实验室及辅助检查结果：

02
三十八、病历书写技巧与注意事项
病历书写技巧：学习并掌握病历书写的技巧，如如何清 晰、简洁、全面地记录病情和治疗过程。
病历书写的注意事项：注意避免病历书写中常见的错误 和遗漏。
三十九、病历管理制度的制定与执行
病历管理制度的制定：根据国家法规和医院需求，制定全面的病历管理制度。 病历管理制度的执行：确保所有医护人员理解并遵守病历管理制度。
○ 住院病历 记录了患者在住院期间的全部医疗服务信息。
五、门诊病历要点
要点1：主诉和现病史
准确记录患者的主要病情 和病史。
要点2：诊断和治疗
记录门诊医生的诊断结果 和治疗建议。
六、住院病历要点
入院记录 准确详细地记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、 初步诊断等内容。 病程记录 记录患者在住院期间病情的变化、治疗情况及护理情况。 手术记录 记录手术过程、手术情况及手术结果。
管理的效率和质量，是
病历管理面临的挑战。
四十九、 病历管理的未来趋势与发展方向
01
病历数字化与信息 化：随着电子病历 系统的普及，病历 管理将进一步向数 字化和信息化发展 。
02
病历的多元化应用 ：病历数据将广泛 用于临床研究、医 疗质量评价、医学 教育等方面。
五十、电子病历系统的选型和实施
选型考虑因素 系统功能：电子病历系统需要具备录入、管理、查询和报告功能，应能支持多种数 据类型（文本、图像、声音、视频等）。 用户友好度：系统界面应直观，易于理解和操作。 系统稳定性：系统应能长时间稳定运行，有良好的容错和恢复机制。 数据安全性：系统应有强大的数据加密和备份机制，保障病历信息的安全。
十七、病历的书写要求
1
2
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外科病历书写模板完整版以下是外科病历书写模板完整版：
一、基本信息
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
住院日期：
病区：
二、主要症状、体征和初步诊断
主要诉求：
起病时间：
诊断：
体温（T）：
脉搏（P）：
呼吸（R）：
血压（BP）：
三、辅助检查结果
1. 实验室检查：
a) 血常规：
b) 生化检查：
c) 凝血功能：
d) 免疫学检查：
e) 传染病检查：
f) 其他：
2. 影像学检查：
a) X线胸片：
b) CT扫描：
c) MRI：
d) 超声检查：
e) PET-CT：
f) 其他：
3. 病理学检查：
a) 活组织检查：
b) 组织病理学检查：
c) 细胞学检查：
四、诊疗过程
1. 治疗方案：
a) 药物治疗：
b) 手术治疗：
c) 放疗：
d) 化疗：
e) 其他：
2. 病情观察：
a) 疼痛变化：
b) 体温变化：
c) 生命体征变化：
d) 其他：
3. 并发症及处理：
a) 心血管并发症：
b) 呼吸功能不全：
c) 消化系统并发症：
d) 泌尿系统并发症：
e) 神经系统并发症：
f) 其他：
五、出院情况
1. 出院日期：
2. 病情转归：
3. 随访计划：
4. 出院医嘱：
六、其他信息
1. 患者个人史：
2. 家族史：
3. 社会史：
4. 药物过敏史：
5. 防护措施：
6. 其他：。

05
辅助检查与实验室诊断在急诊科挑 战及发展趋势
当前面临主要挑战
时间紧迫性
急诊科需要在短时间内做出准确 的诊断和治疗决策，对辅助检查 和实验室诊断的速度和准确性提
出了更高要求。
多样性病例
急诊科接收的患者病情各异，涉及 多个学科领域，需要辅助检查和实 验室诊断具备多学科的综合能力。
资源有限性
急诊科常常面临资源紧张的情况， 包括检查设备、试剂和人员等，这 可能对辅助检查和实验室诊断的开 展产生影响。
提高联合应用效果策略
加强医患沟通
优化检查项目组合
根据急诊科常见疾病的类型和 特点，制定针对性的辅助检查 和实验室诊断项目组合，提高 诊断效率。
加强结果解读能力
医生应加强对辅助检查和实验 室诊断结果的解读能力，准确 判断病情，减少误诊和漏诊。
强化医技人员培训
提高医技人员的专业技能和知 识水平，确保辅助检查和实验 室诊断结果的准确性和可靠性 。
02
03
监测治疗效果
通过对患者进行连续的辅助检查 ，医生可以及时了解治疗效果， 调整治疗方案，提高治疗效果。
04
02
实验室诊断技术介绍
实验室诊断原理及方法
免疫学方法
利用抗原抗体反应原理，通过检测患者体内 特异性抗体或抗原，判断病原体类型。
生物化学方法
检测生物体内各种化学物质的含量、结构和 代谢变化，从而判断疾病状态。
肠镜检查
通过胃镜观察食管、胃、十二指肠黏膜病 变，可发现胃炎、胃溃疡、胃癌等。
通过肠镜观察结肠、直肠黏膜病变，可发 现结肠炎、结肠息肉、结肠癌等。
肝功能检查
胃肠道肿瘤标志物检测
检测肝脏代谢、合成、解毒等功能指标， 如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST ）、总胆红素（TBil）等。

