病例分析题 1、经产妇，5年前曾行剖宫产1次，现孕37周，产程中产妇感腹痛剧烈。 查：宫高34厘米，胎位LOA，头浮，胎心音152次/分，宫缩50秒/2分，强， 子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，BP120/80mmH，gP110次/分。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿， BP70/40mmH，gP124次/分。这时可能出现的新诊断是什么？ ⑶首选的处理原则是什么？ 2、26岁初产妇妊娠38周，出现规律宫缩17小时，阴道有少量淡黄色液体 流出，宫缩25秒/6－8分，胎心音150次/分，肛查：宫口开大2厘米，宫颈轻度水肿，胎头S －2，无明显骨产道异常。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵应行何种处理？ ⑶如果观察半小时后胎心110次/分，CST监护出现频繁的晚期减速，此时 有何新诊断？应行何种处理？ 3、29岁初孕妇，妊娠32周，3周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛， BP100/80mmH，gP96次/分，宫高30厘米，腹围85厘米，近宫底部可触到软而 不规则的胎儿部分，胎心音清楚144次/分。 ⑴应考虑的诊断是什么？ ⑵首选的辅助检查是什么？ ⑶该患者合适的治疗原则是什么？ 4、女，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴道出血，昨日开始右下 腹轻痛，今晨加强，呕吐2次。妇查：子宫颈举痛（＋），子宫前倾前屈，较正 常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状物，尿HCG（±），后穹窿穿刺抽 出10ml不凝血。血象：白细胞10×10 9/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，体温37.5℃， 血 压7 5 / 4 5 m g ⑴该患者最可能的诊断是什么？ ⑵最合适的治疗原则是什么？ 5、42岁女性患者，G2P1，2年前查体发现右下腹有一直径6cm包块，实性， 未定期复查。一天小便后突然下腹痛，伴恶心，无发烧。查：子宫正常大小，子宫右上方可及一直径14cm，张力较大，有压痛的包块，不活动。B超提示右附件区有14cm×3cm×4cm大包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量积液。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵合适的处理是什么？ 6、患者34岁，孕2产0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3倍，偶有痛经，白带稍多。B超发现宫腔内有一实性团块直径3.5cm。
简述前置胎盘综合护理干预的临床效果 发表时间：2018-03-01T11:21:57.550Z 来源：《医药前沿》2018年1月第2期作者：帅莉吉倩黄运红[导读] 将综合护理干预应用于前置胎盘患者中不仅可以改善分娩结局、减少产后并发症，还可提高护理服务质量。 （南充市中心医院四川南充 637000）【摘要】目的：观察在前置胎盘中引入综合护理干预的效果，并探讨其临床应用价值。方法：选取78例前置胎盘患者开展临床研究，随机分为常规组与综合组，常规组接受常规护理，综合组接受综合护理干预。观察指标为新生儿体质量、新生儿1min Apgar评分、产后出血量、产后感染率以及孕产妇对护理服务的满意度。结果：综合组新生儿体质量、新生儿1min Apgar评分均显著高于常规组（P＜0.05），前者产后出血量、产后感染率明显低于后者（P＜0.05）；综合组对护理服务的满意度与常规组有显著性差异（P＜0.05），且前者总满意度远高于后者（P＜0.05）。结论：将综合护理干预应用于前置胎盘患者中不仅可以改善分娩结局、减少产后并发症，还可提高护理服务质量。 【关键词】前置胎盘；综合护理干预；产后出血量；产后感染；新生儿体质量【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）02-0328-02 前置胎盘是指在妊娠满28周之后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到宫颈内口的现象，部分情况严重者的胎盘下缘很可能会覆盖宫颈内口。前置胎盘属于妊娠期一种较为严重的并发症，同时也是导致妊娠晚期出血以及产后出血的重要原因[1]。但是目前临床上针对前置胎盘患者并没有理想的治疗方案，常推荐采用期待疗法以尽量延长妊娠时间，保证新生儿的整体健康状况[2]。但是在前置胎盘患者治疗过程中往往需要配合给予精细化的护理干预才能达到良好的辅助作用，显著改善妊娠结局。鉴于此，本研究特将综合护理干预引入前置胎盘患者中，并将相关结果与常规护理相比较，内容如下。 1.资料与方法 1.1 临床资料 选取医院妇产科2015年2月-2016年7月收治的前置胎盘患者78例，利用随机综合序贯法分为常规组与综合组。常规组39例患者，年龄22～36岁，平均（27.4±3.1）岁，孕周29～34周，平均（31.2±1.7）周，均为单胎妊娠；综合组39例患者，年龄23-38岁，平均（28.2±3.6）岁，孕周29～34周，平均（31.4±1.9）周，均为单胎妊娠。组间基线资料比较差异均无显著性（P＞0.05）。 1.2 方法 常规组给予常规方法护理，包括观察患者生命体征以及胎心检测、遵医嘱给药、观察阴道出血情况并进行详细记录、指导家属患者的照护方法等。 