急性脑梗死静脉溶栓的护理查房9月

病情演变
5月3日 11:04测T36.4℃，P81次/min，R20次/min,BP122/76mmHg,右侧肢体肌力5-级，可 自行下床活动。饮食及睡眠均可。遵医嘱停重症监护，给予二级护理。 5月4日 行MRI检查后，提示：1、左侧大脑半球多发急性期脑梗死；2、脑内多发缺血灶。 3、右侧大脑后动脉P2段狭窄。肌力同前。
4、患者属于医保病人，可以报销，
不用担心费用问题。
护理诊断 P4
护理措施 Ｉ4
效果评价 O4
1、向病人及家属讲解疾病的相
4.疾病知识缺乏： （缺乏脑梗塞疾病的相 关饮食，溶栓药物治疗
关知识，指导病人学会自我心理 病人能正确服药，饮食清淡，
调节，保持乐观情绪，合理饮食， 了解脑梗塞疾病的相关知识。
多食含纤维素和维生素C的食物，
活动能力逐步增强。
6、协助患者勤翻身，保持皮肤完整，
预防坠积型肺炎。
护理诊断 P2
护理措施 I2
效果评价 O2
2.生活自理能力缺陷： （与肢体无力、无法自 己行走有关 ）
1、加强巡视，指导及鼓励患者 行自我护理，做力所能及的事情。 必要时协助患者洗漱、进食。 2、指导其穿宽松、柔软衣物， 保持皮肤清洁。 3、将呼叫器及生活用品放置在 患者伸手可及的地方。移除地面 障碍物。
的相关知识）
日常生活中保证足量饮水。
护理诊断 P4
护理措施 I4
效果评价 O4
2、脑动脉造影术前给予患者手
术部位进行备皮，术前锻炼床上
４.疾病知识缺乏：
解大小便，术后告知患者患肢制
动24小时。
病人能正确服药，饮食清淡，
(缺乏脑梗塞疾病的相关 3、颈动脉支架植入术的术前及 了解脑梗塞疾病的相关知识。

椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌
4. 临床初步排除TIA 5. CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6. 正常凝血状态 7. 患者或家属签字同意者
绝对禁忌症
1. 活动性内出血 2. 出血性疾病 3. 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、
动静脉畸形、颅内肿瘤 4. 凝血功能异常
相对禁忌症
急性脑梗死静脉溶栓的护理业务 学习
学习内容
熟悉适应症、禁忌症 掌握溶栓流程 查新 掌握溶栓后的观察及护理 掌握脑梗死患者的健康宣教内容
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑组织对缺血缺氧损害 非常敏感!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
缺血与时间的关系 时间流逝
依达拉奉
抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡
抑制细胞脂质过氧化连锁反应
抑有制效自抑由制基脂所质致自的由脑基血的管生痉成 挛 有效抑制氧自由基介导的蛋白质、核酸 不可逆的破坏作用
一、溶栓治疗的效果评价
血管再通评估的检查手段：MRA、DSA、CTA、TCD
溶栓前
溶栓后
28
（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理
溶栓流程
溶栓前的准备 溶栓用药 溶栓的观察及护理
（一）溶栓前准备—医生
最快速度判断脑卒中 确定起病时间 体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS） 开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11
项、ECG、CT单）
（一）溶栓前准备—医生
电话通知溶栓小组 一般处理 头颅CT检查（初步谈话） 尽快拿到CT片（不必等报告） 再次电话通知溶栓小组 ECG 知情同意书 确定用药
起病后 3h
半暗带 核