第1篇一、实验名称[实验名称]二、实验目的[简要说明实验目的，如：通过本次实验，旨在探究[疾病名称]的临床诊断方法，为临床医生提供参考。

]三、实验背景[简要介绍实验背景，包括疾病的基本情况、流行病学特点、诊断现状等。

]四、实验方法1. 研究对象[说明研究对象的选择标准，如：选取[疾病名称]患者[数量]例，分为实验组和对照组。

]2. 诊断方法（1）病史采集：详细询问病史，包括患者的一般情况、症状、体征等。

（2）体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、各系统检查等。

（3）实验室检查：根据疾病特点，进行相应的实验室检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、肿瘤标志物等。

（4）影像学检查：根据疾病特点，进行相应的影像学检查，如X光、CT、MRI等。

（5）病理学检查：对手术切除的病变组织进行病理学检查。

3. 数据收集与分析（1）数据收集：将实验数据录入电子表格，包括患者的基本信息、诊断结果、治疗措施等。

（2）数据分析：运用统计学方法对实验数据进行统计分析，如t检验、卡方检验等。

五、实验结果1. 病例特征[列出病例的基本信息，如年龄、性别、病史、症状、体征等。

]2. 诊断结果[列出实验组的诊断结果，包括确诊、疑似、排除等。

]3. 治疗措施[列出实验组的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。

]4. 随访结果[对实验组进行随访，记录患者的病情变化、治疗效果等。

]六、实验结论[总结实验结果，得出结论，如：本次实验结果表明，[诊断方法]在[疾病名称]的诊断中具有较高的准确性，为临床医生提供了有效的诊断依据。

]七、讨论[对实验结果进行深入分析，讨论实验方法的优缺点、实验结果的可靠性等。

]八、建议[针对实验结果，提出改进实验方法、优化诊断流程等方面的建议。

]九、参考文献[列出实验过程中参考的文献，按照规范格式排列。

]十、附录[如有需要，可附上实验数据表格、图表等。

]注：本模板仅供参考，具体实验报告内容应根据实际情况进行调整。

临床基本技能——第二章辅助检查结果判读考试模式考试内容考试方式分值/时间第一站临床基本操作技能（体格检查、急救技术）操作+口述25分/20分钟第二站公共卫生案例分析（辅助检查结果）口述（考官提问）40分/20分钟第三站公共卫生基本操作技能（场检测/样品采集、卫生处理/个人防护）操作+口述（考官提问）35分/20分钟如何应考？1.抓住辅助检查的临床意义。

2.牢记辅助检查的正常值。

第一节胸部X线片一、正常胸片二、肺部感染三、肺结核病四、肺占位性病变图中可见肺门不规则肿块，根据部位诊断中央型肺癌图中可见右下肺分叶状肿块，根据部位诊断周围型肺癌细支气管肺泡癌①结节型表现为单个的圆形阴影。

②弥漫型表现为两肺弥漫分布的大小不等的结节第二节实验室检验结果判读一、血常规检测（一）红细胞和血红蛋白1.参考值人群血红蛋白红细胞数成年男性120～160g/L （4.0～5.5）×1012/L 成年女性110～150g/L（3.5～5.0）×1012/L 新生儿血红蛋白170～200g/L（6.0～7.0）×1012/L怎么考？患者，男性，2岁，突然发热、咽部不适、咳嗽、流涕、畏光、流泪，眼结膜充血。

