病历(突聋)

突发性耳聋临床路径（2019全文版）一、突发性耳聋临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为突发性耳聋（ICD-10：H91.2）。

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《突发性聋的诊断和治疗指南（2015）》[中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会；中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015, 50(6):443-447]。

突发性耳聋是指72小时内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL。

注：原因不明是指还未查明原因，一旦查明原因，就不再诊断为突发性聋，此时突发性聋只是疾病的一个症状。

1.在72小时内突然发生的，至少在相邻的2个频率听力下降≥20dBHL的感音神经性听力损失，多为单侧，少数可双侧同时或先后发生。

2.未发现明确病因（包括全身或局部因素）。

3.可伴耳鸣、耳闷胀感、耳周皮肤感觉异常等。

4.可伴眩晕，恶心、呕吐。

（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《突发性聋的诊断和治疗指南（2015）》[中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会；中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015, 50(6):443-447]。

详细询问病史，积极寻找病因，尽早介入治疗。

1.一般治疗:适当休息并治疗相关疾病,如高血压、糖尿病等。

2.糖皮质激素类药物。

3.改善内耳微循环药物。

4.降低血液黏稠度和抗凝药物。

5.神经营养类药物。

6.其他治疗,如混合氧、高压氧等治疗。

（四）标准住院日为7～14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：H91.2突发性耳聋疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

突发性耳聋诊断和治疗突发性耳聋是由什么原因引起的？突聋病因不明，文献记载引起本病的原因共100多种，其中许多是罕见的。

据Mattox(1977年)的意见，本病的原因顺序为病毒感染、血管疾病、内淋巴水肿、迷路膜破裂及上述诸因素的联合。

突发性耳聋早期症状有哪些？(一)耳聋。

此病来势凶猛，听力损失可在瞬间、几小时或几天内发生，也有晨起时突感耳聋。

慢者耳聋可逐渐加重，数日后才停止进展。

其程度自轻度到全聋。

可为暂时性，也可为永久性。

多为单侧，偶有双侧同时或先后发生。

可为耳蜗聋，也可为蜗后聋。

(二)耳鸣。

耳聋前后多有耳鸣发生，约占70%。

一般于耳聋前数小时出现，多为嗡嗡声，可持续1个月或更长时间。

有些病人可能强调耳鸣而忽视了听力损失。

(三)眩晕。

约1/3突聋伴有不同程度的眩晕，其中约10%为重度耳聋，恶心、呕吐，可持续4～7天，轻度晕感可存在6周以上。

少数患者以眩晕为主要症状而就诊，易误诊为梅尼埃病。

数日后缓解，不反覆发作。

(四)耳堵塞。

耳堵塞感一般先于耳聋出现。

(五)眼震。

如眩晕存在可有自发性眼震。

突发性耳聋应该做哪些检查？(一)详细询问病史。

病毒感染所致突聋病人可清楚地提供流感、感冒、上呼吸道感染、咽痛、副鼻窦炎等，或与病毒感染者接触的病史，这些可发生在听力损失前几周。

血管病变致突聋者可提供心脏病或高血压史，也可有糖尿病、动脉硬化、高胆固醇血症或其他影响微血管系统的系统性疾病的病史。

迷路膜破裂患者多有一清楚的用力或经历过气压改变的病史，如困难的排尿、排便、咳嗽、打喷嚏、弯腰、大笑等或游泳、潜水、用通气管或水下呼吸器的潜水或异常的飞行活动。

(二)全身检查。

应针对心血管系统、凝血系统、新陈代谢和机体免疫反应性。

神经系统检查应排除内听道和小脑桥脑角病变，椎基底和大脑血管循环障碍，如摄内听道片和颈椎片、头颅CT扫描、眼底和脑血流图检查。

王淑春等对104例突聋患者作了脑血流图检查，发现突聋患者脑血管功能状态较正常人为差。

耳鸣门诊病历书写范文# 耳鸣门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如教师、程序员等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

“大夫啊，我这耳朵呀，就像住进了一群小蜜蜂，老是嗡嗡嗡地响个不停，都快把我烦死了。

这情况得有一段时间了，开始我没太在意，寻思着过几天就好了，谁知道它越来越严重，我现在晚上都睡不好觉了。

”三、现病史。

患者自述耳鸣症状最初出现于大约[X]周/月前，无明显诱因，起初耳鸣为间歇性，似有似无的，就像远处传来的微弱声音。

患者未予以重视，未进行任何特殊处理。

近[X]周来，耳鸣逐渐加重，变为持续性，如蝉鸣声夹杂着机器的嗡嗡声，不分昼夜，严重影响睡眠质量。

患者自觉听力较之前略有下降，但未进行听力检测，无法准确描述听力下降程度。

否认近期有耳部外伤史，无耳部流脓流水现象，无眩晕、头痛等伴随症状。

不过呢，患者提到最近工作压力比较大，经常加班，而且长时间戴着耳机听音乐放松，每天大概得戴个两三个小时吧。

四、既往史。

患者平素身体状况尚可。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无药物过敏史，小时候得过一次腮腺炎，已经治愈，除此之外，没得过什么大病。

