(完整版)27-简易失语症评定表

南京医科大学康复医学科失语症评定简表姓名：男/女年龄：岁发病日期：年月日电话：地址：职业：文化程度(受教育年数)：a父b母文化程度、利手：高中低左右CT/MRI（部位、性质、大小）：疾病诊断：语言诊断：利手：左/右瘫痪侧：左/右Brunnstrom分级：手上肢下肢ADL：分感觉障碍：浅/深左/右上/下肢a腱反射亢进/b病理反射：左上下/ 右上下吞咽障碍：有/无四高：压/糖/脂/重心脏病烟/酒检查日期：年月日检查者：一.谈话你叫什么名字？-------------你多大岁数？-------------你住哪儿？-------------你（退休前）做什么工作？-------------请简单说说您怎么不好？-------------系列语言从1数到到21：-------------总评：哑、刻板重复、非流利型、流利型、中间型、正常二.复述门-------------九十五-------------四个四十七-------------百分之八十八-------------手和窗户-------------狗和机器-------------乌鲁木齐和呼和浩特-------------一个大花碗扣一个大花活蛤蟆-------------他刚一进门就又下雨又打雷------------- 所机全微他合----------三.理解执行命令1.窗户-------------2.灯-------------3.鼻子-------------4.肩膀-------------5.进这个房间的地方-------------6.能躺下睡觉的地方-------------7.鼻子肩膀和下巴-------------8.用右手摸左耳（如右侧瘫改左手）9.拿起钢笔碰一下铅笔-------------10.把纸翻过来，把笔放在下边，把钥匙放在上边-------------是否题1.你的名字是…..吗？（说病人名字）-------------2.这是钢笔吗？-------------3.你吃过早饭（午饭）吗？-------------4.这儿是旅馆吗？-------------5.七月分下雪吗？-------------6.（马比狗大吗？-------------）四.命名1.钢笔-------------2.耳朵-------------3.眉毛-------------4.表带-------------5.胳膊肘-------------6.眼镜腿-------------7.袖子-------------8.领子-------------9.拇指-------------10.中指-------------(医生左手食指)失 语 ______________________|__________________| |不流畅的(0—4) 流畅的(5—10)(完全性、Broca (传导性、命名性、性、经皮质混合 Wernicke 性、性、经皮质运动性) 经皮质感觉性) _______|_______ ________|_______ | | | |理解差的(0-3.9) 理解好的(4-10) 理解差的(0—6．9)理解好的(7—10) (完全性、经皮 (Broca 性、经皮 (Wernicke 性、 (传导性、 质混合性) 质运动性) 经皮质感觉性) 命名性) ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ | | | | | | | |复述 复述 复述 复述 复述 复述 复述 复述 差的 好的 差的 好的 差的 好的 差的 好的 (完全性)(经混) (Broca )(经运) (Wernicke) (经感) (传导) (命名) 列名：列举蔬菜名称（1分钟）--------个 -------------色命名：红-------------蓝-------------绿-------------黑-------------白-------------黄-------------天空是-------------草是-------------煤是-------------少先队员的领巾是-------------冬天下的雪是-------------麦子熟了是-------------五．阅读（朗读/理解）1.耳朵-------------/-------------2.铅笔-------------/-------------3.房顶-------------/-------------4.头发-------------/-------------5.窗户-------------/-------------6.闭上眼睛-------------/-------------7.指一下灯-------------/-------------8.把钢笔放在铅笔上边-------------/-------------9.苹果是——的（方的、原的、圆的、白的）-------------/-------------10.解放军带——（枪、抢、墙、呛）-------------/-------------六. 书写1. 写您的名字-------------2. 手-------------3. 钢笔-------------4. 眼睛-------------5. 打气筒-------------6. 写一句话-------------（2-6先听写，后抄写）。