服镇咳药、抗感冒药无效。

发热3天后，皮肤出现红色斑丘疹，被母亲带到门诊。

既往体健，未接种过麻疹疫苗，14天前曾接触麻疹患者。

查体：T 38.8℃，P 106次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg。

急性热病容，颜面和躯干可见散在充血性斑丘疹，口腔黏膜处见到麻疹粘膜瓣。

浅表淋巴结未触及，眼结膜充血，咽充血。

心肺（-），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。

实验室检查：Hb 124g/L，WBC 6.4×109/L，N 68%，L 32%，PLT 200×109/L。

麻疹抗体IgM 阳性2.临床意义（二）白细胞1.参考值白细胞计数成人（4～10）×109/L 白细胞正常百分数和绝对值2.各种白细胞的临床意义（三）血小板1.参考值血小板计数（100～300）×109/L2.临床意义（1）血小板减少：可见于血小板的生成障碍、血小板破坏或消耗增多、血小板分布异常等疾病。

病历书写原则1.完整性：病历内容应全面反映患者的就医过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室及辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划、病情演变、治疗过程、转归及出院情况等。

2.准确性：病历中所有记录的信息必须准确无误，尤其是对症状描述、体征观察、检验数据、诊断结论以及治疗方案等内容，不得有虚构、篡改或遗漏。

3.及时性：在医疗活动进行的同时或结束后立即完成病历的记录，确保信息的新鲜度和时效性，尤其对于危重急症患者，应及时记录关键病情变化和处置措施。

4.客观性：病历书写应保持客观公正，以事实为依据，避免主观臆断和个人情绪色彩的影响，如实反映临床实际状况。

5.规范性：遵循医学术语的统一标准，使用专业且清晰的语言文字，按照国家规定的病历格式和要求进行编写，如《病历书写基本规范》。

6.保密性：尊重和保护患者的隐私权，非经患者本人或其法定代理人同意，不得向无关人员泄露病历中的个人信息和病情资料。

7.连续性：每一次诊疗活动后均应在原有病历基础上进行补充和完善，形成连续、完整的医疗记录，便于追踪疾病发展和评价疗效。

8.法律效力：病历具有法律证据效力，应当真实、合法、有效，符合医疗事故鉴定、医疗纠纷处理等相关法律法规的要求。

9.可读性：病历书写应当条理清晰、逻辑严谨，易于理解。

对于复杂的病情或治疗方案，应尽量详细解释和说明，以便同行查阅和患者了解。

10.电子化与信息化：随着医疗信息化的发展，鼓励采用电子病历系统进行记录，确保数据安全、易保存、方便检索与统计分析，并符合《电子病历应用管理规范》等规定。

11.双重核查：重要的医疗行为如手术、重大抢救、首次诊断及更改诊断等，应由执行医师书写后，由上级医师或科主任审核签字确认。

12.知情同意：涉及患者知情同意的诊疗内容，如特殊检查、治疗方案、手术风险告知等，应在病历中详细记录患者的知情同意过程和结果。

13.科研教学价值：病历不仅作为临床诊疗活动的记录，也具有很高的医学科研和教学价值，因此在书写时应注意保留必要的疾病特征描述和诊疗思维过程。

出院证明书模板一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____入院日期：＿____年_____月_____日出院日期：＿____年_____月_____日二、入院诊断1、主要诊断：＿____2、其他诊断：＿____三、诊疗经过患者因（简要描述入院原因）入院。

入院后完善了相关检查，包括（列举主要的检查项目及结果）。

给予了（详细说明治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等）治疗。

治疗过程中，患者病情（描述病情的变化情况，如好转、稳定、恶化等）。

四、出院情况1、生命体征：体温_____℃，脉搏_____次/分，呼吸_____次/分，血压_____mmHg。

2、症状及体征：（描述患者出院时的主要症状和体征，如疼痛是否缓解、伤口愈合情况等）3、实验室及辅助检查结果：（列举重要的实验室检查和辅助检查结果，如血常规、肝肾功能、影像学检查等，并说明是否正常或有何异常）五、出院医嘱1、休息与活动：建议患者出院后休息_____天，避免剧烈运动，逐渐增加活动量。

