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肝硬化并上消化道出血临床诊治分析目的探析对肝硬化合并上消化道出血患者以奥曲肽联合奥美拉唑治疗的临床效果。
方法方便选取该院2013年1月—2016年12月期间收治的126例肝硬化合并上消化道出血患者，将其随机分为研究组和对照组，各63例，对照组以垂体后叶素治疗，研究组以奥曲肽联合奥美拉唑治疗，比较两组治疗效果及止血时间、住院时间等。
结果研究组总有效率92.06%与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组平均止血时间（18.8±3.8）h、住院时间（5.8±2.1）d 与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组再出血率6.35%与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组不良反应率0.00%，对照组31.75%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论对肝硬化合并上消化道出血患者以奥曲肽联合奥美拉唑治疗的临床效果确切，安全性好，值得临床推广。
[Abstract] Objective To study the clinical effect of Octreotide combined with omeprazole in treatment of patients with cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage. Methods 126 cases of patients with cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage admitted and treated in our hospital from January 2013 to December 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 63 cases in each，the control group and the research group were respectively treated with hypophysin and octreotide combined with omeprazole，and the treatment effect，hemostasis time and length of stay were compared between the two groups. Results The total effective rate was 92.06%，and the difference in this index between the two groups was statistically significant（P＜0.05），and the average hemostasis time and length of stay in the research group were respectively （18.8±3.8）h and （5.8±2.1）d，and the differences in the two indexes between the two groups were statistically significant（P＜0.05），and the re-bleeding rate in the research group was 6.35%，and the difference between the two groups was statistically significant（P＜0.05），and