霉素加头孢(代#头孢曲松!头孢噻肟$!或用环丙沙星或左氧氟沙星进展性细菌协同性坏疽多种细菌&厌氧链球菌!其他厌氧菌!金黄色葡萄球菌!革兰阴性杆菌等广谱抗生素#反复作坏死组织细菌培养!指导针对性治疗$!!!!!’非结核分支杆菌感染龟分支杆菌!脓肿分支杆菌!偶然分支杆菌等克拉霉素!阿奇霉素!左氧氟沙星!司帕沙星!阿米卡星!妥布霉素!利福布汀#主张联合用药!疗程常需长达!""年$头孢西丁!头胞美唑!碳青霉烯类#亚胺培南!美洛培南$!!经验治疗方案是根据国内外对各类软组织感染的细菌学调查以及对大量病例的临床治疗效果提出的!见表!(在某些感染#如丹毒)急性淋巴管炎$!病原菌很单一!经验治疗效果确定%而许多感染是可以由不同种类细菌引起或联合引起!常需用广谱抗菌药物或联合用药(原则是能用窄谱药者尽量不用广谱药(在比较复杂)难治的软组织感染!常有厌氧菌参与#混合性感染$!应想到此种可能并适当使用抗厌氧菌药物如甲硝唑)克林霉素(在我国!不少医疗单位不具备进行厌氧菌分离鉴定的条件!抗厌氧菌治疗暂时只能停留在经验用药的水平上(用药途径宜根据病情和病程决定!能用口服药时尽量用口服药!感染严重尤其合并脓毒症状时则应静脉给药(久治不愈)反复发作的疖病与鼻腔定植金黄色葡萄球菌密切有关!用"#莫匹罗星软膏涂抹鼻孔#"次"?!!" "周$可以减少复发(四)抗菌药物目标治疗必须尽早)尽可能地收集临床标本#脓液)穿刺液)渗出液)水泡液)坏死组织$作涂片染色)细菌培养和抗菌药物敏感试验!以便进行目标性抗菌治疗(这对那些诊断不明确或病原菌谱复杂的混合感染尤其重要!因为对这些复杂感染几乎提不出行之有效的经验治疗方案(按不同细菌选择抗菌药物!可参考本指导意见#草案$#概述部分*!+(尚不具备厌氧菌培养条件的医疗单位!应利用邻近医院的相关资源开展工作!并积极创造条件建立自己的实验室!填补这一影响重大的空白(,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见-撰写协作组顾问&盛志勇!王爱霞!何三光!张延龄!黄莚庭!陈民均"协作组成员#按姓氏笔划排序$&方强!王春友!田伏洲!安友仲!刘大为!刘永锋!任建安!孙永华!汤耀卿!陈规划!何礼贤!李宁!杨广顺!张一楚!邹声泉!林洪远!郑树森!秦新裕!梁力建!董家鸿!葛绳德!窦科峰!管向东!谭毓铨!黎沾良#未完待续$#谭毓铨!黎沾良执笔$参考文献!,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见-撰写协作组<应用抗菌药物防治外科感染的指导意见#草案$#<中华外科杂志!"))(!+!&+@*A+B)<#收稿日期&"))(A!"A"@$#供稿编辑&王莉$。
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见Ⅴ——胃肠外科感染的治疗《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组胃肠外科感染包括最常见的急性阑尾炎以及相对少见的回肠或结肠憩室炎、新生儿坏死性小肠结肠炎、儿童或成人坏死性小肠炎、盲肠炎、肠系膜淋巴结炎等。
这些疾病大都需手术治疗，但也有一些并不需要手术( 如肠系膜淋巴结炎)或仅有部分病例需要手术。
无论是否需要手术，抗菌药物的合理应用仍在治疗中占有一定地位。
生理环境不同，菌群种类和数量也不尽相同。
1.食管：食管内细菌构成与口腔一致，主要是草绿色链球菌和其他链球菌，包括肠球菌;其次是各种厌氧菌如产黑素类杆菌、梭杆菌、梭菌、消化链球菌等。
革兰阴性肠道杆菌(大肠杆菌、克雷伯杆菌属)不是口腔或食管的常驻菌群。
2.胃、十二指肠和近段小肠：在正常情况下，由于胃酸的保护作用，胃内细菌含量非常少(0～103/ml)。
其中以链球菌(0～103/ml)、乳酸杆菌(0～103/ml)为主，也有葡萄球菌和真菌(均0～102/ml)。
但是在胃酸缺乏的患者中，胃液的含菌量可高达105～107/ml，多为伴唾液咽下的口腔菌群，如草绿色链球菌、乳酸杆菌、酵母菌、厌氧链球菌和梭状芽孢杆菌。