2、饮食：指导患者合理饮食，如（具体的饮食建议，如低盐低脂、高蛋白、易消化等）。

3、药物治疗：（列出患者出院后需要继续服用的药物名称、剂量、用法及用药时间），告知患者药物的作用、副作用及注意事项。

4、随访：告知患者随访的时间、地点及需要携带的资料，如（说明需要携带的病历、检查报告等）。

随访内容包括（明确随访时需要检查的项目和评估的内容）。

5、其他注意事项：如伤口护理、康复训练、心理调适等。

六、医生签名主治医师：＿____签名日期：＿____年_____月_____日在填写出院证明书时，医生需要确保信息的准确性和完整性，语言表达要清晰、简洁、规范。

同时，要充分考虑患者的理解能力，尽量使用通俗易懂的语言，让患者能够清楚地了解自己的病情和出院后的注意事项。

例如，对于药物治疗部分，不仅要列出药物的名称和用法，还要简单说明药物的用途，如“阿司匹林肠溶片，每次 100mg，每天 1 次，用于抗血小板聚集，预防心脑血管疾病”。

病检报告有哪些内容病检报告是医疗诊断的重要依据，通过对患者的体检和实验室检验结果的分析和解读，能够帮助医生确定疾病的类型、程度和进展情况，从而制定合理的治疗方案。

一份完整的病检报告通常包含以下几个方面的内容：1. 患者基本信息病检报告首先会对患者的基本信息进行记录，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息有助于医生准确诊断患者疾病的同时，也为医院管理和档案建立提供了便利。

2. 医生的主要意见病检报告会明确标注医生对患者疾病的主要意见，其中包括病情初步判断、疾病分类以及可能的主要原因等。

这些意见是医生对患者病情的直观感受和经验判断，为其他医务人员提供参考和交流的基础。

3. 实验室检验结果实验室检验是病检报告的核心内容之一，它通过对患者血液、尿液、组织等样本的分析和测试，提供了许多重要的疾病指标。

常见的实验室检验项目包括血常规、尿常规、生化指标、免疫学指标等，这些指标能够反映患者的血液、内分泌、肝功能、肾功能、免疫功能等方面的情况。

实验室检验结果的解读和分析需要结合医生的临床经验和专业知识，从而得出科学准确的诊断结论。

4. 影像学检查结果影像学检查在病检报告中也占据重要位置，通过对患者进行X光、CT、MRI等检查，医生可以直观地观察到患者内部器官的结构和功能情况，帮助诊断病变的部位和程度。

常见的影像学检查项目包括胸部影像、腹部影像、脑部影像等，它们能够全面了解疾病的情况，为医生制定治疗计划提供重要参考。

5. 其他辅助检查结果除了实验室检验和影像学检查外，病检报告还会包含其他辅助检查的结果。

例如，病理学检查可以通过对患者组织标本的切片和染色，观察细胞和组织的病变情况，确定疾病类型和发展程度。

遗传学检查可以通过分析患者DNA或RNA的序列和突变情况，寻找与遗传病相关的基因变异。

这些辅助检查的结果有助于医生准确诊断和判断疾病的发展情况。

6. 诊断结果和建议病检报告的最后部分是诊断结果和建议，医生会根据患者的详细检查结果和临床症状，给出具体的诊断结论和治疗建议。

临床疾病实验室检查及结果分析在现代医学中，临床疾病的确诊常常需要借助实验室检查。

实验室检查通过采集患者体液或组织样本，对其中的生化指标、细胞学、免疫学等进行分析，以获取客观的、可靠的诊断信息。

本文将就常见的实验室检查项目进行介绍，并对一些结果进行分析。

血常规检查是临床常用的实验室检查之一。

它通过采集患者的静脉血样本，检测其中的红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等指标。

这些指标在很大程度上反映了患者的血液系统功能和疾病状态。

例如，白细胞计数增高可以提示感染或炎症等疾病的存在，而红细胞计数降低可能暗示贫血。

血常规检查结果的分析需要结合患者的临床症状和其他实验室检查结果综合判断，从而作出正确的诊断。

生化检查是另一类常见的实验室检查。

它通过测量患者体液中各种生化指标的含量，如血糖、血脂、肝功能、肾功能等，来评估患者的机体代谢状态和器官功能。

其中，血糖是评估糖尿病患者血糖控制的重要指标，血脂是评估患者心脑血管疾病风险的指标之一。

肝功能检查可以了解到肝脏的代谢功能和解毒能力，而肾功能检查能够判断肾脏的滤过和排泄功能。

这些生化指标的异常结果可以提醒医生关注患者的疾病风险，指导进一步诊断和治疗。

除了血常规和生化检查外，免疫学检查也是临床上常用的实验室检查之一。

免疫学检查主要通过检测体液或组织样本中的免疫指标，如抗体、细胞因子、淋巴细胞亚群等，来评估患者的免疫功能和免疫状态。

例如，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测可以用于诊断艾滋病感染；流感病毒抗体检测可以用于诊断流感等疾病。