the incidence rate of adverse reactions in the research group and in the control group was respectively 0.00% and 31.75%，and the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion The clinical effect of octreotide combined with omeprazole in treatment of patients with cirrhosis and upper gastrointestinal hemorrhage is definite，and the safety is good，which is worth clinical promotion.[Key words] Cirrhosis；Combined with upper gastrointestinal hemorrhage；Octreotide肝硬化在臨床上属于常见病，该疾病为一种弥漫性、纤维性、进行性肝脏病变疾病，上消化道出血为其常见的严重并发症，出血量大，患者病死率高，非静脉曲张上消化道出血是患者出血的主要因素之一。
肝硬化合并上消化道出血如何治疗？肝硬化是一种因为肝炎、酒精中毒、代谢因素等病因引起的一种慢性的肝病，临床症状常见有身体疲劳、水肿、皮肤巩膜黄染等症。
肝硬化是一种一直会变化的慢性疾病，且会容易引发众多并发症，最常见的并发症即肝硬化合并上消化道出血，这种并发症有威胁患者生命健康的风险。
在治疗方法上，有药物治疗、手术治疗等，随医学的发展还出现了介入治疗的方式，这些治疗手段有效减轻了肝硬化合并上消化道出血的死亡率[1]。
1、引起肝硬化合并上消化道出血的原因研究发现关于肝硬化合并上消化道的主要原因是食管胃底静脉曲张出血，这是因为肝硬化会导致门静脉高压，从而导致食管和胃底的血管血液流通有问题致使静脉曲张，当发生静脉曲张的血管发生破裂就引发了上消化道出血。
所以定期胃镜检查食管底静脉曲张情况，必要时采取非选择性β受体拮抗剂降低门静脉系统压力、食管曲张静脉套扎、或胃底食道曲张静脉硬化剂注射治疗可以预防肝硬化合并上消化道出血[2]。
除了静脉曲张出血会导致上消化道出血，消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、贲门黏膜撕裂等均会造成上消化道出血。
2、肝硬化合并上消化道出血的症状肝硬化患者常见死亡原因就是发生上消化道出血，发生时间突然且出血量大，会造成患者休克等现象。
肝硬化合并上消化道出血常有两种典型症状即呕血和黑便。
患者呕血前常有恶心、腹部不适感加重等感觉，患者呕出血的颜色常常是鲜红色或暗红色，如果患者呕血颜色是鲜红色则表明是急性呕血。
而呕出的血是暗红色时，表明在出血后血液滞流在胃部一段时间。
患者在呕血后可能会出现头晕眼花、面色苍白等症状，若出血量超过一千五百毫升时则发生休克，此时患者会四肢冰凉、脉搏微弱、血压快速下降等。
另外，出血量小的患者会有大便呈现黑色的情况，粪便还会又稀又粘，可能会有血腥的味道[3]。
3、肝硬化合并上消化道出血的急救措施由上文我们可知肝硬化出血的患者出现上消化道出血是一种危及生命的急症，日常生活中不会出现出现明显症状，一旦发病会很突然，所以掌握急救措施可以为患者争取治疗时间。
上消化道出血诊治指南上消化道出血（Upper gastrointestinal bleeding, UGIB）是指食管、胃和十二指肠等上消化道黏膜破损引起的出血。
该病情较为常见，严重时可危及生命。
下面是关于上消化道出血的诊治指南。
诊断：1.病史询问：询问患者发病时间、出血量、呕血或便血的情况，是否有上腹疼痛、恶心呕吐等症状，以及是否服用非甾体抗炎药物等。
2.体格检查：检查患者的血压、脉搏、呼吸、皮肤黏膜的颜色，寻找出血迹象（如呕血、黑便、皮肤瘀点等）。