综合组给予综合护理干预，包括多方面的招呼内容，其中主要内容有心理护理、健康教育、环境护理、会阴护理、并发症预防及护理、产后跟踪护理等，其中①心理护理：对担忧治疗效果以及妊娠结局者进行鼓励和心理疏导，首先采用典型成功案例讲述法增强患者的治疗信念，若效果不理想，则应当及时采用注意力转移法疏导其不良情绪；②健康教育：健康教育的对象应当包括患者本人及其家属，对患者实施健康教育的过程中应当注意语气平和，并且尽量避免交代太多或者可能出现的严重情况，以便影响其心理状态；对家属实施健康教育时应当注意尽量细化、准确表述，同时应当对家属的问题耐心回答；③环境护理：为患者创建一个温馨、舒适的休养环境，除了保持病房干净整洁外，护理人员还应当对患者及其家属热情接待、争取照顾到其心理感受，用微笑、热心、贴心的服务为其创造一个理想的住院环境，以帮助患者放松身心；④会阴护理：注意按时按点对患者的会阴进行消毒，此过程中护理人员应当要尊重其隐私，并且指导患者注意保持会阴环境，并且预防感染；⑤并发症预防级护理：围产期一旦出现并发症，将会影响分娩的顺利进行，需要加强对并发症的预防工作，增强患者对于并发症的预防意识；⑥产后跟踪护理：产后给予产妇全面的指导，包括产后恢复及新生儿照护等相关知识，待患者出院后及时通过微信或者电话进行随访，了解产后恢复情况。 1.3 观察指标 观察指标为新生儿体质量、新生儿1min Apgar评分、产后出血量、产后感染率以及孕产妇对护理服务的满意度。满意度根据卫生部满意度调查问卷分为非常满意、一般和不满意，总满意度为非常满意与一般者构成比之和[3]。 1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0版本软件开展统计学处理，计量资料与计数资料分别采用（x-±s）与（%）描述，并以t和卡方检验；等级比较采用秩和检验。将P＜0.05记为差异有显著性的前提。 2.结果 2.1 新生儿体质量、新生儿1min Apgar评分、产后出血量、产后感染率对比 综合组新生儿体质量、新生儿1min Apgar评分均明显高于常规组，而产后出血量明显少于常规组、产后感染率显著低于常规组，组间数据差异均有显著性（P＜0.05），见表1。 2.2 孕产妇对护理服务的满意度对比 综合组孕产妇对护理服务的满意度统计结果显示，非常满意、一般和不满意者分别有31例、7例、1例，总满意度为97.44%；常规组非常满意、一般和不满意者分别有28例、5例、6例，总满意度为84.62%。满意度分级比较差异显著（U=7.021，P=0.004），组间总满意度差异也有显著性（χ2=6.301，P=0.011）。
妇产科主治医师-妇产科案例分析题-2 (总分：100.00，做题时间：90分钟) 一、论述题(总题数：0，分数：0.00) 二、问题十一(总题数：6，分数：10.00) 1.提示：宫颈活检为重度不典型增生 目前的正确处理是（分数：1.00） A.双附件切除术 B.抗炎药物治疗 C.子宫全切术√ D.全子宫切除加双附件切除术 E.全子宫切除术加双附件切除术加盆腔淋巴结清扫术 F.继续定期复查宫颈刮片 解析： 提示：宫颈刮宫回报Ⅱa级 （分数：2.00） (1).目前的正确处理是（分数：1.00） A.胸透 B.B超 C.物理治疗√ D.血常规 E.尿常规 F.宫颈活组织检查 解析： (2).做如上治疗应注意以下几项（分数：1.00） A.应注意有无颈管狭窄√ B.治疗时间应选择在月经干净后3～7日内进行√ C.月经期进行治疗 D.术后禁盆浴，禁性交√ E.每日冲洗阴道 F.有阴道炎不宜做√ 解析： 2.提示：宫颈刮宫回报Ⅱb级 目前的正确处理是（分数：1.00） A.血常规 B.尿常规 C.B超 D.盆腔检查 E.胸透 F.宫颈活组织检查√ 解析：
3.提示：术后病理回报为癌灶浸润，深度为6mm 目前确切的诊断是（分数：2.00） A.急性宫颈炎 B.慢性宫颈炎 C.宫颈癌Ⅰb期√ D.宫颈癌Ⅱb期 E.宫颈癌Ⅱ期 F.宫颈癌Ⅲ期 解析： 4.提示：宫颈活检为宫颈癌，浸润深度为5mm 目前的正确处理是（分数：2.00） A.宫颈锥切术 B.双附件切除术 C.全子宫+双附件切除术 D.全子宫广泛性切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留√ E.全子宫切除术 F.继续观察 解析： 5.首先应做的检查是 （分数：2.00） A.血HCG B.宫颈刮宫√ C.指检 D.阴道镜 E.X光 F.B超 解析： 三、问题十二(总题数：6，分数：10.00) 6.提示：行缩宫素激惹试验：多次宫缩后连续出现晚期减速。 最可能的诊断是（分数：2.00） A.可疑胎儿宫内窘迫√ B.胎头受压 C.脐带受压 D.胎盘功能正常 E.胎盘功能减退√ F.胎儿过度成熟 解析： 7.提示：查体；BP 120/80mmHg，胎位左枕前，无宫缩，胎心146次/分。为了解胎儿情况，需做的初步检查有（分数：2.00）
病例分析题 1、经产妇，5 年前曾行剖宫产1次，现孕37 周，产程中产妇感腹痛剧烈。查：宫高34 厘米，胎位LOA，头浮，胎心音152次/ 分，宫缩50 秒/2 分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，BP120/80mmH，gP110次/ 分。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿， BP70/40mmH，g P124次/ 分。这时可能出现的新诊断是什么？ ⑶首选的处理原则是什么？ 1、⑴孕2 产1，妊娠37 周LOA 先兆子宫破裂 ⑵子宫破裂、失血性休克 ⑶抗休克、同时行子宫切除 2、26岁初产妇妊娠38周，出现规律宫缩17 小时，阴道有少量淡黄色液体流出，宫缩25 秒/6－8 分，胎心音150次/ 分，肛查：宫口开大2 厘米，宫颈轻度水肿，胎头S－2，无明显骨产道异常。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵应行何种处理？ ⑶如果观察半小时后胎心110 次/ 分，CST监护出现频繁的晚期减速，此时有何 新诊断？应行何种处理？ 2、⑴孕1 产0 妊娠38 周、潜伏期延长 宫缩乏力 ⑵缩宫素静点 ⑶胎儿宫内窘迫、立即剖宫产结束妊娠