免疫学检查的结果可以帮助医生判断患者的感染状态、免疫功能缺陷等情况，并指导相应的治疗方案的选择。

实验室检查结果分析并不仅仅限于单一指标的异常，更需要将多个指标之间的关系纳入考虑。

例如，在肾功能检查中，血尿素氮（BUN）和血肌酐（Cr）是常见的指标。

BUN和Cr升高可能意味着肾脏功能受损，但两者上升的比例也能提供更多信息。

如果BUN和Cr的上升比例大致相等，说明可能是肾小管功能受损导致的，而如果BUN升高相对较多，Cr升高较少，可能是由于肾脏血液循环减少引起的。

体温
WBC
39 38 37 36 35 34 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 术后天数
体温
15 10 5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 术后天数
系列1
相关数据回顾---胃肠功能
协和治疗情况
入院第29天停用舒普深及米诺环素，仅 应用威凡抗真菌 入院第34天成功转出
协和治疗情况
体温情况 39.5 39 38.5 38 37.5 37 36.5 36 35.5 35 34.5 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 住院天数 体温 线性 (体温) 血象情况 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 住院天数
病情简介
术后第6天：
神志朦胧 心率最快154次/分，血压尚可，体温最高39.5℃ 血常规：WBC： 20.16×10^9 NEU % HGB:105g/L PLT:213×10^9 血气：PH7.45 PCO2 39mHg PO2 109mmHg LAC 3.2mmol/L BE -2.9mmol/L 加用万古霉素抗炎 拔出左侧胸腔闭式引流管及盆腔引流管
病情简介
术后第18天：
神清，病情稍有好转 骨科行左侧肱骨干切开复位内固定+右侧股 骨髁间骨折切开复位内固定术+负压引流术
病情简介
术后第20天：
神清 心率最快107次/分，血压尚可，体温最高 37.4℃ 停万古+美罗，改派拉+阿奇，拔出气管插 管

医生交接班制度一、背景介绍医生交接班制度是医疗机构内部管理的重要一环，旨在确保患者的连续性护理和医疗质量的提升。

该制度要求医生在交接班时详细记录患者的病情、治疗计划和特殊需求，以便接班医生能够全面了解患者的情况并做出相应的医疗决策。

本文将详细介绍医生交接班制度的内容和要求。

二、医生交接班制度的目的医生交接班制度的目的是确保患者在医疗过程中的连续性护理，减少因信息传递不畅而引起的错误和事故。

通过有效的交接班，可以提高医生之间的沟通和协作，保证患者的安全和医疗质量。

三、医生交接班的时间和地点1. 时间：医生交接班的时间应在上一班医生工作结束前的最后30分钟内进行，确保交接班的充分时间。

2. 地点：交接班应在肃静、私密的环境中进行，以保证医生之间的交流不受干扰。

四、医生交接班的内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等，确保医生能够准确识别患者身份。

2. 病情摘要：简要描述患者的主要病情，包括入院诊断、主要症状和体征等。

3. 治疗计划：详细记录当前的治疗计划，包括药物治疗、手术计划、特殊检查等，确保接班医生能够了解患者的治疗进程。

4. 特殊需求：记录患者的特殊需求，如过敏史、特殊饮食要求等，以便接班医生能够及时满足患者的需求。

5. 实验室检查和辅助检查结果：记录最新的实验室检查和辅助检查结果，以供接班医生参考。

6. 未完成任务：记录上一班医生未完成的任务，以便接班医生能够及时处理。

五、医生交接班的方式医生交接班的方式可以根据具体情况灵便选择，常见的方式包括口头交接班和书面交接班。

1. 口头交接班：由上一班医生亲自向接班医生口头传达患者的情况和治疗计划，接班医生需要及时记录并提问。

2. 书面交接班：上一班医生将患者的情况和治疗计划书面记录下来，接班医生在接班时子细阅读并做好笔记。

六、医生交接班的要求1. 及时性：医生交接班应在规定的时间内进行，确保交接班的连续性。

2. 完整性：交接班记录应包含患者的所有重要信息，确保接班医生能够全面了解患者的情况。

辅助检查-－实验室检查结果判读血常规ﻫ（一)血红蛋白和红细胞数ﻫ健康人群血红蛋白和红细胞数参考值ﻫ【临床意义】1。

红细胞及血红蛋白增多相对性增多见于严重呕吐、腹泻、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒等。

