罕见出疹性疾病的诊断与鉴别诊断之阿布丰王创作概述 ; 特异性皮疹经常是某种感染病的特征之一,近年来由于疫苗预防接种的普及,传统发疹性感染病明显减少,很少引起流行,临床上见到的发疹性感染病多是散发病例,且皮疹经常不典范,对论断带来一定的难度.临床引起皮疹的疾病颇多.罕见于沾染性疾病,如麻疹、猩红热、水痘、伤寒及流行性脑脊髓膜炎等.亦可见于风疹、幼儿急疹、药疹等.各种疾病的皮疹都具有一定的特点,这些特点对正确诊断和治疗均有重要意义.可是,皮疹在每个患者身上因个体不同而暗示又不尽相同,所以临床医师应该掌握发疹性疾病的时间、季节、规律和特点,才华作出正确的诊治.现就围绕罕见的各种感染病皮疹的形态特点、演变规律、形成机制、诊断思路、鉴别诊断、确诊方法进行进一步的学习.一、皮疹的界说及感染病罕见皮疹的种类、形态特点皮疹(rash)是由病原体或其毒素直接或间接造成皮肤、粘膜的损害,使得毛细血管扩张,通透性增加,招致渗出或出血所致.见于体表的叫外疹(exanthem),见于体内如口腔粘膜的叫内疹(enanthem).罕见皮疹包括斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、淤点、淤斑、荨麻疹疱疹、红斑疹等.—些感染性疾病在发病过程中常呈现分歧形态的皮疹,并具有一定的规律性.因此,对皮疹的形态、年夜小、数目、分布及出疹顺序、演变、继续时间及退疹情况等全面的认识和了解,有助于疾病的诊断和鉴别诊断.1．斑疹 ; 暗示为局限性的皮肤发红,压之退色,不隆起也不凹陷,可视见而不成触之,直径多在lcm以内.常可演酿成丘疹.病理改变在表皮或皮乳头层,见于斑疹伤寒等.2．五疹 ; 为局限性高出皮面的坚实隆起,年夜多有皮肤炎症引起,也可由于代谢异常或皮肤变性所致,可见于水痘与天花早期.病理改变在表皮或真皮上层,粟粒年夜小,形状多呈圆锥形,也有扁平或多角形.顶端有小水疱者称疱丘疹,顶端有小脓疱者称脓丘疹.3．斑丘疹 ; 为斑疹向丘疹发展的移行状态,为小片状红色充血疹,中间稍隆起,压之可退色,常相互融合,可见于麻疹等.有些疾病可既有斑疹,也有丘疹.4．疱疹 ; 是含有清澈液体的小水疱,隆起于皮肤,可不规则地散布在皮肤上,如水痘：或呈簇状群集分布,如带状疱疹或纯真疱疹.疱疹年夜于豌豆者称年夜疱疹(bulla)或年夜疱(bleb),多呈圆形或不规则形,见于表皮坏死松解症.疱疹如有感染,则液体混浊,其中混有WBC,周围有红晕称脓疱疹(pustule),见于水痘.脓疱也可由局部性败血症直接形成.5．玫瑰疹 ; 是一种鲜红色的圆形斑疹,直径2-3mm,由病灶周围的血管扩张形成,拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退,松开时又复现,见于伤寒、副伤寒.6．红斑疹 ; 为皮肤弥漫性或局限性潮红,压之退色,见于猩红热等.红斑的特点可根据病种分歧而异,如环状、点滴状、红斑状等.7．淤点、淤斑 ; 皮肤粘膜下出血,直径小者称为淤点(petechia),直径年夜于5mm者称为淤斑(ecchymosis),均为出血性皮疹,初呈鲜红色,压之不退色,后呈暗紫色,罕见于流行性脑脊髓膜炎、肾综合征出血热等.8．