五、家族史。

家族中无类似耳鸣病史，父母健在，家族成员身体健康，无遗传性疾病史。

六、体格检查。

1. 耳部检查。

外耳道：双侧外耳道清洁，无耵聍栓塞，无红肿、破损。

鼓膜：双侧鼓膜完整，标志清晰，无充血、内陷等异常表现。

2. 其他检查。

简单的音叉试验（Weber试验和Rinne试验）：Weber试验居中，Rinne试验双侧气导大于骨导，初步提示患者听力大致正常，但存在主观性耳鸣。

七、辅助检查。

1. 纯音听阈测定：结果显示患者双耳听力基本在正常范围内，但低频区有轻微的听力阈值上升（具体数值：左耳[X]dB，右耳[X]dB），可能与耳鸣有关。

2. 耳鸣匹配检查：患者耳鸣频率主要集中在[X]Hz左右，响度约为[X]dB，为高调耳鸣。

八、诊断。

暴聋（突发性耳聋）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为突发性聋的患者。

一、暴聋中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断:第一诊断为暴聋(ICD10:BRE070)西医诊断:第一诊断为突发性耳聋(SD)(ICD10:H91.201)（二）诊断依据(参照国家十一五重点专科暴聋诊疗方案诊断依据)1.疾病诊断根据西医突发性耳聋诊断标准(参照2005年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制订的突发性聋的诊断和治疗指南)、中医证候诊断标准(参照1994年6月国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》)。

（1）突然发生的听力损失，可在数分钟、数小时或3天以内;（2）非波动性感音神经性听力损失，可为轻、中或重度，甚至全聋。

至少在相连的2个频率听力下降20 dB HL以上。

多为单侧，偶有双侧同时或先后发生;（3）病因不明(未发现明确原因包括全身或局部因素);（4）伴耳鸣、耳堵塞感;（5）可伴眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作;（6）除第八颅神经外，无其他颅神经受损症状。

2. 证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组暴聋（突发性聋）诊疗方案”。

暴聋（突发性聋）临床常见证候：（1）风邪外犯证：多因感冒或受寒之后，突发耳聋，伴鼻塞、流涕，或有头痛、耳胀闷，或有恶寒、发热、身痛。

检查:耳膜多无明显变化，或有轻度潮红，听力检查呈单侧或双侧感音神经性聋。

舌质红，苔薄白，脉浮。

（2）肝火上扰证：多由情绪刺激诱发，突发耳聋，耳鸣如闻风雷声，头痛眩晕，夜寐不宁，口苦咽干，面红目赤，烦躁郁怒，胸胁胀痛，便秘尿黄，舌红，苔黄，脉弦数有力。

（3）痰火郁结证：突发耳聋，耳鸣耳闷，头重目眩，胸闷失眠，咳嗽痰涎，口淡无味，二便不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数。

（4）血瘀耳窍证：突发耳聋，耳鸣嘈杂，或伴眩晕，可有外伤、爆震史，舌质暗红或有瘀点，脉细涩。

（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组暴聋（突发性聋）诊疗方案”。

耳鸣病历模板范文# 耳鸣病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如：程序员，教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这耳朵啊，老是嗡嗡响，就跟有个小蜜蜂在里面似的，可烦死我了。