在小肠上段(十二指肠和空肠)细菌数量有所增加，可达103～105/ml，其种类与胃内细菌相似，但双歧杆菌已开始定植，并偶可发现肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌。
3.回肠：细菌数量进一步增多(103～107/ml)，革兰阴性杆菌超过革兰阳性球菌，如肠道杆菌可达到106/ml，类杆菌可达到107/ml。
在回肠末段，细菌构成已接近结肠。
4.结肠和直肠：不仅种类繁多，而且数量巨大，从盲肠、升结肠到直肠，细菌浓度越来越大(达1010～1012/ml或g粪便)其中90%以上为厌氧菌，以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌占绝大多数，但是很多并不致病，如双歧杆菌和乳酸杆菌。
大肠杆菌为主要的需氧菌。
阑尾在正常时期菌群分布与回肠相似，但是在急性炎症时期菌群分布则与结肠菌群相似。
!合理应用抗菌药物防治外科感染!通信作者"林洪远#!"""#$北京#解放军第三!四医院%&’应用抗菌药物防治外科感染的指导意见!草案"!!应用抗菌药物防治外科感染的指导意见"撰写协作组胆道系统感染的抗菌药物防治胆道系统外科感染主要是急性胆囊炎和胆管炎$无论是否需要手术#使用抗菌药物均是治疗的基本措施$一%胆道系统感染的细菌学正常胆汁是无菌的#但如果胆道系统存在阻塞或异物&如胆石症%胆管狭窄%胆管内支架’#或抗反流机制被削弱&如施行())*括约肌切开术或胆肠吻合术后’#胆汁便会带菌并容易引起感染$另外#胆道系统的有创性操作#如进行内镜逆行胰胆管造影#有时也会导致胆道感染$胆道感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌#也会有革兰阳性球菌和&或’厌氧菌$肠道杆菌科细菌&大肠杆菌%克雷伯肺炎杆菌%肠杆菌等’大约占+",!-",#然后依次是肠球菌&约占!.,’%厌氧类杆菌&!",’和梭状芽胞杆菌&$,’#近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中$厌氧菌阳性率的高低差异很大#从!/,到0",不等#主要与病情有关$厌氧菌并不单独引起胆道感染#而总是与需氧菌共同存在#引起混合感染#病情越复杂#混合感染的比例就越高#并以急性胆管炎多见$有厌氧菌参与的胆道感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者#厌氧菌中类杆菌占-",!0",#绝大部分是脆弱类杆菌&$",!-",’$在发病早期#一般无绿脓杆菌参与#但几天至十几天后#可能出现绿脓杆菌(有胆肠吻合或胆道支架者#绿脓杆菌出现的机会较多$重症胆管炎患者#.",!/",可发生菌血症$在胆源性菌血症中#大肠杆菌占一半以上#其次是肠杆菌和非发酵菌&绿脓杆菌%不动杆菌’等#类杆菌占1",左右#梭状芽胞杆菌占+,$肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多#但如临床上感染不易控制#且肠球菌反复在培养中出现时#应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性$二%胆道感染的抗菌药物治疗!2药物的选择"对抗菌药物的选择取决于胆道感染的类型%病程%严重程度%致病菌种%该细菌对抗生素的敏感性%抗菌药物在胆汁中的浓度等$如果患者合并肝肾功能损害#还应考虑到抗生素的排泄途径问题$抗生素的抗菌谱和当时当地的细菌耐药情况是选择抗生素最主要的依据$应选择对革兰阴性肠道杆菌有较强活性%细菌耐药性较少的广谱抗生素$对重度感染和复杂病例#还应考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌#这时往往需要联合用药$在此基础上#首选能在肝%胆组织和胆汁中形成较高浓度的抗菌药物$绝大部分抗菌药物主要经肾脏排泄#它们在胆汁中形成的浓度一般低于或相当于血清浓度#因此当患者合并有肾功能不全时#必须减少用药剂量$经肝脏和肾脏双器官排泄的抗菌药物#如哌拉西林%头孢哌酮%头孢曲松%氨苄西林等#则往往能在胆汁中形成较高的药物浓度&前#种可达到血清浓度!"