3、29岁初孕妇，妊娠32周，3 周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛， BP100/80mmH，g P96次/分，宫高30 厘米，腹围85厘米，近宫底部可触到软而不规则的胎儿部分，胎心音清楚144 次/分。 ⑴应考虑的诊断是什么？ ⑵首选的辅助检查是什么？ ⑶该患者合适的治疗原则是什么？ 3、⑴孕1 产0、妊娠32 周、前置胎盘 ⑵盆腔彩超 ⑶期待疗法 4、女，32岁，停经56 天，3天前开始有少量断续阴道出血，昨日开始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐2 次。妇查：子宫颈举痛（＋），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状物，尿HCG（±），后穹窿穿刺抽 出10ml不凝血。血象：白细胞10×109/L ，中性0.8 ，血红蛋白75g/L ，体温 37.5 ℃，血压75/45mmH。g ⑴该患者最可能的诊断是什么？ ⑵最合适的治疗原则是什么？ 4、⑴宫外孕，失血性休克 ⑵抗休克同时急诊开腹探查 5、42岁女性患者，G2P1，2 年前查体发现右下腹有一直径6cm包块，实性，未定期复查。一天小便后突然下腹痛，伴恶心，无发烧。查：子宫正常大小，子宫右上方可及一直径14cm，张力较大，有压痛的包块，不活动。B 超提示右附件区有 14cm×3cm×4cm 大包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量积液。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵合适的处理是什么？ 5、⑴卵巢肿瘤蒂扭转 ⑵急诊开腹探查 6、患者34岁，孕2产0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3 倍，偶有痛经，白带稍多。B超发现
住院医师规范化师资培训教学课件
前置胎盘 学生特点分析 1.学生构成：为住院医师规培学员，具有本科学历 2.知识结构：具备良好的解剖、病理生理学知识 3.学习能力：具备较强的主动学习能力 4.学习态度：具有较强的学习欲望，学习态度端正教学提纲 1.前置胎盘的定义 2.前置胎盘的病因
3.前置胎盘的分类 4.前置胎盘临床表现 5.前置胎盘超声检查特点 6.前置胎盘超声检查的注意事项 7.前置胎盘其他影像学诊断 8.前置胎盘的超声鉴别诊断 9.超声诊断前置胎盘的临床价值 教学内容 （一）前置胎盘的定义 胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口，位置低于胎儿先露部。 （二）前置胎盘的病因 子宫内膜炎或子宫内膜损伤 胎盘面积过大 受精卵滋养层发育迟缓 （三）前置胎盘的分类 根据排盘与子宫内口的关系，将前置胎盘分为三种类型 1.中央型或完全性前置胎盘：胎盘覆盖整个子宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖宫颈内口 3.边缘性前置胎盘：胎盘边缘达子宫颈内口，但不超过中颈内口 （四）前置胎盘临床表现 1.症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反腐阴道流血是前置胎盘
的主要症状。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着于剥离处，使其血窦破裂而出血。 2.体征患者一般状况随出血量而定，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象、腹部检查见子宫大小与停经周期数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀先露，临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松，有时可在耻骨连恶化上方听到胎盘杂音。 （五）前置胎盘超声检查特点 1.扫查方法 采用仰卧位，使膀胱中度充盈，在耻骨联合上方行纵向及横向扫查，沿胎盘绒毛膜板或根据胎盘回声特点，确定胎盘下缘与子宫颈内口的关系。 2.声像图表现 1.中央性前置胎盘胎盘实质回声完全覆盖子宫颈内口。为了便于临床处理，中央性前置胎盘可分为： 1）中央型：胎盘的中心部分覆盖宫颈内口 2）前壁型：胎盘大部分附着于子宫前壁，下段下部分延伸后壁 3）后壁型：胎盘大部分附着于后壁，下段小部分延伸至前壁 4）左侧壁型：胎盘大部分附着于子宫左侧壁，下段小部分延伸至右侧壁5）右侧壁型：胎盘大部分附着于子宫右侧壁，下段小部分延伸至左侧壁