汉语标准失语症检查表姓名___________________性别______年龄_______职业______出生地________________ 发病日期_______________文化程度______疾病诊断___________________________CT结果_________________________________MRI语言诊断__________________________ 利手__________瘫痪侧__________________ 检查所有时间_________检查日期________________ 检查者_______________言语症状总结根据检查结果，总结记录言语症状，要注意以下各项：1.运动性构音障碍 2 .言语失用3.错语4. 无意义语5.韵律 6 .语法障碍7.说话量8. 镜像文字9.自己更正10. 持续记忆11.愿望12. 疲劳性13.注意力言语症状的一般情况检查前，通过问病人以下问题，了解病人的一般言语状况：1姓名7学历2住址8爱好3出生日期（年、月）9主诉4年龄10发病前后语言状况5家庭成员11发病时状况6职业史12方言3 / 17说明：“请指出来是哪个图？” 说明和打分同左误答或15秒后无反应重复提问一次。

6分：3秒内回答正确。

5分：15秒内回答正确。

3分：提示后回答正确。

1分：提示后回答不正确。

中止A ：3分以下，连续错两题。

说明：“请指出来是哪个图？”误答或15秒后无反应重复提问一次。

6分：3秒内回答正确。

5分：5秒内回答正确。

3分：示后回答正确。

1分：提示后回答不正确。

中止A ：3分以下，连续错5题。

中止B ：分项目1或2中6和5分在5题以下。

（检查者）说明：“请按我说的移动物品，请注意听。

”超过两单位错误或15秒后无反应需提示（重复提问一次）。

6分：3秒内回答正确。

5分：15秒内回答正确。

4分：15秒内回答但有错误。

汉语失语症检查表（ABC法）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：诊断：检查日期：一．谈话（流畅度9－27分、信息量0－6分）1．问答（录音）流畅度___ /27分信息量___ /6分2．系列语言二．理解（二）听辨认（共90分，45项，每项2分）钥匙三角梳子火柴螺旋铅笔花五星花动作<5’’2分>5’’1分0分颜色<5’’2分>5’’1分0分家具<5’’2分>5’’1分0分吸烟红窗户喝水黄椅子跑步蓝电灯睡觉绿桌子摔倒黑床身体<5’’2分>5’’1分0分身体<5’’2分>5’’1分0分身体<5’’2分>5’’1分0分耳朵中指右耳鼻子胳膊肘左眼肩膀眉毛左拇指眼睛小指右手腕手腕拇指右中指听辨认总分： /90分。

（三）口头指令（共80分）Ⅱ指令和评分总分评分备注（1）把手举起来2（2）闭上眼睛2（3）指一下房顶22 2 2（4）指一下门，然后再指窗户62 2 2（5）摸一下铅笔，然后再摸一下钥匙。

6三．复述（共100分）1.词复述（共24分）2.句复述（共76分）（1）听说过3（2）别告诉他4（3）掉到水里啦5（4）吃完饭就去遛弯7（5）办公室电话铃响着吧9（6）他出去以后还没有回来10（7）吃葡萄不吐葡萄皮8（8）所机全微他合（每秒2字）12（9）当他回到家的时候，发现屋子里坐满了朋友18总分复述总分/100分四．命名（一）词命名（共40分，20项）实物反应2触摸1提示0.5实物反应2触摸1提示0.5身体反应2触摸1提示0.5图片反应2触摸1提示0.5铅笔皮尺头发跑步纽扣别针耳朵睡觉牙刷橡皮手腕吸烟火柴表带拇指摔跤钥匙发卡中指喝水词命名总分/40分（二）列名记录前半分钟和后半分钟说出的蔬菜名，。