荨麻疹 ; 由皮内局限性液体渗出所形成的皮肤隆起,呈斑块或片状,白色或粉红色,周围可有红晕.其年夜小纷歧,决不破裂,有痒感.为过敏性皮疹的特征性暗示,尤多见于血清病.9．结痂 ; 局部损害的分泌物在皮肤或损害的概况凝结成痂.结痂是脓疱病的突出暗示,也为疱疹演变的最后阶段.二、感染病皮疹的发展、演变规律1．皮疹呈现的日期 ; 某些出疹性疾病具特有的出疹规律,尤其在分歧病程期间呈现皮疹.如水痘罕见于病程早期即第一天就呈现皮疹,猩红热一般在病程第二天出疹,天花在病程第三天出疹,麻疹出疹罕见于病程第四天,斑疹伤寒出疹常在病程第五天,而伤寒则在病程第六天左右才呈现玫瑰疹.上述六种疾患按其出疹于病程的第1~6天,其记忆口诀为“水(水痘)、红(猩红热)、花(天花)、麻(麻疹)、斑(斑疹伤寒)、伤(伤寒)”.循此规律可作鉴别诊断.2．皮疹形态 ; 皮疹常暗示为斑疹、—丘疹或斑丘疹、疱疹、瘀点、瘀斑、荨麻疹等分歧形态.如斑疹伤寒多暗示为红色斑疹,伤寒暗示为充血的玫瑰色的斑丘疹,水痘、纯真疱疹等暗示为疱疹,流行性脑脊髓膜炎暗示为瘀点、瘀斑,急性血吸虫病常呈现黑点状或片状隆起的瘙痒性荨麻疹等.3．皮疹的演变 ; 分歧疾患的皮疹分布情况及出疹顺序经常分歧,如水痘出疹时往往呈斑疹、水疱、结痂的顺序进行,由于同一部位可在分歧时间发生皮疹,因此在同一部位皮肤上可同时存在分歧形态的皮疹.而麻疹出疹虽在病程第四天,但出疹顺序是：先耳后和发际皮肤,继而面、颈、胸、腹、四肢,三天才出齐.风疹可在病程第—天出疹,先见于面颈部,第二天蔓延至躯干和四肢,但手掌、足底年夜都无疹；初出皮疹为稀疏散在的斑疹,加压退色,犹如麻疹；第二天转为弥漫性红斑,类似猩红热；第三日皮疹完全消退,往往是下出上消.4．出疹后的皮肤情况及临床暗示 ; 猩红热的皮疹是在皮肤充血的基础上密布细小的充血性斑丘疹,疹间难见正常皮肤；而麻疹则可见到皮疹之间的正常皮肤.猩红热皮疹继续2--4天,疹退后皮肤呈现膜状脱皮；麻疹皮疹继续5—7天,皮疹消退后有碎屑状的“糠皮状脱屑”.麻疹和幼儿急疹都在病程第四天出疹,前者出疹后体温更高、症状更重,后者疹出体温下降至正常、症状消失.均可资鉴别.5．退疹情况 ; 如麻疹皮疹消退后可呈现细糠状脱屑和色素冷静斑,猩红热皮疹消退后可呈现脱皮,部份可呈膜状或片状脱皮.我们常对一些罕见的出疹性疾病总结出能够记忆的简单规律,如：猩红热病程规律为“2、4、6”,即病程第二天出疹,第四天疹子出齐,第六天疹退热降.麻疹出疹规律为“l、4、7、10",即病程第一天发热,第四天出疹,第七天疹子出透,第十天疹子消退.风疹疹子暗示为“一麻、二猩、三退疹”,即第一天疹子如同麻疹,第二天疹子如同猩红热,第三天疹子消退.在麻疹和幼儿急疹均在病程的第四天出疹,但两者之间一个重要的鉴别点是两句话,即“麻疹出疹热更高,幼儿急疹疹出热就消”.三、罕见的出疹性疾病1．麻疹 ; 麻疹是一种急性病毒性沾染病.多见于儿童,四季都可发病,但以冬末春初为多.