倍以上’#并且在肾脏功能发生损害时#可转由肝脏进行排泄$因此#这类抗生素具有治疗胆道感染&尤其在合并有肾功能不全时’的最佳条件$大多数头孢二代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于其血清浓度#不是治疗胆道感染的理想抗生素$12急性胆道感染的经验治疗"临床上最常选用第三代头孢菌素或广谱青霉素$在此基础上添加"内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素#可以在一定程度上扩大抗菌谱&例如覆盖绿脓杆菌和厌氧菌’#加大抗菌力度$对中%重度胆道感染#可以选用下列经验治疗方案&均经静脉给药’"方案!&广谱青霉素’"哌拉西林&1!.3#!)-4’加甲硝唑&!3#!)!14’(或哌拉西林)他唑巴坦&.2/3#!)+4’(或替卡西林)克拉维酸Õ#!)+4’(或氨苄西林)舒巴坦#!)+4’(或氨苄西林&13#!)+4’加阿米卡星&"5+!"2-3#!)1.4’加甲硝唑&!3#!)!14’$方案1&第三代头孢菌素’"头孢曲松&!!13#!)!1!1.4’加甲硝唑&!3#!)!14’(或头孢哌酮&13#!)-4’加甲硝唑&!3#!)!14’(或头孢哌酮)舒巴坦&13#!)-4’加甲硝唑&!3#!)!14’$方案#"氨曲南&13#!)-4’加克林霉素&"2.!"2+3#!)-4’$此方案尤其适用于对青霉素过敏者$#2方案的调整"在经验治疗的同时#应及时收集标本&胆汁%鼻胆管引流液’进行细菌培养和药敏试验$得到化验结果后#即根据药敏报告和临床对经验治疗的反应重新评估用药方案#并应以临床评估为主$评估应在用药$14后进行#不宜过早或频繁换药$临床疗效不好的原因和对策有"&!’药物未能有效覆盖病原菌&如绿脓杆菌%厌氧菌’#应适当扩大抗菌谱(&1’抗菌力度不够#应加大剂量%增加用药次数或联合用药&与氨基糖苷类或喹诺酮类联用’(&#’药物在胆汁中浓度过低#应调整品种(&.’病原菌特别耐药&如细菌产超广谱酶%产678&酶’#也应调整品种(&/’存在必须手术的情况#应及时进行外科干预&胆道引流’$三%胆道手术部位感染的抗生素预防抗生素对于预防胆道手术部位感染的作用是确定的$胆道手术预防性使用抗生素的适应证有"&!’急性胆道感染(&1’病情较复杂#预计胆汁有菌(&#’胆总管或肝内胆管结石(万方数据!."合并胆管狭窄#!/"高龄!#+/!$"岁"#!+"有伴发病如糖尿病$免疫低下$肥胖症等%择期性腹腔镜胆囊切除术是否需用抗生素预防尚存在争议&国外多数学者主张不用&理由是感染率很低&仅"2/,&而国内则大多使用抗生素%合理的选择看来应当是’预计能顺利完成的单纯胆囊切除!如胆囊隆起性病变"&不必预防用药#估计腹腔镜胆囊切除操作困难$有可能中转手术者&或有感染高危因素者&则应该使用抗生素预防%预防用药一般选择第二$三代头孢菌素&如头孢呋辛$头孢曲松$头孢噻肟等&也可用广谱青霉素如哌拉西林$氨苄西林%抗生素应在手术开始前#"8*9开始静脉滴入&保证在整个手术过程中体内有足够的抗生素浓度!#最小抑菌浓度0""%绝大部分"内酰胺类抗生素的血清半衰期不超过!2/ !14&因此如果手术时间超过#!.4&应追加!个剂量%若使用头孢曲松则无须追加剂量%择期性胆道手术后一般无须再继续给药%若手术中发现已有感染&或污染严重!如分破感染的胆囊"&术后可以继续用药1.!.-4%预防用药最易犯的错误是时机不当!术前$术中不用&手术结束后再用"和疗程过长!#!/)甚至直到拆线"&应当避免%!林洪远邹声泉董家鸿田伏州黎沾良执笔"!应用抗菌药物防治外科感染的指导意见"撰写协作组顾问#盛志勇"王爱霞"何三光"张延龄"黄莚庭"陈民均#协作组成员$按姓氏笔画排序%#方强"王春友"田伏洲"安友仲"刘大为"刘永锋"任建安"孙永华"汤耀卿"陈规划"何礼贤"李宁"杨广顺"张一楚"邹声泉"林洪远"郑树森"秦新裕"梁力建"董家鸿"葛绳德"窦科峰"管向东"谭毓铨"黎沾良!