绝对性增多见于:①继发性红细胞增多症如高原居民、慢性缺氧性心肺疾病、异常血红蛋白病、肾癌、肝细胞癌、子宫肌瘤、肾盂积水、多囊肾等;②真性红细胞增多症.2。

红细胞及血红蛋白减少 15岁以前儿童、部分老年人、妊娠中晚期可出现生理性减少,病理性减少见于各种贫血。

贫血诊断标准3。

红细胞形态改变ﻫ贫血的形态分类ﻫﻫMCＶ平均红细胞容积；MCH 平均红细胞血红蛋白量;MCHC 平均红细胞血红蛋白浓度（二）白细胞【参考值】成人(4～１0)×１09/L各种白细胞正常百分数和绝对值ﻫ【临床意义】ﻫ 1.白细胞总数小于４×１09/Ｌ为白细胞减少症,中性粒细胞绝对值小于2.０×109/L为粒细胞减少症，中性粒细胞绝对值小于0。

５×１09/L为粒细胞缺乏症．ﻫ 2。

中性粒细胞增多见于急性感染、严重组织损伤、急性大出血、急性中毒、白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤。

中性粒细胞减少见于革兰阴性杆菌感染、病毒感染、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、PNＨ、物理化学因素损伤、脾功能亢进、自身免疫性疾病等。

核左移见于急性化脓性感染、急性失血、急性溶血、白血病和类白血病反应。

核右移见于巨幼细胞贫血和应用抗代谢药物。

ﻫ中性粒细胞出现中毒性改变见于感染、恶性肿瘤、大面积烧伤等;棒状小体见于急非淋白血病。

3。

嗜酸性粒细胞增多见于过敏性疾病、寄生虫病、皮肤病、猩红热和血液病(如慢性粒细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、特发性嗜酸性粒细胞增多症)等.4.嗜碱性粒细胞增多见于过敏性疾病、转移癌和血液病（如慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病和原发性骨髓纤维化症)等。

５.淋巴细胞增多见于病毒感染、肿瘤、移植物抗宿主病等。

上级医生查房记录模板范文医生查房记录模板范文通常包括以下几个部分：1. 患者信息，包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。

2. 日期和时间，记录查房的具体日期和时间，以便于追踪和记录。

3. 主诉和现病史，患者的主要症状和疾病发展过程，包括就诊原因、症状持续时间等。

4. 体格检查，记录患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸频率等，以及其他系统的体格检查结果。

5. 实验室检查和辅助检查结果，包括血液检查、影像学检查、生化检查等结果，有助于医生了解患者的病情。

6. 诊断和治疗计划，根据患者的症状和检查结果，医生对疾病进行初步诊断，并制定治疗方案。

7. 医嘱和注意事项，包括药物治疗、饮食护理、休息和活动等方面的医嘱，以及需要患者及家属注意的事项。

8. 医生签名和日期，记录查房医生的姓名、职称，签名确认和日期，以确保医疗记录的真实性和可追溯性。

以下是一个医生查房记录模板范文的示例：患者信息：姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX.日期和时间：2022年1月1日上午8:00。