3.实验室检查：血常规、凝血功能、电解质水平，以及血型、Rh因子等。
4.影像学检查：胃镜检查是诊断上消化道出血的金标准，可以观察出血部位、出血程度及进行局部止血。
处理：1.确定病情稳定性：根据患者的症状和体征，确定是否需要临床干预，如气管插管或胃肠减压。
2.补液和输血：根据患者的循环状态，补充足够的液体和红细胞，维持血流动力学的稳定。
3.药物止血：常用药物有质子泵抑制剂、抗酸剂、抗生素和促胃黏膜修复药物等，但应根据具体情况合理选用。
4.内镜治疗：对急性上消化道出血的患者，可在补液稳定后进行内镜检查和治疗。
内镜治疗包括止血夹夹取、电凝止血和喷射治疗等。
5.根除幽门螺杆菌：如病情稳定，应考虑幽门螺杆菌感染，进行根除治疗，以减少再出血的风险。
预防：1.合理用药：避免滥用非甾体抗炎药物和抗凝药物等容易引起消化道溃疡的药物。
2.减少饮酒：大量饮酒是上消化道出血的重要诱因，应适量饮酒。
3.避免抽烟：吸烟会增加上消化道出血的风险，应戒烟。
4.幽门螺杆菌的根除:如有幽门螺杆菌感染，应进行根除治疗。
并发症：1.恶性溃疡：上消化道出血可能是恶性溃疡的症状，应密切关注患者的病情，及时进行内镜检查和治疗。
2.再出血：上消化道出血的患者有再出血的风险，应密切观察，并采取相应措施预防再出血。
3.急性肾损伤：由于出血造成的低血压和缺氧等原因，可能导致急性肾损伤的发生，应积极进行液体复苏。
肝硬化合并上消化道出血最新的治疗进展上消化道出血是临床常见的肝硬化并发症，也是临床常见的危重急症，患者发病急、病情进展迅速，若未及时治疗可使患者发生失血性休克甚至死亡。
研究表明，如何对肝硬化并发上消化道出血患者给予及时有效的临床治疗是保障其生活质量及生命安全的关键因素。
目前肝硬化合并上消化道出血临床主要治疗方法包括药物保守治疗、开腹手术、内镜、介入治疗等。
临床医生应根据患者发病原因、病情、原发疾病等情况进行综合判断，给予正确的治疗方案保障患者疗效及预后，提高患者生活质量及生命安全，值得临床推广应用。
标签：肝硬化合并上消化道出血；药物；内镜；手术上消化道出血是临床常见的肝硬化并发症，由于此类患者起病急、病情进展迅速，因此肝硬化合并上消化道出血已成为临床致死率较高的危重急症，已引起广大医务工作者高度重视。
本文将探讨肝硬化合并上消化道出血最新治疗进展，为提高此类患者疗效及预后提供可靠依据，现总结如下。
1 肝硬化合并上消化道出血概述上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGIH）是消化系统常见疾病，发病部位位于屈氏韧带以上的消化道。
肝硬化是临床常见的慢性肝病，主要包括肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化及血吸虫性肝硬化，其发病原因为肝细胞长期受到损伤继发坏死，属于进行性、弥漫性、进展性肝脏疾病[1]。
研究表明，肝硬化合并上消化道出血患者若未及时治疗可发生失血性休克甚至死亡等严重后果。
有研究显示，导致肝硬化患者并发上消化道出血的主要原因包括门脉高压性胃病（PHG）、食管静脉曲张破裂出血、胃炎、急性胃黏膜病变、反流性食管炎等，其中食管静脉曲张破裂出血及门脉高压性胃病所占比例较高，约占肝硬化合并上消化道出血患者总数20%[2]。
但有研究显示，由于患者间存在个体差异，部分肝硬化患者无法确定上消化道出血发生原因，为临床治疗带来一定困难。
研究表明，肝硬化患者首次发生上消化道出血死亡率已高达25%左右，是导致肝硬化患者死亡的主要原因[3]。
肝硬化合并上消化道出血的病情观察及护理上消化道出血是肝硬化患者的常见并发症, 主要由曲张的食管静脉和胃底静脉破裂出血所致, 表现为呕血、黑便。
若不及时发现和治疗,可引起休克,诱发肝昏迷和腹水, 以至危及生命。
如何早期防治并发症, 除了积极治疗原发病外,护理人员的细心观察、精心护理,以及与医生的密切配合,对挽救患者的生命, 提高生存质量, 都起着十分重要的作用。