未完待续"!收稿日期’1""#D!1D"#"!本文编辑’王莉$(消息(第一届食管癌微创手术治疗高级研讨会暨国家级第十一期胸外科微创手术学习班通知""食管癌是我国恶性肿瘤发病率较高的疾病之一&对这种疾病的研究一直是广大医务工作者主要研究课题%经过近一个世纪的研究和实践&对食管癌发病原因$诊断方法和治疗手段都有了一个大的进展%目前&对食管癌还是采取以手术为主的综合防治方法%我国是食管癌高发区&对该病的防治取得了一定的经验&特别是近."年来&手术方法和手术技巧的改进&使患者的/年生存率有了不同程度上的提高%然而&手术同时需要的大开胸给患者造成的伤害也是巨大的%微创手术创伤小$手术后恢复快&应用于食管癌手术近十年&突显其在解决此问题上的优越性#但对应用这项技术的适应证$是否达到根治目的&还有不同观点%广州医学院第一附属医院至今为止完成胸外科微创手术."""多例&并主持卫生部国家级胸外科微创手术继续教育课程&河南省安阳市肿瘤医院每年完成食管癌微创手术!"""多例%针对上述情况&中华外科杂志编辑部$广州医学院第一附属医院与河南省安阳市肿瘤医院联合于1"".年.月0日!!+日在食管癌高发区河南省安阳市举办第一届食管癌微创手术治疗高级研讨会暨国家级第十一期胸外科微创手术学习班&会上将聘请国内$香港和台湾地区的有关专家学者讲课和演示手术&手术现场转播1"台%对有兴趣参加学习班者&将安排一定的动物实验%会议内容’!!"胸腔镜下超声刀胸上段$中段$下段食管癌切除术#!1"胸腔镜加小切口下超声刀食管癌切除术#!#"经纵隔小切口食管癌切除术#!."食管内E超检查的食管癌分期#!/"正电子发射体层显像食管癌分期#!+"&F检查对胸段食管癌的分期#!$"镜下食管癌分期#!-"食管癌病因分子生物学研究进展#!0"安阳地区早期食管癌普查筛选$光动力学治疗#!!""食管癌手术围手术期的处理%本次学习班为国家级微创胸外科继续教育项目!1""1G ".G"1G"1#"第!!期&将授予参加学习班的学员国家#级#类继续教育学分!1#分"%学习班报名截止时间’1"".年#月1"日&地址’广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所胸心外科!邮政编码’/!"!1""&联系人’何建行$葛林虎&电话’"1"G-###$$/"转$".1&H D8>*B’4I J*>9K*93$ ?>4A A2L A8或?*L4<9=I9J*>$4A M8>*B2L A8%欢迎各位同行及专家参与%万方数据。
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案近年来，外科手术感染逐渐成为严重的公共卫生问题，严重影响了手术患者的生命安全和健康。
为了控制外科手术感染，抗菌药物的应用成为了必要的手段。
针对抗菌药物的应用，相关专家制定了一份应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案。
第一部分：抗菌药物的分类抗菌药物可以分为不同的类型和种类。
常用的抗菌药物可以分类为β-内酰胺酶抑制剂、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类、四环素、氟喹诺酮等。
第二部分：抗菌药物的选择原则1. 注意抗生素阴性反应，尽量避免使用易产生抵抗性的药物。
2. 选择具有广谱抗菌作用的抗菌药物，以应对不同细菌引起的感染。
3. 药物的剂量应根据病情和患者体重等情况合理分配。
第三部分：抗菌药物剂量的调整和停用1. 当患者体征好转，感染治愈且无发热症状时，可以停用抗菌药物。
2. 如有再次出现发热或菌血症症状，应重新进行抗菌药物治疗。
3. 如果抗菌药物治疗5~7天后感染仍未得到有效控制，应重新评估治疗方案，更换或调整抗菌药物。
第四部分：抗菌药物治疗的时机1. 在全身清洁消毒后，手术开始前30分钟内给予预防性抗生素，以预防部分手术手段所致感染。