❖ 暂缓抗血小板聚集治疗，给予口服阿托伐他汀钙胶囊 20mg 1/日软化斑块 治疗，口服三七通舒胶囊 200mg 3/日改善循环治疗。
住院第3天（NICU）
❖11-30 （NICU第3天） ❖ 目前患者静脉溶栓已超过24h，监测患者生命 体征平稳，未诉头昏、头痛、恶心、呕吐、视物 重影等不适，继续维持目前治疗。考虑患者目前 病情较稳定，给予停病重，转普通病房继续治疗。 ❖ 无新增护理诊断。
❖NIHSS评分
NIHSS评分.docx
病情介绍
患者男性，76岁，已婚，退休人员，因“突发左侧肢体乏力
伴言语不清1.5小时”，于2016年11月28日09:26由急诊轮椅推入
基本资料
科，入科后医生诊断为：急性脑梗死。立即完善相关检查后进 行静脉溶栓治疗，并遵医嘱予吸氧2L/分，持续心电监测，使用
住院第3天（普通病房）
11-30（普通病房） 患者转入普通病房后，遵医嘱 予一级护理，低盐低脂饮食，持续低流量氧气吸入， 静脉补液等治疗。
为患者行跌倒/坠床危险因素评估得分为1分;压疮危 险因素评估得分为22分;导管风险评估得分为2分;疼 痛评估得分为0分;均为非高危。行日常生活能力评估 得分为95分。
日期 护理诊断 护理目标
护理措施
效果评价
停止时间
201611-28
10:00
1、及时沟通，满
舒适的改 变：与环 境改变有 关
患者住院期 足需要。 间 环 境 适 应 ，2、创造适宜的环 舒 适 度 提 高 。境。
患者情绪稳定。28:0001 6-12-8
日期 护理诊断 护理目标
护理措施
效果评价
停止时间
急性缺血性脑血管病静脉溶栓适应症和禁忌症
v 1、适应症： ➢ 年龄18~80岁 ➢ 临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确神经功

• 病人准备：解释查房相关事宜，取得病人 合作
• 物品准备：准备相关护理评估用物
第二环节：导入病例，开始查房
学生汇报病史
病史：患者，男性，岁，年月日下午时分在家与人聊天时突发不能言语，右侧肢体 无力，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无大小便失禁、不省人事，无肢体抽搐， 即送我院急诊诊治。
体查：意识清醒，右侧肢体肌力级，肌张力正常，完全运动性失语 辅助检查：头颅：未见异常；实验室：生化、凝血功能、血
2. 没有参与到溶栓流程中，可能对脑卒中与溶栓 的理解可能存在偏差
你能解答吗？
.何为脑梗死？脑梗死、脑栓塞一样吗？ .卒中指的就是脑梗死吗？ .溶栓前为何要做?为何不争分夺秒地去做溶栓？ (脑梗死发病小时内一般无影像学改变，小时后 梗死区才会出现低密度影像) .溶栓护理最重要的是观察什么？ .常用的溶栓药物及用法？
讨论分析
护理措施 ）调整血压（注意非降低血压！） 收缩压小于或舒张压小于，不需降血压治疗， 以免加重脑缺血； 收缩压在～或舒张压在～之间，也不需降血压 治疗，应严密观察血压变化； 收缩压大于，舒张压大于以上，则应给予缓慢
讨论分析
护理措施 ）预防下肢深静脉血栓形成 卧床期间要定时更换体位，每次。 卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动 活动，如膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活 动，护士进行指导、监督并检查病人的活动情 况。 低脂饮食
知识回顾
护理措施
）健康教育。
①向病人讲解疾病的发生、发展和转归, 告诉病人 重在预防, 改变不良生活习惯, 戒烟戒酒, 健康饮食, 应低盐、低脂、低胆固醇。
②告诉病人控制血压的重要性, 遵医嘱服用降压 药, 并学会自我监测血压, 不间断服药, 不自行改药, 保持情绪稳定, 大便通畅, 预防感冒咳嗽。预防跌 倒。

护理措施
❖ 要多接触病人，了解本人痛苦，让病人保持心情舒畅，消
除紧张心理。
❖ 尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，
如“e”、“啊”、等，反复练习，以增进语言功能旳改 善和恢复。
护理措施
❖ 安顿舒适体位，患肢保持功能位。
❖ 向家眷解释功能锻炼和疾病恢复旳关系，指导家眷进行患
者旳被动功能锻炼，被动运动措施由小到大，循序渐进。
病例分析
辅助检查
2023-8-26 头 颅CT未见异常， 电解质、肾功、 凝血四项、心肌 酶、肌钙蛋白、 D-二聚体、血常 规未见异常。
2023-9-1 CT显 示左侧劲内动脉 起始部闭塞及左 侧大脑中动脉供 血区大面积脑梗 塞。
.
病例分析
脑梗死
入院 诊断
高血压病
治疗介绍
❖ 家眷签字同意静脉溶栓。
脑梗死溶栓病人的医 疗护理查房
定义
❖ 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织 因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生旳软化坏死。
目录
1病例Leabharlann 析2治疗简介3
护理诊疗
4
护理措施
5
健康指导
病例分析
肖衍雄 男 52岁 主因“右侧肢体乏力2小时入院”
T:36.3℃、 P:62次/分 R:18次/分BP:170∕103mmHg 神 醒 、混合性失语，双侧瞳孔等圆等大，d=3mm，对光反射敏捷 ，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢Ⅲ-级，左侧肢体肌力v级，四肢肌 张力正常。
❖ 能稍有好转，生命体征平稳，右侧肢体肌力 0级，左
❖ 侧肌力V级，11:00遵医嘱予留置胃管。
❖ 8-28 MRA显示左侧劲内动脉起始部闭塞及 左侧大脑
❖ 中动脉供血区大面积脑梗塞,患者溶栓二十