（三）颜色命名（共12分）请告诉我，这是什么颜色？红黄黑蓝白绿评分问题答案评分2言语特征1.晴天的天空是的？蓝2.春天的草是的？绿3.煤是的？黑4.稻谷熟了是的？黄5.牛奶是的？白6.少先队员的领巾是的？红总分颜色命名总分/12分（四）反应命名（共10分）问题答案评分2言语特征1.您切菜用什么？刀2.看什么可以知道几点了？钟、表3.用什么点烟？火柴、打火机4.天黑了什么可以使房间亮？电灯、蜡烛5.到哪儿能买到药？医院、药店总分/10分五.阅读（一）视—读（共10分，每项1分）（二）听字—辨认（共10分，每字1分）（三）字—画匹配（共40分，共20项，朗读、配画各1分）（四）读指令，并执行（共30分）（五）读句选答案填空（共30分）六．书写（一）写姓名、地址（共10分）（二）抄写（共10分，每字1分）北京是世界文明的都市___/10分（三）系列书写1-24（最高20分）____/20分（四）听写（共34分）1．偏旁(共5分)2．数字（共7分）3．字（共5分，每字1分）4．词（共10分，每字1分）5．短句（共7分，每字1分）听写总分：______ /34分（五）看图写字（共20分，每图2分）____/20分（六）写病情（最高5分）____/5分七．结构与空间（共19分）（一）照图画（共10分）（二）摆方块（共9分）结构与空间总分：____/19分八．运用（最高30分）（一）面部（共8分）（二）上肢（共8分）（三）复杂（共14分）运用总分：____/30分九．计算（共每题2分，共24分）42=6，2，8，167=13，21，2，4283=5，11，24，4093=12，3，6，27648=40，56，8，32357=5，28，12，21ABC法评定结果总结表失语症诊断：失语症, BDAE严重程度: 级。

语言-认知障碍评定系列表汉语失语症检查表（ABC法）：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：诊断：检查日期：一．谈话（流畅度9－27分、信息量0－6分）流畅度___ /27分信息量___ /6分二．理解（一）是/否问题（共60分）（9）我是男的/女的吗？否 2 （10）这个房间的灯亮着吗？是 2 （11）这个房间的门是关着的吗？否 2 （12）这儿是旅馆吗？否 2 （13）这儿是医院吗？是 2 （14）你穿的衣服是红/蓝色的吗？否 2 （15）纸在火中燃烧吗？是 4 （16）每年中秋节在端午节前先过吗？否 4 （17）您吃香蕉时先剥皮吗？是 4 （18）在本地七月下雪吗？否 4 （19）马比狗大吗？是 4 （20）农民用斧头割草吗？否 4 （21）一斤面比二斤面重吗？否 4 （22）冰在水里会沉吗？否 4 总分 /60实物<5’’2分>5’’1分0分图形<5’’2分>5’’1分0分图画<5’’2分>5’’1分0分梳子圆钥匙铅笔方火柴钥匙三角梳子火柴螺旋铅笔花五星花动作<5’’2分>5’’1分0分颜色<5’’2分>5’’1分0分家具<5’’2分>5’’1分0分吸烟红窗户喝水黄椅子跑步蓝电灯睡觉绿桌子摔倒黑床身体<5’’2分>5’’1分0分身体<5’’2分>5’’1分0分身体<5’’2分>5’’1分0分耳朵中指右耳鼻子胳膊肘左眼肩膀眉毛左拇指眼睛小指右手腕手腕拇指右中指听辨认总分： /90分。

（三）口头指令（共80分）三．复述（共100分）1.词复述（共24分）2.句复述（共76分）（5）办公室铃响着吧9 （6）他出去以后还没有回来10 （7）吃葡萄不吐葡萄皮8 （8）所机全微他合（每秒2字）12 （9）当他回到家的时候，发现屋子里坐满了朋友18总分复述总分/100分四．命名（一）词命名（共40分，20项）实物反应2触摸1提示0.5实物反应2触摸1提示0.5身体反应2触摸1提示0.5图片反应2触摸1提示0.5铅笔皮尺头发跑步纽扣别针耳朵睡觉牙刷橡皮手腕吸烟火柴表带拇指摔跤钥匙发卡中指喝水词命名总分 /40分（二）列名记录前半分钟和后半分钟说出的蔬菜名，。