2. 术后初期（12小时以内）考虑配合两种抗菌药物治疗感染。
3. 病人发生真菌感染需要另外治疗，不建议在常规抗菌药物中加入抗真菌药物。
第五部分：抗菌药物的副作用与管理1.抗菌药物的应用会造成一定的不适，如胃肠道不适、神经系统和皮肤过敏等。
在应用抗菌药物时，应注意对副作用的监测和对策。
2.严防过敏反应，对症治疗有效。
3.避免过度使用抗生素，以减少药物的不良反应和抗药性的出现。
总之，应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案的制定，不仅有助于规范抗菌药物的应用，同时也推动了相关学科的有效发展，促进了医疗水平的提高。
对于严重危害人类健康的外科手术感染，抗菌药物的合理使用无疑是外科感染防治的重要举措。
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见引言随着外科手术技术的日臻完善，外科手术已经成为了治疗疾病的常用方法之一。
但是，外科手术常常伴随着感染的危险，而感染的处理又涉及到抗菌药物的应用。
为了科学地应用抗菌药物防治外科感染，需要建立指导意见，以便医生们有科学的依据去处理感染。
一、抗菌药物防治外科感染的概念和目的抗菌药物防治外科感染指的是在外科手术后出现细菌感染时，医生使用抗菌药物对感染进行治疗。
这种治疗目的有两个方面，一方面是控制感染的进一步扩散，另外一个方面是可以防止发生严重的合并症，如败血症。
二、应用抗菌药物防治外科感染的指导原则1.注意抗菌药物的选择不同的细菌对抗菌药物产生不同的敏感性，因此，在应用抗菌药物时，应该选择对目标细菌有很强杀灭力或控制能力的药物，同时也要考虑抗菌药物的毒副作用，选择质量好、副作用小的药物。
2.严格控制抗菌药物的使用虽然应用抗菌药物是治疗感染必要的手段，但同时也存在滥用问题。
抗菌药物的滥用使细菌产生了耐药性，最终导致抗菌药物的疗效降低。
因此，在应用抗菌药物时，不仅要科学地选择药物，还要严格控制它的使用。
3.应用正确的药物治疗病因外科感染的细菌病原体通常存在多样性，不同细菌病原体存在进化鉴定差异。
根据细菌病原体的特性，应用正确的药物进行治疗，同时，应根据患者的病情适当调整治疗方案，避免过度或不足。
4.注意使用药物的时间和剂量在应用抗菌药物时，还需要注意时机、时间和剂量的掌握，确保药物在初始治疗期达到足够的浓度，从而更好地发挥抗菌作用，减少细菌耐药性的发生。
5.倡导质量和效益优先在使用抗菌药物时，应该倡导质量和效益优先的原则，确保抗菌药物的使用符合临床指南和医疗质量控制标准。
使用抗菌药物必须严格遵守治疗时间、用量和剂量以及处方、使用范围、配比等制度。
三、应用抗菌药物防治外科感染的风险和注意事项1.药物副作用问题抗菌药物的使用很可能会产生一定的副作用，如过敏、神经系统损伤、肝肾功能不全等。
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见一、概述骨与关节感染是指病原菌侵入骨组织或关节造成的感染，可分为非特异性感染和特异性感染。
非特异性感染要紧有急、慢性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎以及与植入物相关的感染，即人工关节感染和内固定植入物的感染；特异性感染要紧是指结核感染。
病原菌侵入的途径包括血行感染、邻近部位感染蔓延以及直截了当种植。
关于少数感染如部分急性血源性骨髓炎和早期滑膜结核等，如能早期诊断并及时给予有效的抗生素或抗结核治疗通常可获得中意的治疗成效；除此之外，其他类型的感染通常需要外科手术治疗（清创、引流或去除植入物等），但抗生素或抗结核的药物治疗也是必不可少的辅助手段。
二、骨关节感染常见致病菌和抗菌药物体会治疗⒈骨髓炎骨髓炎是发生于骨组织的感染。
骨髓炎有多种分类方法，通常可分为血源性骨髓炎和邻近部位感染导致的骨髓炎；或分为急性和慢性骨髓炎，后者的要紧特点是存在死骨。
不同类型的骨髓炎，其发病缘故、病原菌、临床特点以及治疗各不相同。