现结合临床资料,对肝硬化合并上消化道出血患者的病情观察及护理体会介绍如下。
1 临床资料1.1 一般资料:2007 年1月~2008年12月,我科收治的肝硬化患者62例, 并发上消化道出血19例。
出血患者中男12例,女7例,年龄15~67岁。
乙型肝炎后肝硬化14 例,丙型肝炎后肝硬化 3 例, 酒精性肝硬化 2 例。
少量出血5例（出血1000ml）。
1.2 治疗:对仅表现为大便潜血试验阳性的3例患者,因未出现明显症状,仅常规使用保护胃黏膜药物和抗酸性药物: 如奥美拉唑胶囊20mg,每天1次，和（或）法莫替丁20mg,每天2次。
其余16 例在发现柏油样便或呕血的当天, 给予止血、补液、输血等治疗, 对呕血患者再给予冰盐水加去甲肾上腺素或凝血酶口服。
1.3 结果: 经过上述处理后, 多数病例出血很快得到控制。
3 例大便潜血试验阳性者全部转为阴性。
9 例柏油样便者均治愈, 未发生继续出血。
7例呕血伴黑便者,治愈5例, 死亡 1 例;转院 1 例, 行内镜下结扎术后止血成功。
2 病情观察及护理2.1 密切观察病情与正确估计出血量: 注意出血先兆和伴随症状,患者如出现头昏乏力、脉速、烦躁不安、上腹部不适、恶心等症状, 提示有消化道出血的可能。
嘱患者保持镇静情绪并卧床休息, 密切监测血压、心率变化, 详细记录病情。
发生呕血和黑便, 要仔细观察呕吐物和粪便的颜色、形状及量, 正确估计出血量。
一般出血5〜10ml,大便潜血试验阳性；出血量在60ml以上可有柏油样排出；胃内潴血在25〜300ml可以引起呕血；出血量在500ml 病人可有头晕; 出血量达800ml 时临床表现有口渴、心烦、少尿、血压下降；出血量在1000〜1500ml时，可有周围循环衰歇表现,如面色苍白, 出冷汗,脉细速,每分钟120次以上, 收缩压下降至60〜80mmH以下,尿少、尿闭等失血性休克表现［1］。
肝硬化合并上消化道出血的诊治
2012-08-01 15:36来源：中国医刊作者：孙芳芳等
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肝硬化是由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。
上消化道出血是其严重的并发症, 常危及患者生命, 尤以肝硬化合并大出血明显。
肝硬化合并上消化道大出血是临床常见急重症之一, 如抢救不及时, 患者可因失血性休克而迅速死亡。
本文就肝硬化合并上消化道出血的诊治做一简要概述。
1. 肝硬化引起上消化道出血的原因
肝硬化引起上消化道出血的原因通常有食管静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病(PHG)、肝源性溃疡、急性胃黏膜病变、胃炎、反流性食管炎等。
其中最主要的原因是食管静脉曲张破裂和PHG, 而肝源性溃疡导致出血居于其次。
随着食管静脉曲张的加重,PHG 发生出血的概率明显增加, 少部分患者为两种原因共同所致。
极少数患者出血原因不明, 可能与出血部位在十二指肠球后降部、水平部或屈氏韧带以下等因素有关。
2. 肝硬化合并上消化道出血的诊治
2.1 内镜治疗对于肝硬化合并上消化道出血患者应及时行内镜检查, 急诊胃镜除了能迅速明确出血原因, 还可根据病情进行相应的内镜治疗达到控制止血、预防再出血目的。
常用的内镜下止血方法及机制为:①局部喷洒止血药如凝血酶、去甲肾上腺素、巴曲酶、孟氏液、组织胶合物、中药五倍子等, 通过闭塞病灶周围血管起到止血作用;②注射肾上腺素高渗盐水、无水乙醇、乙氧硬化醇等使血管内血栓形成, 周围组织坏死后继发纤维形成而发挥作用;
③将血管夹置于出血部位夹闭出血血管, 起机械压迫作用;④应用微波、激光、热探头等在出血部位产生的热效应, 使组织凝固, 达到止血效果;⑤曲张血管套扎等。