昨天感觉非常的郁闷，奋战了一个中午+下午+通宵，手上的那个29周的新生儿还是挂掉了。这是个29周的早产儿，因其母“边缘性前置胎盘出血”剖宫产，出生时阿氏评分5（肤色、呼吸、心率、反应、肌张力各扣一分）-8（肌张力、反应各扣一分）-8（肌张力、反应各扣一分），生后予气管插管、面罩加压给氧复苏，羊水清，体重1.4kg，用转运温箱转运到我新生儿科。 中午12:40接诊病人时，患儿全身皮肤苍白，可见散在瘀斑，四肢凉，反应稍差，神志清醒，心率120次/分，气管插管（2.5#，插入8cm），面罩加压给氧下，血氧饱和度95-100%，血压44/22mmHg.呼吸尚平顺，双肺呼吸音稍低，未闻及明显啰音，测微量血糖3.9mmol/l。当时考虑：1、新生儿休克；2、新生儿轻度窒息，3、早产儿；4、极低出生体重儿；5、新生儿肺透明膜病？先是用生理盐水30ml扩容，然后用5%GS10ml+5%SB10ml纠酸，维生素K1 1mg静脉注射，维生素C0.5g静推，沐舒坦15mg静推，预约新鲜血浆30ml。13:30予不同体位下气管导管内注入固尔苏240mg+普米克令舒0.35mg。14:00予拔除气管导管，改CPAP通气，PEEP7cmH2O，流量9L/分，吸氧浓度21%，心率稳定在130-150次/分，呼吸60-70次/分，血氧饱和度维持在90-99%，血压53/27mmHg，轻度呼吸急促、费力。扩容纠酸后查血常规示：WBC6.9*10E9/L，HGB116g/l,PLT285*10E9/L,，血气分析：PH7.31，PCO2 37mmHg，PO2 125mmHg，BE-7mmol/l,凝血四项示：PT% 39%（88-120），INR1.71（0.85-1.2），PT20.9（10.4-12.6），APTT75.7（22.7-31.8），Fbg0.71（1.8-7.5),生化未见明显异常。予约冷沉淀1u，悬浮红细胞0.2u。16:40患儿行PICC穿刺术后第一次床边胸片检查示：双肺透亮度减低，左肺可见片状模糊阴影，考虑肺透明膜病。如下图： 16:30复查血气分析示：PH7.29，PCO2 51mmHg，PO2 56mmHg，BE-2mmol/l。18：30二线查房，认为患儿呼吸费力，虽血氧饱和度能维持在90%，但二氧化碳分压在升高，还是决定改CPAP为呼吸机辅助呼吸，（3#气管导管，插入8cm）呼吸机模式为P-SIMV，PIP25cmH2O，PEEP7cmH2O，RR40次/分，FiO2 50%，PS15次/分，IT0.65s，患儿血氧饱和度在80-95%间摆动，予生理盐水20ml扩容，加用多巴胺5ug/kg.min改善循环。约19:00输完血浆30ml，冷沉淀1u（输血制品速度30ml/h，TPN4.5ml/h），接悬浮红细胞0.2U（输血速度先是6ml/h,后改为10ml/h）。20:30复查凝血六项示：AT-3凝血酶活性41.2（75-125），PT% 78%（88-120），INR1.13（0.85-1.2），PT13.4（10.4-12.6），APTT51（22.7-31.8），Fbg1.4（1.8-7.5),TT17（14-21），D二聚体1256（<325），复查血气分析示：PH7.3，PCO2 49mmHg，PO2 85mmHg,BE-3mmol/l。肝功能示：ALB27.8mmol/l，ALT6U/L，AST102U/L，心酶CK-MB63U/L，LDH1121U/L，复查生化示：K5.6mmol/l，Ca1.72mmol/l。予静脉注射糖钙1.5ml。到这个时候，我可不可以这样认为：患儿的内环境紊乱并不严重，脏器损伤也不严重，血气提示氧合在好转，凝血功能在好转？尿量可，约3ml/kg.h,心率、血压正常，但是患儿大理石花斑纹依然存在，全身多处瘀斑似有增多趋势，虽然心率维持在120-140次/分，呼吸60-70次/分（机控+自主），（患儿安静，没有用镇静药维持），且最令人费解的是血氧饱和度始终在70-95%间徘徊，患儿没有明显发绀表现，心率也无明显变化，换了很多血氧探头和接触部分都还是不好，当时我考虑可能是患儿循环不好，导致经皮血氧饱和度波动。但是接上气囊加压的时候，按压压力30-40cmH2O，PEEP7mmHg，患儿的血氧饱和度可维持在95%以上，我于是将呼吸机参数PIP逐渐调至30cmH2O，RR45次/分，IT0.75s，血氧虽然能达到90%以上，但很多时候都不稳定，因为患儿无发绀，我也就没再管他。到了凌晨1：20，输血后复查血常规：WBC11.2*10E9/L，HGB114g/l，PLT199*10E9/L，血气分析示：PH7.09，PCO2 31mmHg，PO2 29mmHg,BE-20mmol/l。此时患儿血氧和心率逐渐下降至50以下，接气囊加压给氧，胸外心脏按压，血氧和心率无明显好转，转移至红外线辐射
一、某初产妇， 27岁，停经28周，因阴道流血１天收入院。患者于１日前无明显诱因出现阴道流血，量较多无腹痛。入院检查：血压120／75mmHg，尿蛋白（－），下肢水肿（—），血红蛋白82g／L。B超提示胎盘位于子宫右后壁延至前壁覆盖宫颈内口，为前置胎盘。该孕妇现接受期待疗法治疗。 请综合以上资料，为该孕妇确定2个主要的护理诊断，并制定相应的护理措施。1．组织灌注量的改变：与前置胎盘所致的出血有关。 2．有感染的危险：与孕妇贫血有关。 护理措施： ①绝对卧床休息，左侧卧位、吸氧；保证营养；保持卫生；避免刺激（禁做 阴道、肛门检查）； ②监测阴道流血、生命体征、胎儿情况； ③遵医嘱（治疗、检查）； ④心理支持。 二、26岁初产妇，孕期检查均正常。孕38周，开始出现规律宫缩8小时，宫口开大6cm，S=+1胎膜已破，估计胎儿大小为3000g，血压130/80mmHg，胎 心144次/分。2小时后肛查：宫口6cm边薄，先露S=+1，宫缩弱，20s/5-6分，胎心好。经检查，未发现头盆不称。 (1)此产妇目前产程进展情况的诊断是什么？最佳的处理方法是什么？ (2)列出两项可能的护理诊断并制定相应的护理措施。 （1）子宫收缩乏力、活跃期停滞：加强宫缩 （2）①有胎儿受损的危险：与活跃期停滞有关 ②有感染的危险：与胎膜早破有关 护理措施：一般护理（营养、水分、镇静、纠酸）；加强宫缩（排空膀胱、 安定静推、缩宫素静点） 三、孕妇，35岁，孕2产0，平素月经规律，周期为28－31天，持续3-5天，末次月经为1月10日，于今晨（9月15日）乘车上班途中，汽车突然刹车，