临床以发热、呼吸道炎、口腔粘膜斑及全身斑丘疹等暗示为主.皮疹和黏膜斑的形成认为是由于血管内皮细胞肿胀,增生与单核细胞浸润并渗出所致.发疹特点有：①先有上呼吸道卡他症状,3天—5天出疹,继续4天达高峰,以后逐渐消退,留有脱屑和色素冷静；②皮疹为浅红色斑丘疹,疹间有正常皮肤,此点有鉴别意义：⑧病后2天—3天可在口腔粘膜见到特异性小白点,周围红晕,为科普利氏斑,有确诊意义.出疹前后可在眼、鼻、咽部粘膜涂片中找到特殊形态的巨细胞,对早期诊断有帮手.本病与风疹、猩红热、幼儿急疹和药疹鉴别.2．猩红热猩红热是由乙型溶血性链球菌所致急性沾染病.多见于儿童,冬春季发病率高.临床以发热、咽峡炎,全身弥漫性鲜红色皮疹等症.链球菌发生的红疹毒素(致热性外毒素)可引起皮肤充血,水肿,上皮细胞增殖及白细胞浸润,以毛囊周围最为明显,形成典范的猩红热样皮疹.黏膜可呈现充血及点状出血,称为“内疹”.皮疹特点有：①皮疹为猩红色细如针尖年夜小黑点,融合成片,皮疹之间界线不清；②在颈、肘弯、腋窝、腹股沟部的皮肤皱褶缝处,皮疹呈线条状分布：⑧可见草莓样舌：口周苍白圈；④有咽峡炎,并常有恶心呕吐；⑤疹退后按出疹顺序年夜片皮肤脱屑.本病与麻疹、药疹和葡萄球菌感染鉴别.3.水痘 ; 水痘是病毒所致急性沾染病.多见于儿童,全年可发病,以冬春季较多.临床以轻度全身症状和皮肤粘膜上分批呈现斑疹、丘疹、水疱及痂疹等暗示为主.水疱的形成是由于皮肤棘细胞肿胀变性所致,同时还有核内嗜酸性包容体的多核巨细胞形成,肿胀细胞或多核巨细胞裂解及组织液渗入后形成疱疹.水疱液中含有年夜量的感染性病毒颗粒.皮疹特点有：①病后l天出疹,先见于躯干,并以躯干最多,呈向心性分布：②皮疹演变顺序为斑疹~丘疹~疱疹,感染后形成脓疱—结痂.同一时期可有各种皮疹混合；③疹后不留痕迹.并发症少.本病应与天花、脓疱疮、丘疹样荨麻疹、带状疱疹相鉴别.4．带状疱疹 ; 带状疱疹是由病毒引起急性炎症性皮肤病.多见于中老年人,终年散发.临床以成簇的水疱,沿身体一侧的皮肤周围神经行带状分布,且有神经痛等暗示.活化的病毒经感觉神经纤维轴索下行至皮肤,在其支配皮肤区域繁殖而引起带状疱疹.皮疹特点有：①皮疹前先有局部淋凑趣肿痛及皮肤刺痛或有灼热感,约2～3天皮肤成簇的小米到绿豆年夜样丘疱疹,迅速发展咸水疱,疱壁紧张发亮,疱液廓清,外周红晕：②成簇的小疱群之间隔有正常皮肤,并沿周围神经排列成带状,可发生任何部位：③以躯干中线为界,皮疹分布通常在身体一侧,偶有对称或一侧数条神经受累：④病损皮肤陪伴灼热及刺痛；⑤个别严重者可广泛全身,广泛性水痘样皮疹.本病应与纯真疱疹、水痘鉴别.5．风疹 ; 风疹是由病毒引起的急性沾染病.多见l岁—5岁儿童,以城市为主,冬春季发病率高.临床以枕后淋凑趣肿年夜和全身红色斑丘疹为主要暗示.病毒可经血流达到皮肤引起真皮上层的毛细血管充血及轻度炎性渗出,真皮内单核细胞浸润.皮疹特点有：①先有轻微卡他症状,数小时至l天迅速呈现皮疹,先见于面颈部,24小时广泛全身.为斑疹或斑丘疹,年夜小纷歧,可融合成片：耳后淋凑趣肿年夜并有压痛；②血白细胞,中性及淋巴细胞均少.本病应与麻疹、猩红热和幼儿急疹鉴别.6．