计划生育服务证申请表范本

生育服务登记表
1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。

生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。

2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。

生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

一孩承诺书
XXX计生办：
我们二人系合法夫妻，双方初婚。

男方，身份证号码，女方，身份证号码，双方于年月日结婚。

双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《生育服务证》。

我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。

特此承诺。

男方姓名（手模）：女方姓名（手模）：
身份证号码：身份证号码：
户籍地址：户籍地址：
现居住地地址：现居住地地址：
联系电话：
年月日年月日。

生育服务登记表
人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

6.
此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

一孩承诺书
XXX计生办：
我们二人系合法夫妻，双方初婚。

男方，身份证号码，
女方，身份证号码，双方于年月日结婚。

双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《生育服务证》。

我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。

特此承诺。

男方姓名（手模）：女方姓名（手模）：
身份证号码：身份证号码：
户籍地址：户籍地址：
现居住地地址：现居住地地址：
联系电话：
年月日年月日
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计划生育服务证登记表姓名：____________________性别：____________________身份证号：____________________家庭住址：____________________户籍：____________________籍贯：____________________联系电话：____________________服务对象：____________________服务地点：____________________1. 申请人基本信息姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________身份证号：____________________文化程度：____________________婚姻状况：____________________2. 配偶基本信息姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________身份证号：____________________文化程度：____________________工作单位：____________________联系电话：____________________3. 婚姻状况婚姻登记日期：____________________是否有子女：____________________如有子女，请填写子女信息：_____________________________________________________子女姓名出生日期身份证号码4. 计划生育史婚后避孕方法：____________________曾遭受的流产次数：____________________是否使用过紧急避孕措施：____________________如使用过紧急避孕措施，请填写具体情况：_____________________________________________________ 5. 健康状况是否有慢性疾病：____________________如有，请填写具体病名和就诊情况：_____________________________________________________病名就诊情况6. 申请服务项目请选择您需要的服务项目（可多选）：- 婚前保健- 孕前保健- 孕产保健- 产后保健- 避孕咨询与指导- 接生服务- 同房期关爱- 家庭规划咨询7. 申请人声明本人保证以上填写的信息真实有效，并同意接受计划生育服务机构的相关管理和服务。

生育服务登记表模板(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）生育服务登记表生育服务登记须知1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。

生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。

2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。

生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

一孩承诺书XXX计生办：我们二人系合法夫妻，双方初婚。

男方，身份证号码，女方，身份证号码，双方于年月日结婚。

双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《生育服务证》。

我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。

特此承诺。

男方姓名（手模）：女方姓名（手模）：身份证号码：身份证号码：户籍地址：户籍地址：现居住地地址：现居住地地址：联系：年月日年月日长治市个人计划生育情况登记表注：此页由个人如实填写，单位审核后存入本人档案。

广东省生育登记表编号：注：本登记表本一式两份：县（市、区）或市级卫生计生局、镇（街）卫生计生机构各存一份。

申领广东省计划生育服务证信息登记表编号：求职登记表应聘岗位：填表日期：年月日。

生育服务登记表女方姓名联系电话夫妻合影照片（二寸）公民身份号码户籍地现居住地工作单位男方姓名联系电话公民身份号码户籍地现居住地工作单位婚姻状况1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚结婚时间结婚证号子女数量：个其中亲生：个其他：第一个子女姓名：性别：出生日期：年月日妊娠情况 1.未孕 2.已孕（怀孕时间：年月） 3.已生育已生育补登记新生儿姓名：性别：孩次：出生医学证明编号：出生日期：年月日健康情况：出生地点：男女双方系合法夫妻，共有个子女，其中亲生个。

现依法登记生育第个子女。

我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。

导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。

承诺人（签名、指纹）：女方：男方：代办人：代办人身份证号及联系方式年月日以上内容由登记对象填写承办村（居）登记（单位盖章）经手人：电话：年月日乡镇（街道）意见（单位盖章）经手人：电话：年月日生育服务证编号生育服务登记须知1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。

生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。

2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。

生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。

负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

一孩承诺书XXX计生办：我们二人系合法夫妻，双方初婚。

男方，身份证号码，女方，身份证号码，双方于年月日结婚。