腹部撞击前排座位后，突感有一股液体自阴道流出．来医院检查发现，仍有阴道流液，液体pH值为7.0，干燥后可见羊齿状结晶．孕妇及其丈夫异常慌张，不知到底发生了什么事情，孕妇说单位还有许多工作没有安排。请根据上述情况找出两个主要的护理诊断，并制定相应的护理措施。 1．可能的护理诊断： ①有感染的危险：与胎膜早破、细菌病毒上行性感染有关；②潜在并发症：早产、胎儿窘迫、脐带脱垂。 护理措施：住院待产；绝对卧床休息，抬高臀部，保持外阴清洁；监测胎心、羊水性状、宫缩、体温、血常规；当破膜超过12小时，及时使用抗生素预防感染；予地塞米松促胎肺成熟；心理护理。 四、30岁初产妇，足月临产，产程进展顺利．宫口开全１小时后胎心100次／分，检查胎头在S+2，LOT位，羊水粪染，行手转胎头，低位产钳助产娩出胎儿4000g．随即阴道有活动性新鲜血流出，约200ml，胎盘自娩，检查胎盘胎膜完整，但阴道出血仍多，伴血块约300ml． 1)引起出血的最可能的原因是什么？ 2)列出两项护理诊断或合作性问题，并制订护理措施？ 1）软组织裂伤；2）①软产道撕裂； ②潜在并发症：失血性休克；③有感染的危险：与手术操作、出血及全身抵抗力下降有关。 护理措施：产房观察2小时监测生命体征、子宫收缩、阴道流血；提供安静的环境，产妇平卧、保暖、吸氧；及时建立良好的静脉输液通路；协助医生止血；遵医嘱给予子宫收缩药、抗生素等，注意疗效与反应；心理护理。 五、孕妇35岁，G1P0，孕36周，浮肿（++），血压21.3/14.6kPa（160/110mmH 蛋白尿（++），一天前出现头痛，恶心。入院诊断为重度妊高征，先兆子痫。（1）试写出此孕妇3个主要的护理诊断。 （2）该孕妇目前应接受哪些护理措施。
7第12章实验设计——案例分析（补充材料） 1．“复方黄精片治疗糖尿病的疗效评价”一文，研究者将经确诊符合要求的糖尿病患者随机分为两组，试验组采用复方黄精片治疗，对照组采用淀粉治疗，均在服用8周后比较两组血糖水平，发现试验组血糖水平较对照组明显偏低，因而认为复方黄精片有 较显著治疗糖尿病效果。问：(1)该设计有无对照？如有，属何种类型？(2)该对照的设置有无不妥？为什么？ 答：(1) 该设计有对照，属于安慰剂对照。(2) 对照组设置不妥。首先，该临床试验的对象为糖尿病患者，而淀粉分解为葡萄糖，具有升血糖作用，是一种混杂因素，因此，试验组与对照组的实验结果没有可比性；其次，糖尿病患者服用淀粉，易加重病情，不符合医学伦理原则。(3) 正确做法：①设置标准对照，即对照组采用某种公认有效的降血糖药物治疗。试验组与对照组除治疗药物不同外，其他条件尽可能相同，采用盲法治疗和观察，结果经假设检验后再下结论。 2．某医师研究果胶治疗铅中毒疗效时，采用治疗前后血铅和尿铅作为观察指标，治疗40名铅中毒患者，结果治疗前测得血铅为0.181±0.029mg/l，尿铅为0.116±0.009mg/l；治疗后血铅为0.073±0.019mg/l，尿铅为0.087±0.010mg/l。血铅、尿铅治疗前比较P值均小于0.01，差异有统计学意义，结论为：果胶有良好的驱铅作用，可以用于治疗铅中毒患者。请你从统计学角度进行分析。 答：(1) 该临床试验设计有缺陷，结论不可信。(2) 主要缺陷是对照不足。虽然该设计中设置了治疗前后的自身对照，但由于人体内的铅存在自身排泄的现象，可影响试验结果，此时自身对照难以说明结果的可靠性，因此，在试验中应设立空白对照组和标准药物对照组，消除混杂因素的影响。(3) 正确做法：抽取足够数量的铅中毒患者，按随机分配原则将患者分为果胶试验组、空白对照组和标准药物对照组，试验组与对照组除治疗药物不同外，其他条件尽可能相同，采用盲法治疗和观察，结果经假设检验后再下结论。 3．为评价某种国产抗菌新药的疗效，某医师抽取患有某种疾病且符合入选条件的60例患者，按患者经济条件分为两组，每组30人。经济条件差的为试验组服用该新药，对照组服用同类公认有效的进口药，临床观察结果见表1。经四格表χ2检验，得χ2=2.99，P＞0.05，差异无统计学意义，故认为该国产抗菌新药与同类进口药的疗效基本相同。（8分） 表1 两组患者用药后有效率比较 分组例数有效有效率（%）国产抗菌新药30 18 60.0 同类进口药30 25 83.3 问：(1) 该研究属何种类型？(2)在设计的过程中是否遵循了实验设计的基本原则？(3)该临床试验为何种对照？(4)该医师的结论 是否可靠？为什么？ 答：(1) 该研究属临床试验设计。(2) 在设计与实施的过程中，该医生是按照经济条件将入选的60例患者随意分组，未按照随机化原则分组。(3) 该临床试验为标准对照。(4) 由于该医生未遵循随机化原则，样本的代表性差，两组患者的非处理因素不均衡，可比性差，因此其结论不可靠。 4.1 为验证大锅药预防流感的效果，某医师以两个条件相近的幼儿园儿童作为研究对象，以甲幼儿园的儿童作为试验组服大锅药，乙幼儿园儿童作为对照组不服大锅药，结果经统计分析后，认为大锅药有预防流感的效果（P＜0.05）。 答：(1) 该结论不可信。(2) 缺陷是对照不当，违背了随机化原则和均衡性原则，混杂因素是饮食习惯和营养条件等。(3)正确 做法：采用交叉均衡设计，将甲幼儿园儿童随机分成两组，试验组服用大锅药，对照组不服；同样，乙幼儿园儿童随机分成两组， 试验组服用大锅药，对照组不服。