主诉和现病史：患者因胸痛、气促1周入院，伴头晕、乏力。

体格检查：体温，37.2摄氏度血压，140/90mmHg 心率，80次/分钟呼吸频率，20次/分钟。

心肺听诊，心率齐，心音有力，肺部可闻及少许干啰音。

实验室检查和辅助检查结果：血常规，白细胞计数正常，红细胞计数降低。

心电图，ST段改变。

胸部X光片，肺部炎症表现。

诊断和治疗计划：初步诊断为冠心病合并肺部感染。

给予抗生素治疗，控制胸痛症状，监测心电图变化。

医嘱和注意事项：1. 继续静脉滴注抗生素。

2. 监测血压和心电图变化。

3. 安静休息，避免剧烈活动。

医生签名和日期：XXX医生 2022年1月1日。

希望以上范文能够帮助你了解医生查房记录的模板内容。

一．蠕形螨检查 〔挤刮法〕
选取鼻沟、颊部及颧部 等皮损区，用刮刀或手挤压， 将挤出物置于玻片上，滴一 滴生理盐水，盖上盖玻片并 轻轻压平，镜检有无蠕形螨。 〔透明胶带法〕
将透明胶带贴于上述部 位，数小时或过夜后，取下 胶带复贴于载玻片上，镜检 可见蠕形螨。
二．疥螨的检查 选择指缝或手腕
屈侧等未经搔抓的丘 疱疹、水疱或隧道， 用消毒针头挑出隧道 盲端灰白色小点置玻 片上，滴一滴生理盐 水，加盖玻片，镜检 可见疥螨或虫卵。
1、卡片定性试验：取50ul待检血清加入卡片的圆圈
内，涂均匀。用专用滴管加入摇匀的抗原1滴，旋转8分 钟后观察结果。
结果阳性：卡片圆圈中出现黑色凝聚颗粒和絮片。
结果阴性：无凝聚块，仅见均匀亮灰色。
2、卡片定量试验：把待检血清用等量盐水作六个稀
释度，即1:1；1:2；1:4；1:8；1:16；1:32，每个稀释度 取50ul血清加入卡片圆圈中。
a、直接免疫荧光法（DIF）：主要用于 检测病变组织或细胞中存在的抗体或补 体。将冷冻切片组织固定于玻片上，滴 加荧光素标记的抗人免疫球蛋白或抗体 C3抗体，经孵育、清洗等处理后，置于 荧光显微镜下观察。若组织中有抗人免 疫球蛋白或C3沉积，则荧光抗体与之结 合呈现荧光。
荧光显示的部位通常为棘细胞膜、皮肤 基底膜带、血管壁。
注意事项：不宜在皮肤病急性发作期间进行试 验，不宜用高浓度的原发性刺激物测试；受试 前至少1周及受试期间避免使用糖皮质激素或免 疫抑制剂，受试前3天或受试期间避免使用抗组 胺药物，以免出现假阴性；受试期间避免淋浴 淋湿斑贴、避免过度牵拉斑贴部位或过度体力 活动；可疑反应可重复试验；在受试期间发生 全身过敏反应如荨麻疹、哮喘等或局部炎症反 应过重应及时到医院就诊，必要时终止试验。

医生交接班记录点评-概述说明以及解释1.引言1.1 概述医生交接班是医疗工作中非常重要的一个环节，它涉及到患者的安全和医疗质量。

医生交接班记录则是记录医生之间在交接班过程中的重要信息和注意事项，为后续医生提供参考和指导。

在医疗机构中，医生交接班是一项必须严谨执行的工作。

当一个医生值班结束，需要将自己负责的患者和诊疗相关的信息准确地传递给接班医生。

这包括患者的病情情况、用药情况、实验室检查结果、手术安排等。

而医生交接班记录就是为了更好地记录这些重要的信息，确保交接班的顺利进行。

医生交接班记录的内容和要点多种多样，但通常包括以下方面：患者的基本信息（如姓名、年龄、住院号）、住院时间、主要诊断、目前病情及变化情况、特殊治疗要求、药物治疗方案、实验室检查和成像学结果、手术安排及风险等。