这情况得有[X]天/周/月了。

有时候响得我都没法专心干活/睡觉/看电视了。

”三、现病史。

这耳鸣啊，一开始我也没太在意，就偶尔响那么几下。

我还以为是我没休息好呢，毕竟咱这工作/生活忙得跟个陀螺似的。

可是啊，这几天它越来越严重了。

就像那种持续不断的“嗡嗡嗡”，白天响也就罢了，晚上睡觉的时候更明显，感觉脑袋旁边像开了个小发动机似的，弄得我翻来覆去睡不着觉。

我自己也琢磨了一下，好像也没什么特别的原因。

没被什么东西撞过耳朵，也没在特别大声音的环境里待过（哦，对了，就是前几天参加了一个聚会，音乐声音是有点大，不过当时也没觉得耳朵不舒服啊）。

我也试着自己调整，比如说早睡早起啊，以为休息好了就没事了，但是根本不管用啊。

而且我发现这耳鸣还挺奇怪的，有时候左边耳朵响得厉害，有时候两边耳朵一起响，就像它们在搞什么合奏似的。

四、既往史。

以前身体还算不错，没生过什么大病。

就是小时候经常感冒，不过那都是多少年的事儿了。

没得过什么耳部的疾病，像中耳炎啥的从来没有过。

不过我有点高血压/糖尿病（如果有其他疾病则写明），一直在吃药控制呢，血压/血糖还算比较稳定。

五、家族史。

家里人身体都还可以。

我爸妈都有点小毛病，像我爸有点心脏病，我妈有点关节炎，但耳朵都没什么问题。

家族里也没有遗传性的耳部疾病，反正我没听说过谁耳鸣像我这样的。

六、过敏史。

“我对青霉素过敏，这我可记得清楚呢。

有一次生病打针，差点没把我折腾死，从那以后我就跟医生说我青霉素过敏，可不敢再用了。

其他的好像没发现有什么过敏的。

”七、体格检查。

1. 耳部检查。

外耳道：看起来挺正常的，没有红肿，也没有异物或者分泌物。

耳鼻喉科病历书写范文一、基本信息。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：快递员。

联系方式：138xxxxxxxx。

就诊日期：20xx年x月x日。

二、主诉。

“医生啊，我这耳朵嗡嗡响，鼻子还不通气，嗓子也疼得很，可难受了，都有好几天啦。

”三、现病史。

患者大概在5天前开始出现症状。

当时正在送快递呢，突然就觉得耳朵里像有小虫子在飞一样，“嗡嗡嗡”的响个不停。

一开始以为是累着了，没太在意。

可这耳朵响还没好呢，鼻子又开始捣乱了，就像被什么东西给堵住了似的，喘气都费劲，只能用嘴呼吸，这嘴干得呀，就像沙漠似的。

更要命的是，嗓子也跟着疼起来了，咽口水都像咽刀片似的，疼得我直咧嘴。

这几天也没什么胃口，吃啥都不香，觉也睡不好，整个人都没精神了。

这期间呢，自己吃了点感冒药，寻思着是不是感冒了，但是一点效果都没有。

也没受过啥外伤，没接触过啥特别的东西，就是正常的工作和生活。

四、既往史。

身体一直还算不错，很少生病。

就是小时候得过一次肺炎，不过早就好了。

也没有什么药物过敏史，什么青霉素啊、头孢啊，都用过，没有过敏的情况。

平时不抽烟，但是工作压力大的时候偶尔会喝点酒。

五、个人史。

在这个城市打工已经有5年了，做快递员也有3年了。

工作比较忙，每天要派送很多包裹，风里来雨里去的。

居住的地方有点小，和几个同事合租，卫生条件还可以。

饮食上比较随意，经常在外面吃快餐。

六、家族史。

家里人身体都挺健康的，没什么遗传病之类的。

父母都健在，在老家务农，哥哥姐姐也都没什么大病。

七、体格检查。

1. 耳部检查。

耳廓无畸形，外耳道未见明显红肿、耵聍栓塞。

牵拉耳廓及按压耳屏时，患者无明显疼痛加剧的情况。

鼓膜完整，稍充血，标志尚清晰，未见穿孔。

使用音叉检查，韦伯试验居中，林纳试验气导大于骨导，但缩短，提示轻度传导性听力减退。

2. 鼻部检查。

外鼻无畸形，鼻前庭皮肤稍红，有少量干痂。

鼻腔黏膜充血、肿胀，下鼻甲肿大，几乎堵塞整个鼻腔，鼻中隔未见明显偏曲。

3. 咽喉部检查。

神经性耳鸣病历书写模板病例特点:1.中年女性，左耳听力下降半年。

2.半年前无明显诱因出现左耳听力下降，伴轻微耳闷，无明显耳鸣，无耳内流脓及耳痛，曾在我科住院治疗，听力略好转，此后听力又感下降，现仍感左耳听力较差。

3.体检: T36.3C，P 72次/分，R 17次/分，BP 128/ 80mmnHg，双耳廓无畸形，牟拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。

双侧外耳道不充血，无脓液及耵聍，双侧鼓膜标志清楚，略内陷，活动可，未见穿孔及积液，音叉试验(C256) : RT(+)双WT居中，瘘管试验(-)，闭日直立及行走试验(-)。

鼻内粘膜慢性充血，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔无明显偏曲，双中鼻甲、中道正常，鼻咽部术见明显新生物。

咽部黏膜充it，双侧扁桃体不大，忌雍重居中。

余(-)4.患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰，体态匀称，动作自如，近身未闻及异常气味，舌质红，肖薄白，脉弦。

诊断依据1.中医辨病辨证依据:患者左耳听力下降半年。

本病主要部位主要在于肾。

因肾开窍于耳，肾精亏损，不能上奉于耳，则耳鸣耳聋;肾主骨生髓，脑为髓之海，齿为骨之余，肾元亏损，髓海空虛，则头昏眼花、偶感头晕:肾主水，肾气不固则夜尿频多;腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软;舌质红，苔薄白，脉弦为精血不足之象，证属于肾精弓损。