试验组与对照组除治疗药物不同外，其他条件尽可能相同，采用盲法治疗和观察一段时间后对结 果进行假设检验：①分开比较甲幼儿园和乙幼儿园试验组和对照组的流感发病率有无差别；②将甲幼儿园试验组与乙幼儿园试验 组合并，再将两个幼儿园的对照组合并，比较合并的试验组和对照组的流感发病率有无差别。 4.2 某研究者欲评价多糖铁复合物治疗儿童轻度缺铁性贫血的疗效，在城北小学抽取60名确诊为轻度缺铁性贫血的儿童，服用多糖铁复合物为实验组；在城南小学抽取60名确诊为轻度缺铁性贫血的儿童，未服用多糖铁复合物为对照组，观察指标是血红蛋白含量。结果城北小学观察对象血红蛋白均值明显上升，城南小学观察对象血红蛋白略有提高，但比城北小学低，故认为多糖铁复合物有升血红蛋白作用，能有效治疗缺铁性贫血。 问：(1) 该研究者遵循的均衡原则是否合理？为什么？ (2) 该研究的混杂因素是什么？ (3) 应该怎样正确设计？ 答：(1) 不合理。该实验设计的缺陷是违背了随机化原则和均衡原则，即不清楚两所小学儿童的家庭经济条件、地理位置、儿 童饮食习惯、营养条件是否相同或很相近，因此认为该设计是不均衡设计。(2) 本研究的混杂因素是饮食习惯和营养条件等。(3) 正 确设计：应采用交叉均衡设计，即将城南小学（60名）、城北小学（60名）儿童分别随机等分为试验组和对照组，试验组服用多 糖铁复合物，对照组不服药。观察一段时间后，分别比较城南小学和城北小学试验组和对照组的血红蛋白有无差别，也可将城南小 学和城北小学的试验组合并，对照组也同时合并，比较合并后试验组和对照组的血红蛋白有无差别。 5．某医师对96例足月孕妇采用某新药引产，其产后出血发生率为2.1%（2例），明显低于应用原药引产的19例产后出血发生率15.8%（3例）。因χ2=7.164，P＜0.001，故认为采用新药引产是更安全的措施。
病例分析题 欧阳光明（2021.03.07） 1、经产妇，5年前曾行剖宫产1次，现孕37周，产程中产妇感腹痛剧烈。查：宫高34厘米，胎位LOA，头浮，胎心音152次/分，宫缩50秒/2分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，BP120/80mmHg，P110次/分。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿， BP70/40mmHg，P124次/分。这时可能出现的新诊断是什么？ ⑶首选的处理原则是什么？ 2、26岁初产妇妊娠38周，出现规律宫缩17小时，阴道有少量淡黄色液体 流出，宫缩25秒/6－8分，胎心音150次/分，肛查：宫口开大2厘米，宫颈轻度水肿，胎头S－2，无明显骨产道异常。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵应行何种处理？ ⑶如果观察半小时后胎心110次/分，CST监护出现频繁的晚期 减速，此时有何新诊断？应行何种处理？ 3、29岁初孕妇，妊娠32周，3周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛，BP100/80mmHg，P96次/分，宫高30厘米，腹围85厘米，
近宫底部可触到软而不规则的胎儿部分，胎心音清楚144次/分。 ⑴应考虑的诊断是什么？⑵首选的辅助检查是什么？⑶该患者 合适的治疗原则是什么？ 4、女，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴道出血，昨日开始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐2次。妇查：子宫颈举痛（＋），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状物，尿HCG（±），后穹窿穿刺抽出10ml不凝血。血象：白细胞10×109/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，体温37.5℃，血压75/45mmHg。 ⑴该患者最可能的诊断是什么？⑵最合适的治疗原则是什么？ 5、42岁女性患者，G2P1，2年前查体发现右下腹有一直径6cm 包块，实性，未定期复查。一天小便后突然下腹痛，伴恶心，无发烧。查：子宫正常大小，子宫右上方可及一直径14cm，张力较大，有压痛的包块，不活动。B超提示右附件区有14cm×3cm×4cm大包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量积液。 ⑴该患者可能的诊断是什么？⑵合适的处理是什么？ 6、患者34岁，孕2产0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3倍，偶有痛经，白带稍多。B超发现宫腔内有一实性团块直径3.5cm。 ⑴该患最可能的诊断是什么？⑵对诊断最有意义的辅助检 查是什么？⑶最恰当的治疗方案是什么？ 7、35岁初产妇，孕36周，妊娠前血压125/75 mmHg。因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊，查血压160/110mmHg，尿常规检查蛋白（+++），未见颗粒管型及红细胞。