血源性骨髓炎多见于婴幼儿、儿童和老年人；成人的骨髓炎专门少为血源性，而大多继发于邻近部位感染、开放骨折以及使用了植入物的手术；慢性骨髓炎也专门少为血源性骨髓炎。
急性血源性骨髓炎通常可仅用抗生素治疗；而慢性骨髓炎一般需外科手术，抗生素仅作为辅助治疗。
⑴骨髓炎常见致病菌：依照骨髓炎不同类型、不同个体而有较大差别，见表1。
⑵抗生素体会治疗方案：通常依照不同类型骨髓炎最常见的致病菌种类，或脓液涂片革兰染色结果，初步选用合适的抗生素。
对急性高度可疑为血源性骨髓炎的病例，在获得血液标本后赶忙开始体会用药；如病变部位有脓液形成，早期开窗减压，可依照获得标本涂片的革兰染色初步选择抗生素。
用药方式通常为静脉给药；关于儿童患者，在充分合作以及获悉敏锐抗生素的基础上可采纳静脉+口服给药；用药时刻通常为4~6周。
慢性骨髓炎不举荐体会用药，尽量在完全手术清创并在获得术中标本培养结果的基础上，进行针对性抗生素治疗；如未能获得培养结果，可联合使用对金黄色葡萄球菌（专门是甲氧西林耐药金葡菌，MRSA）和革兰阴性杆菌有效药物。
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见一、概述骨与关节感染是指病原菌侵入骨组织或关节造成的感染，可分为非特异性感染和特异性感染。
非特异性感染主要有急、慢性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎以及与植入物相关的感染，即人工关节感染和内固定植入物的感染；特异性感染主要是指结核感染。
病原菌侵入的途径包括血行感染、邻近部位感染蔓延以及直接种植。
对于少数感染如部分急性血源性骨髓炎和早期滑膜结核等，如能早期诊断并及时给予有效的抗生素或抗结核治疗通常可获得满意的治疗效果；除此之外，其他类型的感染通常需要外科手术治疗（清创、引流或去除植入物等），但抗生素或抗结核的药物治疗也是必不可少的辅助手段。
二、骨关节感染常见致病菌和抗菌药物经验治疗⒈骨髓炎骨髓炎是发生于骨组织的感染。
骨髓炎有多种分类方法，通常可分为血源性骨髓炎和邻近部位感染导致的骨髓炎；或分为急性和慢性骨髓炎，后者的主要特征是存在死骨。
不同类型的骨髓炎，其发病原因、病原菌、临床特点以及治疗各不相同。
血源性骨髓炎多见于婴幼儿、儿童和老年人；成人的骨髓炎很少为血源性，而大多继发于邻近部位感染、开放骨折以及使用了植入物的手术；慢性骨髓炎也很少为血源性骨髓炎。
急性血源性骨髓炎通常可仅用抗生素治疗；而慢性骨髓炎一般需外科手术，抗生素仅作为辅助治疗。
⑴骨髓炎常见致病菌：根据骨髓炎不同类型、不同个体而有较大差别，见表1。
⑵抗生素经验治疗方案：通常根据不同类型骨髓炎最常见的致病菌种类，或脓液涂片革兰染色结果，初步选用合适的抗生素。
对急性高度可疑为血源性骨髓炎的病例，在获得血液标本后立即开始经验用药；如病变部位有脓液形成，早期开窗减压，可根据获得标本涂片的革兰染色初步选择抗生素。
用药方式通常为静脉给药；对于儿童患者，在充分合作以及获悉敏感抗生素的基础上可采用静脉+口服给药；用药时间通常为4~6周。
慢性骨髓炎不推荐经验用药，尽量在彻底手术清创并在获得术中标本培养结果的基础上，进行针对性抗生素治疗；如未能获得培养结果，可联合使用对金黄色葡萄球菌（尤其是甲氧西林耐药金葡菌，MRSA）和革兰阴性杆菌有效药物。
常用的经验用药方案见表1。
表1 不同类型骨髓炎常见致病菌以及相应的抗生素经验治疗方案骨髓炎类型常见致病菌首选方案备选方案急性血源性骨髓炎一般人群金葡菌，链球菌氯唑西林或苯唑西林万古霉素，克林霉素镰状细胞贫血沙门菌属头孢曲松，氟喹诺酮（儿童除外）头孢三代（如头孢曲松），氨基糖苷类静脉吸毒、血透者金葡菌，绿脓杆菌氯唑西林或苯唑西林+妥布霉素或环丙沙星万古霉素+妥布霉素或环丙沙星不伴有血供不足骨折复位内固定术后肠道杆菌，金葡菌，绿脓杆菌氯唑西林+妥布霉素或环丙沙星的邻近部位骨髓炎胸骨劈开术后金葡菌，表葡菌万古霉素足底钉刺创伤后绿脓杆菌头孢他啶或头孢吡肟环丙沙星（儿童除外），氨基糖苷类伴有血供不足的邻近部位骨髓炎神经系统损害和褥疮，动脉粥样硬化外周血管病、伴神经病变的糖尿病病原菌多样：革兰阳性需氧/厌氧球菌，革兰阴性需氧/厌氧杆菌轻症：阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦重症：；哌拉西林/三唑巴坦；或头孢吡肟+甲硝唑；或氨曲南+万古霉素+甲硝唑慢性骨髓金葡菌，肠道杆菌，绿脓杆菌不推荐经验用药；慢性骨髓炎急性发作可按急性骨髓炎进行经验用药。