对内镜检查仍不能确定出血部位的患者, 可行选择性腹腔动脉造影术, 特别是对出血速度较快者(每分钟大于0.5m1), 往往能有所帮助, 同时可找到出血部位后经导管行栓塞术。
核素检查常用静脉注射锝标记的红细胞, 行腹部扫描, 只要出血达0.05—0.1mL/L 以上, 核素即能聚集在溢血部位显像, 但定位精确性有限。
对于内镜不能控制的出血, 可行三腔二囊管压迫止血, 气囊压迫止血效果肯定, 但缺点是患者痛苦大, 并发症多, 停用后早期再出血率高, 仅用于抢救食管胃底静脉破裂出血。
随着内镜下治疗技术不断提高, 越来越多的肝硬化合并上消化道出血的患者将受益, 但在二甲以下医院(包括不少二甲医院) 这些技术开展不够普及, 未推广应用, 因此在基层医院治疗上消化道大出血应立即判断出血原因及部位, 积极采取药物治疗。
2.2 药物治疗
2.2.1 止血药目前选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂两类:①血管加压素及其衍生物。
以垂体后叶素应用最普遍, 垂体后叶素是20 世纪50 年代以来常用的止血药物, 特点为价格低、直接收缩肠系膜动脉和其内脏血管, 减少门脉血流, 在临床上取得了一定的效果。
但是该药在收缩小血管止血的同时还激活血浆中纤溶酶原活性因子, 继而激活纤溶使静脉
破裂的血凝块溶解, 干扰了出血部位的止血, 影响了止血效果, 同时还可导致系统血管收缩, 进而出现腹痛、心律失常、心肌缺血、肠系膜缺血及脑血管意外等严重不良反应, 不良反应发生率高达50%, 以至于25% 的患者需停药, 对患有心血管疾病的老年患者应用有一定不良反应, 且复发出血率高。
本品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖氨酸加压素。
②生长抑素及其衍生物。
思他宁是人工合成的十四肽生长抑素, 能选择性收缩内脏血管, 显著降低门静脉压力, 减少侧支循环血流量, 从而起到良好的止血作用, 同时其对冠状动脉血流无显著影响, 基本不产生心肌缺血的不良反应, 还可减缓胃肠道蠕动, 对于非静脉曲张性上消化道大出血亦有良好的止血效果。
奥曲肽(善宁) 是一种人工合成的八肽生长抑素衍生物, 直接抑制胰高血糖素, 以降低内脏血管扩张程度或间接的增强内脏血管对血管收缩剂的反应,
减少胃肠道血流, 降低再出血危险性, 还具有促进血小板凝集和血块收缩功能, 可选择性收缩内脏血管而降低门脉压力和减少侧支循环血流量, 使门脉主干血流量减少25%~35%,
对全身血流动力学无影响。
③血管扩张剂。
不主张在大量出血时用, 而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出血时用较好, 常用硝酸酯与亚硝酸酯类药物如硝酸甘油等, 多与垂体
后叶素联用, 有降低门脉压力的作用。
2.2.2 抑酸药肝硬化患者常会因门静脉高压而导致胃肠道充血, 胃酸的不良刺激可使充血的胃黏膜发生糜烂, 并常伴幽门螺杆菌感染, 从而可导致PHG。
因此对于PHG 所致出血在给予生长抑素或垂体后叶素的同时, 可加用质子泵抑制剂(PPI) 或H2 受体拮抗剂。
奥美拉唑、泮托拉唑等有强大的抑酸效应。
静脉注射质子泵抑制剂能有效、迅速、有选择地作用于胃黏膜壁细胞, 降低基础及刺激性胃酸分泌, 有利于血小板聚集、凝血块形成, 促进止血, 且奥美拉唑的长时间强抑酸作用有助于血凝结后及血小板聚集后不被解聚, 使止血
效果长久。
但仍有不少患者在常规单独应用质子泵抑制剂的情况下, 上消化道大出血的治疗效果并不满意。
有报道用去甲肾上腺素联合泮托拉唑治疗肝硬化合并上消化道出血, 总有效率100%, 止血时间为(1.1±0.3) 天, 较单用泮托拉唑治疗明显缩短, 结果令人满意。
故该两种药物联合应用为上消化道大出血安全、有效的治疗方法, 值得临床推广应用。
2.2.3 其他药物参麦注射液具有益气固脱、养阴生津的作用, 静脉滴注可益气摄血, 从而达到止血的功效。