探讨前置胎盘合并剖宫产史的临床特点 发表时间：2016-03-31T13:18:28.040Z 来源：《健康世界》2014年23期供稿作者：张立波 [导读] 海伦市妇幼保健院前置胎盘合并剖宫产史患者更易引发产前及产后出血危及产妇生命和导致胎儿早产发生率增高，于产科临床应当严格掌握首次剖宫产指征，根据孕妇具体情况选择是否进行剖宫产术。 海伦市妇幼保健院 152300 摘要：目的：研究分析前置胎盘合并剖宫产史患者的临床特点。方法：选取2013年1月至2014年7月入住我院接受治疗的60例前置胎盘的患者作为研究对象。将30例前置胎盘合并剖宫产史患者为观察组，以同期因前置胎盘初行剖宫产的30例患者为对照组。将其临床资料进行回顾性分析，观察分析两组患者围手术期情况，比较两组新生儿结局。结果：观察组术中胎盘植入、宫腔填纱、输血、弥散性血管内凝血及子宫切除的施行例数均高于对照组，且手术时间更短，产后出血量更低，两组差异显著，具有统计学意义（P<0.05）；观察组早产儿、新生儿窒息围产儿死亡发生率均高于对照组（P<0.05）。结论：前置胎盘合并剖宫产史患者更易引发产前及产后出血危及产妇生命和导致胎儿早产发生率增高，于产科临床应当严格掌握首次剖宫产指征，根据孕妇具体情况选择是否进行剖宫产术。关键词：前置胎盘；剖宫产；瘢痕子宫 前置胎盘是指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖在子宫颈内口，位置低于胎儿先露部的一种严重并发症。既往研究已经证实[1]，前置胎盘是导致孕妇于妊娠晚期出血的主要导因之一，如若临床处理不当则极有可能会引发大出血，可对母体及胎儿造成严重危害甚至危及胎儿及产妇生命安全。曾有研究数据表明[2]，有剖宫产史孕妇较之于一般孕妇发生前置胎盘的机率更高，危险系数更大。针对此，本文主要探讨了前置胎盘合并剖宫产史病例的临床特点，回顾性分析2013年1月至2014年7月我院收治的60例前置胎盘患者的临床资料，现将其报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2013年1月至2014年7月入住我院接受治疗的60例前置胎盘的患者作为研究对象。将30例前置胎盘合并剖宫产史患者为观察组，以同期因前置胎盘初行剖宫产的30例患者为对照组。上述患者均与术前确诊为前置胎盘。观察组：年龄22至38岁，平均年龄（28.5±2.6）岁；孕周30至40周，平均孕（34.5±3.5）周；孕次1至4次，平均孕（2.5±0.8）次。对照组：年龄21至37岁，平均年龄（27.8±2.8）岁；孕周30至40周，平均孕（35.8±3.5）周；孕次1至4次，平均孕（2.6±0.7）次。两者患者于年龄、孕周及孕次等一般资料均无显著差异，P>0.05，具有可比性。 1.2方法 两组患者均行剖宫产以终止妊娠。采用回顾性分析法对60例患者的剖宫产手术时间、产后出血量、术中及术后并发症发生及新生儿结局予以统计分析，并比较两组之间的差异。术中及术后并发症的诊断标准以《妇产科学》为依据。 1.3统计学方法 对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计量资料以用±s表示，组间t检验，计数资料采取率（%）表示，组间率对比采取x2检验，对比以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。 2结果 观察组新生儿共计31例（1例双胞胎）。其中，早产儿8例（25.8%），胎儿娩出后并发窒息3例（9.7%），围产儿死亡2例（6.5%），胎儿平均体重（2586±32）克；对照组新生儿共计30例。其中，早产儿1例（3.3%），胎儿娩出后并发并发窒息及围产儿死亡案例，胎儿平均体重（3886±368）克。两组新生儿结局比较，对照组早产儿、新生儿窒息、围产儿死亡发生率均明显低于观察组，而新生儿体重显著高于观察组，差异比较均具有统计学意义（P<0.05）。 3讨论 剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘其手术风险明显增加，产科临床诊断过程中，一旦发现胎盘种植于前次剖宫产切口处并向下伸展而形成，发生严重术中、术后大出血的风险也会随之相应增大，且出现出血症状较前次妊娠早，致使围产儿多为不良结局。故而，临床针对前置胎盘合并剖宫产史的孕妇应当完善其围手术期处理措施。 本次研究结果显示，比较两组患者剖宫产围手术期情况，观察组术中胎盘植入、宫腔填纱、输血、弥散性血管内凝血及子宫切除的发生率较之于对照组更高，且改组患者手术时间短，产后出血量低，两组比较差异，具有统计学意义（P<0.05）；比较两组患者新生儿结局，观察组早产儿、新生儿窒息围产儿死亡发生率均高于对照组，且新生儿体重显著低明显高于对照组，差异比较具有统计学意义（P<0.05）。与一般研究结果[3]相同。由此可见，前置胎盘合并剖宫产史患者存在更高的安全隐患和手术风险。究其原因，在于前次剖宫产手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠期向上迁移，增加前置胎盘可能性，且会造成子宫内膜受损。瘢痕处由此出现较大的肌层缺失却无法自行恢复，致使蜕膜—肌层缺陷形成并且细胞侵入子宫肌层提供便利，至此引发胎盘植入。 由上述结果可知，前置胎盘合并剖宫产史患者对于腹中胎儿的主要危害是易因其早产、窒息及缺血缺氧死亡。分析其原因，可能与产时出血量过大有关，与中央性前置胎盘及胎盘植入等手术操作存在一定的联系。 剖宫产术施行目的在于避免因阴道分娩可能随时出现大出血对母婴产生的健康损害，WHO建议剖宫产术率不应超过15%，但是我国已达46%[4]。剖宫产术是引发妊娠发生前置胎盘的常见危险因素之一，针对此，笔者认为，为了有效降低孕妇发生前置胎盘的发生率，提高围产儿生命质量，于产科临床应当严格掌握剖宫产指征，根据孕妇具体情况选择是否进行剖宫产术。 参考文献： [1]姜长丽，张金芝.前置胎盘合并剖宫产史患者临床特点及处理分析[J].中国妇幼保健，2014，29（8）：1187-1188. [2]马良坤，韩娜，杨剑秋等.前置胎盘合并剖宫产史临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2012，13（5）：338-341.