万古霉素+利福平以及喹诺酮类药物较有效⒉化脓性关节炎化脓性关节炎是由化脓性细菌导致的关节感染，不包括分支杆菌等导致的感染。
化脓性关节炎最常见的原因是血行感染，其次为继发于关节创伤、手术及穿刺的感染，由邻近部位感染蔓延造成的关节炎较少见。
关节感染发生一周左右，关节渗出液中含有的细菌毒素、蛋白酶以及细胞因子等会造成关节软骨的急剧破坏，最终可能导致严重的关节功能障碍。
因此早期诊断、及时治疗非常重要。
关键是早期充分引流脓性关节液、及时正确使用抗生素和积极的康复锻炼。
⑴常见致病菌：成人化脓性关节炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌（约占60%~70%），其次为溶血链球菌（约占20%）和革兰阴性杆菌（约占10%）。
在西方国家性生活频繁的年轻成人常见的致病菌为淋球菌，但在我国少见。
金黄色葡萄球菌最多见于类风湿性关节炎患者；B型链球菌感染多见于糖尿病患者；关节穿刺、关节镜检查等关节手术后感染多为凝固酶阴性葡萄球菌所致；革兰阴性菌感染多见于老年患者和患有慢性疾病的患者；见表2。
⑵抗生素经验治疗方案：在获得血液和脓性关节液标本做细菌培养和药物敏感试验的同时即应开始应用抗生素。
如果涂片染色未能找到致病菌，可选择对金葡菌和链球菌或淋球菌的经验治疗。
多数情况下，宜选择广谱抗生素，可用头孢三代；或根据革兰染色结果，初步指导经验用药。
一种β-内酰胺类与一种氨基糖甙类或氟喹诺酮类药物配伍最常用于葡萄球菌和革兰阴性细菌的混合感染，但在我国，大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率甚高，通常静脉给药4~6周。
一般不采用单纯关节内注射给药，但抗生素持续灌注＋关节持续引流被视为有效的治疗方法。
表2为常用的化脓性关节炎的经验用药方案。
表2 不同类型化脓性关节炎常见致病菌以及经验用药方案类型或常见致病菌首选方案备选方案婴儿（＜3个月）金葡菌，肠杆菌科细菌，B组链球菌，淋球菌氯唑西林/苯唑西林+头孢三代氯唑西林/苯唑西林（若MRSA高发，则换用万古霉素）儿童（3个月～14岁）金葡菌，化脓性链球菌和肺炎链球菌，流感杆菌，革兰阴性杆菌，其它氯唑西林/苯唑西林+头孢三代万古霉素+头孢三代成人急性单关节（无性传播疾病高危情况）金葡菌，链球菌，革兰阴性杆菌氯唑西林/苯唑西林+头孢三代氯唑西林/苯唑西林+氨基糖苷类或环丙沙星成人急性单关节（有性传播疾病高危情况）淋球菌，金葡菌，链球菌；革兰阴性杆菌少见革兰染色阴性者：头孢曲松或其它头孢三代找到革兰阳性球菌者：氯唑西林/苯唑西林+氨基糖苷类成人急性多关节淋球菌等头孢曲松或其他头孢三代（革兰染色找淋球菌常阴性，应在送血、尿及关节液标本后用药；注意排除痛风和莱姆病）关节穿刺或关表葡菌，金葡菌，肠杆菌科细菌，假万古霉素+抗绿脓氨基糖苷类或头节镜等手术后单胞菌属孢四代⒊骨科人工植入物的感染骨科人工植入物的感染包括人工关节感染以及脊柱和四肢内固定后感染。
骨科人工植入物的感染通常分为早期感染、迟发感染和晚期感染。
早期感染多发生在术后1个月内；迟发感染通常指发生在术后3个月～2年内的感染（但最近有文献将迟发感染的时间由术后3个月缩短为术后1个月），这是骨科人工植入物感染最常见的类型；晚期感染多发生在术后2年以上，多为血源性感染。
绝大多数的骨科人工植入物感染是在手术时病原菌污染造成的，皮肤低毒菌群是这类感染重要的致病菌，由于这类细菌需要达到一定数量和毒力且在机体防御能力下降时才能引起临床症状，因此多为迟发感染，而且常是多种细菌的混合感染。