这些信息对于接班医生提供了对患者全面的了解，有助于提高对病情的判断和对治疗方案的制定。

然而，医生交接班记录也存在一些局限性。

首先，由于医生交接班时繁忙的工作环境，有时会出现信息漏写或错误传递的情况。

其次，医生交接班记录往往只是简短而直接地罗列出患者的关键信息，缺乏一些具体细节而无法提供完整的患者情况。

最后，医生交接班记录可能只限于当前班次，而无法对患者的全程治疗提供连续、完整的信息。

针对以上问题和局限性，对医生交接班记录的点评和建议也是非常重要的。

通过对交接班记录的点评和反馈，可以提高医生对信息的把握和准确性，减少信息传递上的误差。

建议在交接班时，医生要严格按照规定的格式和内容要点进行记录，同时要注重信息的细节和完整性。

此外，可以借助信息化的手段，提供更便捷、准确的交接班记录，如电子病历系统的应用等。

总之，医生交接班记录是医疗工作中一项至关重要的工作，它能够对医疗工作的连续性和患者的安全性产生直接影响。

通过完善和规范医生交接班记录的内容和要点，并结合有效的点评和建议，可以进一步提高医疗服务的质量和患者的满意度。

1.2文章结构文章结构部分的内容，可以包括以下内容：在文章结构部分，我们主要介绍本文的组织结构和每个部分的主要内容。

医学实验室的常见检查项目和结果解读医学实验室是医疗机构中至关重要的部门，它承担着诊断、治疗和预防疾病的重要职责。

在医学实验室中，各种常见的检查项目被广泛应用于疾病的诊断和监测。

本文将介绍医学实验室的常见检查项目以及对其结果的解读。

一、血液检查项目1. 血红蛋白测定：用于评估患者的贫血情况。

正常成年女性的血红蛋白水平应在120-160g/L之间，男性为130-180g/L。

2. 血小板计数：用于评估患者的凝血功能。

正常成人血小板计数范围在150-400×10^9/L之间。

3. 白细胞计数：用于评估患者的免疫功能。

正常成人白细胞计数范围在4-10×10^9/L之间。

4. 血常规：包括血红蛋白测定、血小板计数、白细胞计数等项目，用于评估患者的血液状况，如贫血、感染等。

二、尿液检查项目1. 尿常规：包括尿液外观、尿液比重、尿常规成分等项目。

尿液外观正常应为清晰透明，尿比重正常范围为1.005-1.030。

2. 尿蛋白定性试验：用于检测尿液中是否含有蛋白质。

阴性表示尿液中不含蛋白质，阳性则表示可能存在肾脏疾病或其他相关问题。

三、肝功能检查项目1. 血清谷丙转氨酶（ALT）和血清谷草转氨酶（AST）：用于评估肝细胞功能。

正常成人ALT和AST水平应在正常范围内，ALT通常在男性10-40 U/L，女性7-35 U/L，AST通常在男性15-40 U/L，女性10-35 U/L。

2. 总胆红素测定：用于评估患者是否存在肝脏问题。

正常成人总胆红素水平应在0.2-1.2 mg/dL之间。

四、血糖检查项目1. 空腹血糖测定：用于评估患者是否存在糖尿病或血糖异常。

正常成人空腹血糖浓度在70-99 mg/dL之间。

2. 糖化血红蛋白（HbA1c）测定：用于评估患者糖尿病的控制情况。

正常成人HbA1c水平低于5.7%。

五、心肌标志物检查项目1. 心肌肌钙蛋白（cTnI）测定：用于评估患者是否存在心肌损伤。

关于肺炎病例书写的详细步骤在医学领域中，对于疾病病例的书写是非常重要的，这有助于医务人员详细了解患者的病情，并进行合适的诊断和治疗。

肺炎作为常见的呼吸道感染疾病之一，病例书写也相当重要。

本文将详细介绍关于肺炎病例的书写步骤，以供参考。

1. 病史信息病史信息是书写病例时的基础，应包括以下内容：- 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业等；- 就诊时间：记录患者就诊的具体日期和时间；- 主诉：患者主要的症状或不适感，如咳嗽、发热等；- 发病史：记录患者疾病的起始时间，以及其他相关的发病史；- 现病史：详细描述患者目前的症状、体征和病情变化情况；- 既往史：包括过去是否患有类似疾病、手术史、既往药物使用史等；- 过敏史：记录患者是否有特定的过敏史，如对药物、食物等的过敏反应；- 家族史：了解患者家族中是否有类似疾病的发生。

2. 体格检查体格检查是进一步了解患者病情的重要方法，应包括以下内容：- 体温：测量患者的体温，并记录下来；- 呼吸频率：观察患者呼吸的频率和规律，并进行记录；- 肺部听诊：用听诊器仔细观察和听诊患者肺部的异常情况，并进行描述；- 心脏听诊：用听诊器仔细观察和听诊患者心脏的异常情况，并进行描述；- 其他体格检查：根据需要，可以对其他相关脏器进行观察和记录。

3. 实验室检查结果实验室检查结果是病例的重要依据之一，应包括以下内容：- 血常规检查：包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标；- 血气分析：检测患者动脉血氧和二氧化碳浓度等指标；- 胸部X光检查：观察和评估患者肺部是否存在炎症和感染情况；- 病原学检查：根据具体需要，可以对痰液或其他生物样本进行病原学检测。

4. 辅助检查结果辅助检查结果为病例提供更为详细的诊断依据，应包括以下内容：- CT扫描结果：通过CT扫描观察患者肺部结构和病变情况；- 病理学检查：通过组织学检查，明确疾病的病理变化；- 抗生素敏感性试验：对病原菌进行敏感性检测，以指导抗生素治疗的选择；- 其他辅助检查：根据需要，可以进行其他相关的辅助检查。