有研究表明参麦注射液有改善循环, 提高血压的作用, 还可以使血红蛋白和红细胞计数稳定上升。
三七性味甘、微苦, 具有化瘀止血、活血消肿、镇痛作用。
临床上常用于多种血证的治疗, 能促进血小板聚集, 缩短凝血酶时间, 增强凝血功能。
目前多应用联合给药, 如垂体后叶素加硝酸甘油是较常用的药物组合, 思他宁联合小剂量
垂体后叶素, 生长抑素、垂体后叶素联合奥美拉唑等。
因此, 在未开展内镜下套扎或硬化剂治疗的基层医院, 应尽早联合应用垂体后叶素与硝酸甘油、奥美拉唑、参麦、三七粉, 使患者出血量迅速减少, 缩短止血时间, 提高抢救成功率, 也可减少垂体后叶素对心血管的不良反应, 使患者尽早恢复, 为外科手术治疗创造条件。
3. 外科手术治疗
3.1 手术时机的选择对继续出血及反复出血或大量出血的患者, 内科保守治疗不能达到止血的效果, 在胃镜明确部位的情况下, 可考虑转外科手术治疗。
肝硬化门静脉高压症上消化道大出血患者急症手术具有较高的死亡率, 尤其对于child C
级患者病死率更高。
有研究发现, 择期手术组患者的死亡率和并发症发生率均明显低于急诊手术组, 可能的原因为择期手术组患者术前一般情况明显改善肝功能相对较好。
但是对于短期保守治疗效果不理想的患者, 应当机立断采取急诊手术治疗。
有研究结果显示, 急诊手术组的死亡率为17.86%, 即使对于肝功能Child C 级的患者, 急诊手术的死亡率仅为25%, 而继续采用保守治疗, 患者存活的几率极小。
故应尽可能先行内科综合治疗, 创造条件后择期手术。
3.2 手术方式选择如何选用分流术和断流术的争论已逾数10 年, 且愈演愈烈, 夏穗生教授认为两学派之争, 实际上意义不大, 不可能以一个学派中的一个术式来一统天下, 只有分析所遇病例患肝硬化的原因, 局部解剖的个体差异, 侧支循环的确切位置分布, 以及手术者术式所长, 综合考虑分析, 选定术式, 才能获得最佳疗效。
对于急性大出血患者, 病情危急, 应选择较简单有效的手术方式, 如贲门周围血管离断术, 此手术操作简单, 对患者损伤小, 术后恢复快, 可提高患者生活和生命质量, 在基层医院广泛适用。
4. 介入治疗
肝硬化所致上消化道出血以食管胃底静脉曲张破裂大出血最为危重, 该类患者多出血凶猛, 肝功能差, 一般情况差, 临床上内科保守药物治疗往往效果欠佳, 而外科急诊手术行胃底静脉断流术或分流术又往往没有条件, 死亡率很高, 这些因素使得介入穿刺微创栓塞止血手
术越来越多地受到大家的重视。
近年来, 国内外许多学者探讨经皮经肝胃食管曲张静脉栓塞术(PTVE) 联合部分脾动脉栓塞术(PSE) 治疗门脉高压上消化道出血治疗技术, 即介入断流术, 其原理是针对胃脾区的高血流状态, 通过栓塞食管曲张静脉、胃冠状静脉阻断门奇静脉间的侧支循环, 同时通过部分脾动脉栓塞减少脾静脉回流, 降低门静脉压力, 达到治疗门静脉高压症上消化道大出血的目的。
操作技术逐渐成熟, 成功率逐渐增加, 并发症逐渐减少, 使其应用范围越来越广, 再次成为治疗门静脉高压症上消化道大出血的重要方法。
有报道显示介入断流术治疗72 例肝硬化门脉高压(不合并肿瘤者) 所致的急诊上消化道大出血患者的疗效, 术后跟踪随访6~24 个月, 有8 例患者出现上消化道出血复发, 其中2
例患者复发出现在介入栓塞后的第2 天, 再次行栓塞治疗后好转, 余6 例患者复发的上消化道出血均不严重, 经内科保守治疗后恢复。
综上所述, 初次出血者, 首选药物治疗, 或在患者生命体征平稳的情况下急诊内镜, 可及时明确出血部位、性质并行内镜下治疗; 对于反复出血者, 仍先考虑药物和内镜治疗, 治疗失败后就其肝功情况, 选择外科手术治疗。
但在选择手术之前, 应充分考虑到手术巨大的风险性, 谨慎选择。
若内科保守治疗难以奏效, 又无外科手术适应证, 则可选择介入治疗。
虽然以上治疗方法在不同程度上缓解了患者的门脉高压及阻止了出血, 但无法阻止肝硬化的病程。
目前认为惟有肝移植是治疗肝硬化合并上消化道出血的有效方法。