加强患者对疾病的认识和自我管理意识
1 2 3
疾病知识普及
向患者及其家属普及脑梗塞的相关知识，包括病 因、症状、治疗及预防等，以提高患者对疾病的 认识。
自我监测与管理
教育患者学会自我监测病情，如定期测量血压、 血糖等，并学会记录和分析监测结果，以便及时 发现异常情况并就医。
健康生活方式倡导
倡导患者养成健康的生活方式，包括戒烟限酒、 合理饮食、适量运动等，以降低疾病复发的风险 。
病史及诊断结果
病史
患者有高血压病史10年，一直服用降压药物治疗，血压控制 尚可。3年前曾患脑梗塞，经治疗后恢复良好。
诊断结果
本次因突发左侧肢体无力、言语不清2小时入院。急诊CT检 查未见明显异常，MRI检查提示右侧大脑中动脉供血区急性 脑梗塞。经神经内科会诊，诊断为急性脑梗塞，具有溶栓治 疗指征。
根据病人病情和营养需求，制定合理饮食 计划。
03
溶栓治疗期间的护理措施
保持呼吸道通畅和吸氧管理
保持呼吸道通畅
定期清理呼吸道分泌物，确保呼 吸道畅通，防止窒息和肺部感染 。
吸氧管理
根据病情需要给予适当的氧气吸 入，维持血氧饱和度在正常水平 ，改善脑缺氧状态。
预防并发症的发生和处理
预防出血
密切观察患者有无出血倾 向，如皮肤瘀点、瘀斑、 牙龈出血等，及时发现并
溶栓治疗过程及效果
溶栓治疗过程
患者在发病后4.5小时内接受了重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓 治疗。治疗过程中密切监测患者的生命体征和神经功能变化。
溶栓治疗效果
溶栓治疗后，患者的左侧肢体无力和言语不清症状明显改善。24小时后复查 MRI，显示梗塞区域缩小，周围水肿减轻。患者目前病情稳定，正在进行后续 的康复治疗和护理。

日期
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
停止时间
201611-28 10:00
1、及时沟通，满 舒适的改 患者住院期 足需要。 变：与环 2 0 1 6-12-8 间环境适应， 2、创造适宜的环 患者情绪稳定。 境改变有 8:00 舒适度提高。 境。 关
护理措施
效果评价
停止时间
201611-28 10:00
有受伤的 危险 与 左侧肢体 肌力下降 有关
患者能描述 导致受伤的 1、生活护理 原因，并能 2、安全护理 采取积极应 3、健康教育 对措施，不 发生受伤。
患 者 未 发 生 受 2 0 1 6-11-28 伤。 17：00
日期
护理诊断
护理目标
床旁称重为54kg。 计算阿替普酶剂量为0.9mg/kg*54kg=48mg，给予4.8mg 在1分钟内静推后，余量持续1小时静脉泵入。 为监测病情，经家属同意后转入重症监护病房继续治疗。
住院第一天（普通病房）
为患者行压疮危险因素评估得分为18分；疼痛评估得分为 0分；导管风险评估得分为2分；均为非高危。行日常生活自 理能力评估得分为50分，为中度依赖；跌倒/坠床危险因素 评估得分为4分，有跌倒/坠床的风险。
护理目标
护理措施
效果评价
停止时间
201611-28 10:00
生活自理 患者能适应 1、生活护理 能力下降： 自理能力降 2、心理护理 与左侧肢 低的状态， 5、健康教育 体肌力下 生活需要得 降有关 到满足。
患者肢体肌力 2 0 1 6-11-28 恢复，生活能 17：00 自理。
日期
护理诊断
护理目标
最近14天内有外科手术史 最近7天内有腰穿史 最近7天内有动脉穿刺史 明确的颅内出血倾向（PLT<100*109/L）；48小时内 接受肝素治疗，且APTT高于正常上限，最近接受抗 凝治疗，并且INR>2.0 血糖<2.7mmol/L 血压难以控制在180/100mmHg以下 CT显示低密度>1/3MCA区域（MCA区脑梗死）

