XX科 xx 项目
新技术、新项目准入材料
（一）目录
1、新技术、新项目申请表
2、新技术、新项目可行性报告
3、新技术、新项目诊疗操作规范
4、新技术、新项目人员资质准入情况表
5、新技术、新项目追踪评价表
6、新技术、新项目转常规技术申请表
（2016 年）
（二）广州市花都区第二人民医院
新技术、新项目申请审批表
申报科室：项目主要负责人：联系电话：新技术 / 新项目名称：
新技术分类：国外（）国内（）省内（）已开展，我院未开展拟开始执行时间：年月日
国内、外开展情况：
开展项目的依据：
临床意义：
拟采用的方法：
可能出现的副作用及应对措施：
所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品：
仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）：
拟收费标准：元/ 次，并附成本核算清单。
项目负责人签名：科室主任签名：
申报日期：年月日申报日期：年月日医务部意见：
盖章：年月日技术准入审批委员会意见：
主任签名：年月日
1、项目负责人
姓名性别出生年月
伦理委员会意见：
签名：年月日财务部审核意见：
签名：年月日院长意见：
签名：年月日
（三） XX新技术可行性报告
（四） XX新技术诊疗操作规范
（五）新技术、新项目人员资质准入情况表
学历、学位职称职务
专业专长
执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：
专业工作简述（含主要科技成就）：
2、项目主要人员（1）
姓名性别出生年月
学历、学位职称职务
专业专长
执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：
专业工作简述（含主要科技成就）：
2、项目主要人员（2）
姓名性别出生年月
学历、学位职称职务
专业专长
执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：
专业工作简述（含主要科技成就）：
2、项目主要人员（3）
姓名性别出生年月
学历、学位职称职务
专业专长
执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话
何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：
专业工作简述（含主要科技成就）：
（六）新技术、新项目追踪评价表科室项目负责人联系电话新技术新项目名称
开展时间
评价时间
开展例数
成功例数成功率临失败例数失败率床
治愈例数治愈率疗
效好转例数好转率评
未愈例数未愈率估
死亡例数死亡率
发生不良反应例数
阶段小结（实施情况、存在问题、改进措施等）不良反应发生率:
签名：
年月日
（七）花都区第二人民医院
新技术、新项目转常规技术项目申请表
新技术、新项目名称：
开展时间：
开展情况总结：（可另纸书写）
申请理由：
已完成＿＿例，开展过程中无不良事件发生、技术成
熟，可以转为常规技术。
项目负责人签名：时间：
主管部门意见：
签名盖章：时间：
学术委员会意见：
签名：时间：