语言-认知障碍评定系列表
汉语失语症检查表（ABC法）
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：
诊断：检查日期：一．谈话（流畅度9－27分、信息量0－6分）
流畅度___ /27分
信息量___ /6分
二．理解
（一）是/否问题（共60分）
听辨认总分： /90分。

（三）口头指令（共80分）
三．复述（共100分）
复述总分⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽/100分
四．命名
（二）列名
记录前半分钟和后半分钟说出的蔬菜名⎽⎽⎽，⎽⎽⎽⎽。

（三）颜色命名（共12分）
请告诉我，这是什么颜色？红⎽⎽黄⎽⎽黑⎽⎽蓝⎽⎽白⎽⎽绿⎽⎽评分⎽⎽⎽⎽
颜色命名总分⎽⎽⎽⎽/12分
五.阅读
（一）视—读（共10分，每项1分）
（二）听字—辨认（共10分，每字1分）
（三）字—画匹配（共40分，共20项，朗读、配画各1分）
六．书写
（二）抄写（共10分，每字1分）
北京是世界文明的都市___/10分
（三）系列书写1-24（最高20分）
____/20分（四）听写（共34分）
听写总分：______ /34分
（五）看图写字（共20分，每图2分）____/20分（六）写病情（最高5分）____/5分
七．结构与空间（共19分）
（二）摆方块（共9分）
结构与空间总分：____/19分
八．运用（最高30分）
运用总分：____/30分
ABC法评定结果总结表
失语症诊断：失语症, BDAE严重程度: 级。

【最新整理，下载后即可编辑】姓名（男女）出生地发病日期年月日年龄岁疾病诊断文化程度CT MRI结果职业语言诊断利手瘫痪侧左右双检查所用时间时分检查时期年月日检查者中国康复研究中心语言听力康复国际合作中心言语症状总结根据检查结果，总结记录言语症状，要注意以下各项：1.运动性构音障碍2.言语失用3.探索行为4.错语5.无意义语6.韵律7.语言障碍8.说话量9.镜像文字10.自己更正11.持续记忆12.愿望13.易疲劳性14.注意力失语症检查成绩检查日期：第一次第二次第三次差……言语症状的一般情况检查前，通过问病人以下问题，了解病人的一般言语状况：说明：“请指出来是哪个图”？说明和打分同左。

误答或15秒后无反应重复提问一次。

6分：3秒内回答正确。

5分：15秒内回答正确。

3分：提示后回答正确。

1分：提示后回答不正确。

中止A：3分以下，连续错两题。

中止B：全检说明：“请指出来是哪个图”？误答或15秒后无反应重复提问一次。

6分：3秒内回答正确。

5分：15秒内回答正确。

3分：提示后回答正确。

1分：提示后回答不正确。

中止A：3分以下，连续错5题。

（患者）说明：“请按我说的移动物品，请注意听”。

超过两单位错误或15秒后无反应需提示（重复提问一次）。

6分：3秒内回答正确。

5分：15秒内回答正确。

4分：15秒内回答但有错误。

3分：15秒后经提示回答正确。

2分：提示后不完全反应。

1分：提示后答错误。

中止A：4分以下，连续错5题。

说明：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听”说明和打分同左6分：3秒内复述正确。

5分：15秒以内复述正确。

4分：15秒复述出，不完全反应。

3分：提示后复述正确。

2分：提示后回答同4分结果。

1分：提示后反应在2分以下。

中止A：4分以下，连续错3题。

中止B：全检中止B：全检说明：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听”。

6分：10秒内复述正确。

5分：30秒内复述正确。

4分：30秒内复述出，不完全反应。

汉语失语症检查表（ABC法）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：诊断：检查日期：一．谈话（流畅度9－27分、信息量0－6分）1．问答（录音）流畅度___ /27分信息量___ /6分2．系列语言二．理解（二）听辨认（共90分，45项，每项2分）听辨认总分： /90分。