预期目标 防止静脉血栓形成
护理措施
1.抬高双下肢 20-30°，膝关节屈曲 。 2.踝泵运动 ，10次 /组，3组/天。 3.被动运动，环抱式挤捏，10次 /组， 3组/天。 4.遵医嘱应用药物抗凝。
4 相关知识点
课后问题及讨论
1. 肌力分级 2.溶栓前患者跌倒史，外伤史评估？有外伤史，如皮损或其他，再如何定夺（医生、护 士）？ 3.膀胱造瘘是否与留置导尿管一样，是否进行膀胱冲洗（查阅） 4.静脉溶栓与动脉溶栓区别？
简要病史
简要病史——既往史
查体：T:36.4 P:51 R:18 BP：162/93mmHg，发育正常，营养中等，双肺呼吸音清，未 闻及干湿啰音，心界不大，心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软， 无压痛、反跳痛及肌紧张。神经系统查体：神清语利，双瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光 反应灵敏，眼球活动自如，额纹对称，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌不偏，左上肢肌力III级，左 下肢肌力0级，右侧肢体肌力IV级，四肢肌张力正常，腱反射正常，左侧指鼻试验欠合作， 右侧指鼻试验稳准，感觉查体均正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，颈软，无抵抗。
心脏彩超：
CT：双侧基底节-放射冠区及额顶叶多发 腔隙性脑梗死，部分软化灶；脑白质稀疏； 脑萎缩。
病情介绍
治疗介绍
2021-08-27 18:18 血栓溶解药的注射或输注记录 为及时开通堵塞血管，由王佳惠医师向患者家属交代静脉溶栓目的及可能发生的风险， 家属表示同意并签字，由王佳惠医师于2021年08月27日17时15分在——给予阿替普酶静脉溶 栓，其中5mg在1min缓慢静推，45mg在1h内静脉泵入，于18：16完成，同时持续心电、血 压、血氧监测，溶栓后神经系统查体：神清语利，双瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反应 灵敏，眼球活动自如，额纹对称，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌不偏，左上肢肌力III级，左下肢 肌力0级，右侧肢体肌力IV级，四肢肌张力正常，腱反射正常，左侧指鼻试验欠合作，右侧 指鼻试验稳准，感觉查体均正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，颈软，无抵抗。继续 给予阿托伐他汀降脂固斑及补液治疗，密切观察患者病情变化。

急性脑梗死静脉溶栓的护理查房
内二科艾斯汗
查房内容
▪ 熟悉适应症、禁忌症 ▪ 掌握溶栓流程 ▪ 查新 ▪ 掌握溶栓后的观察及护理 ▪ 掌握脑梗死患者的健康宣教内容
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑组织对缺血缺氧损害 非常敏感!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
缺血与时间的关系 时间流逝
慢性缺血
稳定性斑块
血栓与粥 样斑块融合
栓塞
阻塞
急性事件
溶栓治疗
▪ 溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一
▪ 作用: 恢复梗死区血流灌注
减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带 ▪ 关键: 抓住治疗时机 掌握适应症
超早期溶栓 抗血小板聚集
卒中单元
选择适当的药物
适应症
1. 发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 2. 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） 3. 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；
（一）溶栓前准备—护士
GCS评分
注意R通畅
▪ 病情评估（意识、生命体征）
▪ 抽血、建立静脉通道
▪ 心电监护 ▪ 陪伴去做CT
选择血管: 避开下肢深静脉栓塞 粗大,直或深静脉
留置针
▪ 患者、家属的宣教及心理护理
（二）溶栓用药
1、rt-PA（3小时内）
▪ 剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg
(1)清除自由基：自由基清除剂能防止脂质过氧 化，减轻再灌注损伤，如依达拉奉。 (2)抗炎治疗：具体机理尚无定论，但有相当多 的患者出现发热反应，可对症给予抗炎治疗。 (3)亚低温：亚低温 （32℃-35 ℃） 对再灌注 损伤可能有一定的保护作用。