这类感染的治疗通常需要去除植入物、彻底清创并辅以长时间的抗生素治疗。
同时，这类感染不仅细菌检测通常较困难，而且没有普遍适用的经验用药方案，因而影响到抗生素的正确选择和治疗效果。
⑴常见病原菌：约有80%的骨科植入物感染是单一致病菌所致，10%为混合感染；另有约10%找不到致病菌。
其中最常见的是革兰阳性球菌（约占50%），尤其是凝固酶阴性葡萄球菌（约占25%）。
不同类型感染的常见病原菌见表3。
表3 不同类型骨科植入物感染的常见病原菌感染类型常见致病菌早期感染金葡菌，需氧革兰阴性菌，凝固酶阴性葡萄球菌迟凝固酶阴性葡萄球菌，其它皮肤菌群发感染晚期感染凝固酶阴性葡萄球菌，金葡菌，需氧革兰阴性菌，厌氧菌⑵骨科人工植入物感染的经验用药：人工关节感染的治疗主要是手术治疗，辅助以适当的抗生素治疗。
手术治疗有多种方法，抗生素的应用方案因而也有差别，通常需要去除假体，彻底清创。
最常采用二期翻修手术，首先去除关节假体，彻底清创，经过一段时间的抗生素治疗，再行二期翻修手术。
两次手术间隔时间并无严格规定，但6周以上比较稳妥。
一般采用静脉给药。
含缓释抗生素骨水泥的局部用药已被用于人工关节感染的防治，可根据病情酌情使用。
人工关节感染的抗生素应用尚无成熟经验可循，抗生素的疗程、用药途径、是否联合用药以及如何联合用药等方面仍存争议。
一般先针对葡萄球菌应用氯唑西林或头孢一代（头孢唑啉、头孢拉定）或克林霉素，同时口服利福平可能增强疗效。
若病区内MRSA频发，宜用万古霉素。
疗效不好时用药应覆盖革兰阴性杆菌，加用头孢三代（头孢噻肟、曲松、唑肟）。
严重感染可用美罗培南或亚胺培南。
应尽可能确定致病菌，进行抗生素针对性治疗。
内固定感染与人工关节感染的处理略有不同。
在没有获得骨折愈合或骨融合的情况下应尽可能保留内固定或改为外固定以保证骨折或骨融合稳定，否则抗生素难以获得应有的效果。
抗生素的选择可参考骨髓炎用药方案。
三、骨关节感染抗菌药物的目标治疗必须尽早、尽可能地收集临床标本（包括脓液、穿刺液、渗出液或坏死组织等）做涂片染色、细菌培养和抗菌药物敏感试验，以便进行目标性抗菌治疗。
按不同细菌选择抗菌药物可参考本指导意见（草案）Ⅰ概述部分[1]。
但是，在获得细菌培养及药敏试验结果后，原有用药方案是否需要修改应慎重考虑，尤其对于初步用药非常有效的情况。
而且，慢性骨髓炎和人工关节的迟发感染时，对细菌培养及药敏试验结果的解释要慎重。
尽量选用一种敏感的抗生素，原则上应足量、长程，细菌对之敏感的抗生素，最少用4~6周，具体时间取决于细菌的毒力、对治疗的反应、手术方式以及手术清创的彻底程度等多种因素。
抗生素应用终点通常参考以下因素：全身和局部症状缓解；炎症指标正常；以化脓性关节炎的关节液培养及其它检查结果作为停药指标则不够准确。
四、骨与关节结核骨与关节结核是通过血源性传播而继发于肺、消化道或其它内脏结核的继发性病变。
各个年龄段均可发病，但以儿童和青少年多见，尤其10岁以下儿童发病率最高。
发病部位以脊柱最常见，其次为髋、膝和其他关节。
骨与关节结核是由结核杆菌引起的特异性感染，人型结核杆菌是主要的致病菌，约占结核病人的90％以上；其次为牛型结核杆菌，约占3.5％~16％；另外还有其它一些很少见的结核杆菌，如非洲分枝杆菌等。
骨与关节结核的治疗是以抗结核药物为基础，包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗的综合治疗。
当有大量死骨或较大的经久不愈的脓肿或窦道形成，或出现神经压迫或畸形时，局部治疗尤其是手术治疗也非常重要。
针对不同病情正确选择手术时机和手术方式，不仅能提高骨与关节结核治疗的效果，而可以缩短治疗时间。
但是，手术治疗必须在抗结核药物治疗的基础上进行。
术前一般要抗结核治疗2~3周，而且手术绝不能代替长期的抗结核治疗。
抗结核药物应用的原则是长期、足量和联合用药。
常见的抗结核药物包括异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。
通常采用以异烟肼、利福平和链霉素为基础的三联或四联用药。