（三）口头指令（共80分）三．复述（共100分）1.词复述（共24分）2.句复述（共76分）复述总分 /100分四．命名（一）词命名（共40分，20项）（二）列名记录前半分钟和后半分钟说出的蔬菜名⎽⎽⎽，⎽⎽⎽⎽。

（三）颜色命名（共12分）请告诉我，这是什么颜色？红⎽⎽黄⎽⎽黑⎽⎽蓝⎽⎽白⎽⎽绿⎽⎽评分⎽⎽⎽⎽颜色命名总分⎽⎽⎽⎽/12分（四）反应命名（共10分）五.阅读（一）视—读（共10分，每项1分）（二）听字—辨认（共10分，每字1分）（三）字—画匹配（共40分，共20项，朗读、配画各1分）（四）读指令，并执行（共30分）（五）读句选答案填空（共30分）六．书写（一）写姓名、地址（共10分）（二）抄写（共10分，每字1分）北京是世界文明的都市___/10分（三）系列书写1-24（最高20分）____/20分（四）听写（共34分）1．偏旁(共5分)2．数字（共7分）3．字（共5分，每字1分）4．词（共10分，每字1分）5．短句（共7分，每字1分）听写总分：______ /34分（五）看图写字（共20分，每图2分）____/20分（六）写病情（最高5分）____/5分七．结构与空间（共19分）（一）照图画（共10分）（二）摆方块（共9分）结构与空间总分：____/19分八．运用（最高30分）（一）面部（共8分）（二）上肢（共8分）（三）复杂（共14分）运用总分：____/30分九．计算（共每题2分，共24分）ABC法评定结果总结表失语症诊断：失语症, BDAE严重程度: 级。

姓名（男女）出生地发病日期年月日年龄岁疾病诊断文化程度CT MRI结果职业语言诊断利手瘫痪侧左右双检查所用时间时分检查时期年月日检查者中国康复研究中心语言听力康复国际合作中心言语症状总结根据检查结果，总结记录言语症状，要注意以下各项：1.运动性构音障碍2.言语失用3.探索行为4.错语5.无意义语6.韵律7.语言障碍8.说话量9.镜像文字10.自己更正11.持续记忆12.愿望13.易疲劳性14.注意力失语症检查成绩检查日期：第一次第二次第三次注：非失语症者151人平均值——－1标准差……言语症状的一般情况检查前，通过问病人以下问题，了解病人的一般言语状况：说明：“请指出来是哪个图”？说明和打分同左。

误答或15秒后无反应重复提问一次。

6分：3秒内回答正确。

5分：15秒内回答正确。

3分：提示后回答正确。

1分：提示后回答不正确。

中止A ：3分以下，连续错两题。

中止B ：全检 中止B ：全检说明：“请指出来是哪个图”？误答或15秒后无反应重复提问一次。

6分：3秒内回答正确。

5分：15秒内回答正确。

3分：提示后回答正确。

1分：提示后回答不正确。

中止A：3分以下，连续错5题。

中止B：分项目1或2中6和5分在5题以下。

（患 者）（检查者） 说明：“请按我说的移动物品，请注意听”。

超过两单位错误或15秒后无反应需提示（重复提问一次）。

6分：3秒内回答正确。

5分：15秒内回答正确。

4分：15秒内回答但有错误。

3分：15秒后经提示回答正确。

2分：提示后不完全反应。

1分：提示后答错误。

中止B ：分项目2中6和5分在6题以下或3中在5题以下。

说明：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听” 说明和打分同左6分：3秒内复述正确。

5分：15秒以内复述正确。

4分：15秒复述出，不完全反应。

3分：提示后复述正确。

2分：提示后回答同4分结果。

1分：提示后反应在2分以下。

中止A ：4分以下，连续错3题。

中止B ：全检 中止B ：全检说明：“请模仿我说的话，我只说一遍，请注意听”。