2.西医诊断依据:(1)既往史:主诉:左耳听力下降半年。

(2)体格检查: T: 36.3C，Bp: 128/80mHg，神志清楚,双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳灾区无压痛。

双侧外耳道不充血，无脓液及耵聍，双侧鼓膜标志清楚，略内陷，活动可，术见穿孔及积液，音义试验(C256): RT(+)双WT居中，瘘管试验(-)，闭月直立及行走试验(-)。

鼻内粘膜慢性充血，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔无明显偏曲，双中鼻甲、中道正常，鼻咽部未见明显新生物。

咽部黏膜充血，双侧扁桃体不大，恳雍垂居中。

余(-)。

神经性耳鸣病历模板被神经性耳鸣折磨了接近1个月，终于好了。

想把整个过程写出来，给那些还在经受这个病折磨的小伙伴们一些信心。

我的听力没有下降，也没有中耳炎或者外伤等其他疾病。

所以，我的病例估计只适用于神经性耳鸣，对其他病症导致的耳鸣，估计并不适用。

最最重要的是，如果你有了耳鸣，请第一时间去医院检查，排除其他器质性病变。

请不要相信任何非正规渠道的卖药信息。

我生活在国外，说实话，求医问诊着实没有国内方便，我都能康复，我相信，屏幕前的你，也肯定没有问题，要放轻松，相信自己的身体和大脑。

2021年1月8日我的发病来源于一个非常奇特的经历。

我所生活的国家，这时正在经历第二波疫情的冲击，所以我和我老婆都在家办公了。

1月8日，这个周五下午，我老婆看到一篇文章，就是说如果车太久不开，会出现这样那样的问题，一个华人就是因为太久没有动车，后来修车花了4000多美元。

我老婆就说，她要去动一动车，因为车放在车库里太久没有开了。

我也没有当回事，就一直还在工作。

结果她把车库里的车发动了之后，连车库门都没打开，就回来开会了。

我们都忘了这件事，直到两小时后，我在楼上闻到了一股臭水沟的味道。

我第一反应是，该不会是地下室的暖炉漏气了吧？我冲到地下室看，一切完好。

然后寻着一阵轰隆隆的声音，才想起来车库里的车现在还没有熄火。

我打开车库，里面已经像澡堂一样雾气缭绕，我冲进去赶紧关了车，并且把车库门打开，晾一晾。

我当时非常生气，和我老婆大吵一架，责备她不该犯这么低级的错误。

她也和我吵吵，说我小题大做。

总之，那天从下午一直吵到晚上吃完饭。

我当时只是四处看了看有没有什么地方着火，并没有意识到有一氧化碳毒气的问题。

直到晚上睡觉的时候，我搜了搜，才发现，汽车长时间在密闭空间里面启动，汽油不完全燃烧，会形成大量的一氧化碳和有毒气体。

所以，我们赶紧把所有窗户都打开，晾了一个小时。

但其实那个时候已经有些晚了，都已经到了晚上12点钟。

但为了心里安慰，我们还是要把窗户都开着。

头晕耳鸣病历模板
白某，男，48岁，住址：福建省闰候县白少镇马坑村
初诊：2000年2月3日
主诉：患者于10年前突感眩晕、耳鸣、听力减退、恶心呕吐、面色苍白、心慌出汗、闭目卧床，不敢翻身，经某医院诊断为内耳性眩晕症，服谷维素及镇静药物后，症状稍有减轻，但10年来发作频繁，每1－2日发作一次，工作受影响，此次因劳累，情志不舒而出现上述症状。

检查：观其无质淡，苔薄白，诊其脉沉滑
诊断：内耳性眩晕病（美尼尔氏综合症）
治疗情况：1疗程药后症状减轻，由原来的1－2日发作1次减为6日发作1次，又服1疗程，自诉本月眩晕未发作，耳鸣缓，听力如常，观舌正常，脉束缓和，又服2疗程以巩固疗效，6个月后随访未再复发
评析：
本病为内耳病变，系内耳淋巴积水，亦称美尼尔氏综合症，其表现为发作性眩晕，耳鸣及波动性听力减退，确切的病因尚不明确，一般认为可能是由于植物神经功能失调引起迷路动脉痉挛，局部缺氧，导致内耳淋巴产生过多或吸收障碍，引起内耳膜迷路积水。

我们则认为本病属“眩晕”之范畴。

《素问，至真要大论》有“诸风掉眩，皆属于肝“等病因论述。

《丹溪心法·头眩》则偏主于痰，有“无痰不作眩”的主张，提出“治痰为先”的方法。

患者由于劳倦伤脾，健运失司，以致水谷不能化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，加之气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，匕扰清空，则发眩晕，故我们采用平肝潜阳，燥湿祛痰之法，恰合机宜，其证咸安。