1 常见妊娠病理 病例分析：张××，女，30岁，孕2产1，因停经40+天，吸宫术后20+天，阵发性右下腹痛4天，加剧2次，于99年6月5日4Pm急诊入院。患者因停经40+天，尿妊免试验阳性，诊断早孕，于99年5月7日在当地医院作吸宫术，术后无阴道流血，4天前（6月1日）开始右下腹隐胀痛，近2天先后二次右下腹剧痛，伴肛门坠胀感，眼发黑，在单位职工医院就诊，告为“附件炎”，给注射青霉素，阿托品未见好转，起病以来无畏寒发烧，无阴道流血及不省人事。既往体健。过去月经正确25岁结婚，双方初婚，爱人体健，96年元月足月顺产一胎，以后未采取避孕措施，亦未怀孕。体查：T37℃，P110次/分，BP12/7Kpa （90/52），急性面容，贫血貌，神清，心肺正常，腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音。妇科情况：乳晕乳头着色。妇查：外阴阴道正常，宫颈光滑，紫兰色，举痛明显，宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感，右附件饱满，明显压痛，未触及明显块质，左侧附件亦有压痛。化验：Hb80g/L、WBC 8×109/L、N 0.75、L 0.25。【病人情况】休克：P110次/分，BP12/7Kpa（90/52），急性面容，贫血貌内出血征象：休克指数P/SP=110/90=1.2, 表明失血约1200ml，而无阴道流血； 贫血（轻度）：Hb80g/L（产科以30 60 80 为贫血分界，盖因生理性贫血110）腹腔积液（血性或炎性）：腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音；举痛明显；宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感；（宫颈浸泡在血性或炎性物质之中）炎性物质或血性对直肠子宫凹陷的刺激：肛门坠胀感；妊娠期母体变化：宫颈光滑，紫兰色；宫体前位，稍大、稍软；乳晕；乳头着色；病人：失血性休克，内出血性，腹腔积血；伴有妊娠； 1.你看还需要做什么检查？ 1)后穹窿穿刺+ 尿β-HCG（ B超准确但是慢；血HCG慢）病人休克必须及时诊断：早孕+异位孕囊+尿β-HCG（早孕：孕3周就可检测，试纸法，快捷；）后穹窿穿刺（不凝血） 2. 请提出诊断与鉴别诊断。 1）右侧异位妊娠破裂【回忆异位妊娠的结局】 2）失血性休克 3）中度贫血； 【鉴别诊断】 1）右侧黄体破裂（可能，因为此时可能再发生一次月经周期）？ 2）右侧卵巢肿瘤蒂扭转 3）右附件炎； 【为什么没有考虑流产？因为此处未见任何的阴道流血，排除流产的可能性；】 3.提出治疗意见。 4.抗休克治疗同时行急诊右侧输卵管切除术 5.术后抗炎；纠正贫血； （急诊手术（不进行心肝肾肺功能检查，最多边手术边进行血常规与凝血检查）） 【异位妊娠的处置？外科指征？内科处理指针？】 输卵管切除术指针：1）大失血休克；2）一般状况良好但是患者放弃生育；或难以修补； 4. 此例有什么值得吸取的经验教训？ 1）术前B超定位，术中B超引导下流产； 2）术中病理检查切除物； 如果未有B超引导下流产，刮出未见绒毛，则 （1）宫内孕，但是定位错误～B超复查 （2）宫内孕但是绒毛太小，肉眼难见（HCG进行性下降，2周恢复正常） （3）宫外孕（HCG持续陞高，但低于宫内孕水平） 1 常见妊娠病理 病例分析:女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11月5日急诊入院。平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊。月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
妇产科主治医师专业实践能力（案例分析题）模拟试卷3 (总分：66.00，做题时间：90分钟) 一、案例分析题(总题数：8，分数：66.00) 女性患者，36岁。引产1周后发热伴腹痛2天。体查：全腹软，少量阴道血性分泌物，宫颈举痛(+)，子宫增大如孕3个月，宫体压痛，双附件增厚压痛，T39％．WBC18×10 9／L，中性粒细胞90％。（分数：10.00） (1).本病例考虑诊断是（分数：2.00） A.急性盆腔炎√ B.急性宫颈炎 C.输卵管卵巢脓肿 D.败血症 E.以上都不是 解析：解析：患者引产后发热腹痛，查宫颈举痛(+)，子宫增大，宫体压痛，双附件增厚压痛，WBC 18 × 10 9／L中性粒细胞90％，符合急性盆腔炎的表现。 (2).本病例的鉴别诊断有（分数：2.00） A.急性阑尾炎√ B.异位妊娠√ C.子宫内膜异位症 D.卵巢囊肿蒂扭转√ E.黄体破裂√ 解析：解析：子宫内膜异位症主要表现为痛经、性交不适及不孕，与本病例无相似。 (3).如本病例妇科检查发现盆腔左侧有一6cm×6cm×5cm类圆形囊性包块，与子宫壁粘连紧密，压痛阳性。考虑最可能的诊断是（分数：2.00） A.败血症 B.输卵管卵巢脓肿√ C.急性盆腔腹膜炎 D.急性子宫内膜炎 E.急性子宫肌炎 解析：解析：结合患者病史、实验室检查，查体：全腹软，盆腔有类圆形囊性包块与子宫壁粘连紧密，压痛阳性，最可能为输卵管卵巢脓肿。 (4).首选的治疗方案是（分数：2.00） A.支持治疗 B.立即剖腹探查 C.中药治疗 D.静滴广谱抗生素√ E.口服广谱抗生素 解析：解析：急性盆腔炎主要为抗生素治疗，如治疗恰当，75％的输卵管卵巢脓肿能得到控制。 (5).如静滴抗生素3天后，患者持续高热，复查B超显示盆腔左侧包块6cm×7cm×5cm，下一步的处理为（分数：2.00） A.继续静滴广谱抗生素 B.口服广谱抗生素 C.立即剖腹探查√ D.中药治疗 E.理疗 解析：解析：输卵管卵巢脓肿手术治疗的指征为：药物治疗48～72小时无效；药物治疗2～3周脓肿持续存在；脓肿破裂。