幼儿急疹 ; 幼儿急疹为一种病毒引起的小儿急性沾染病.亦称婴儿玫瑰疹,仅见于乳儿期.对皮疹的形成有两种观点：一种认为病毒血症引起机体呈现免疫应答所造成的皮肤损伤：另一种认为病毒血症自己造成的局部暗示.皮疹特点有：①一般热退后出疹,仅见于躯干,面部少,皮疹为玫瑰色斑疹,多在1天内出齐,疹退后无色素冷静及脱屑：②起病急骤,高热、亦有呕吐惊厥等.但精神良好：⑨血细胞减少,淋巴细胞增多.本病应与麻疹、风疹鉴别.7．伤寒 ; 伤寒是以继续性发热,相对缓脉、脾年夜,、血白细胞降低和皮疹等暗示为特征.其出疹特点有：①发病后6天—12天呈现充血性玫瑰疹,数目约10个左右,多在躯于,以胸部和背部为著；②因高热汗多可见汗疹或称白痱；⑧继续高热及相对缓脉；④脾年夜：⑤特殊中毒颜貌：⑥血白细胞减少,血、骨髓、胆汁培养阳性,肥达氏反应阳性.本病应与斑疹伤寒(第5--6病日出疹,数量多且可有出血性皮疹,皮疹消退后有色素冷静),副伤寒的皮疹(玫瑰疹,呈现较伤寒早,且数量多,可达十余枚或数十枚,直径年夜,分布广泛,可广泛全身)及脑膜炎皮疹相鉴别.8．药疹 ; 药疹可发生于任何年龄及季节,但以青壮年居多.引起药疹的药物可归纳四年夜类：①磺胺类：②抗生素类：⑧解热镇痛剂：④镇静、催眠剂等.此四类占所有药疹56．3％.药疹的特点有：①有近期用药史；②根据用药品种分歧,皮疹亦多样化,如猩红热样、麻疹样、荨麻疹样、多形红斑样等皮疹；⑧药疹呈现无按期,一般5天—20天内发生；④血中以嗜酸性细胞增多为主.药疹应与猩红热、麻疹、荨麻疹鉴别.9．荨麻疹 ; 荨麻疹多与各种过敏物质有关.临床以急起急退,皮肤痛痒或灼热感.部份患者可有呕吐、腹痛等暗示.皮疹特点有：①急性发作,皮疹隆起表皮,年夜小不等或白或红风团块,好发某一部位或广泛全身；②常有进某种卵白质类食物或某些药物；也可能有肠道寄生虫或受凉后急起；⑧血嗜酸性粒细胞增高.本病应与多形红斑及丘疹性荨麻疹鉴别.10．某些脑膜炎引起的皮疹(1)流行性脑脊髓膜炎 ; 本病约70％可呈现皮疹.其特点有：①多为出血疹,亦有斑丘疹,重者形成淤斑,甚或年夜片皮肤坏死；②皮疹年夜小纷歧,数目不等,分布不均；③周身粘膜可见出血点；④淤斑穿刺涂片可见脑膜炎双球菌.如结合脑膜安慰征及脑脊液细胞学检查可确诊,易与其它出血、出疹性疾病鉴别.(2)金黄色葡萄球菌性脑膜炎 ; 本病皮疹为各种各样,有的为荨麻疹或猩红热样皮疹,有的为小脓疱样皮疹等.其中尤以全身性小脓泡疹最有特征性.发病年龄多在2岁以下.须与流行性脑膜炎鉴别.(3)无菌性脑膜炎 ; 本病多为散在性的斑丘疹,形似风疹,也可为淤点、淤斑.全身均可见,也见于掌足部.一般1日—3日后消退,不留痕迹.必需通过脑脊液和病原学检查才华与其它脑膜炎引起的皮疹作最后鉴别诊断.11．其他(1)莱姆病一慢性移行性红斑：好发于年夜腿、腋窝、腹股沟等硬蜱叮咬部位.初为一红色斑丘疹,逐渐扩年夜为年夜的圆形皮损,外缘为鲜红色鸿沟,偶可隆起,中央呈退行性变,似一红环或皮损内又形成几圈新的红圈而呈靶形,平均直径16cm(6～68em).一般经2—3周自行消退,偶留疤痕或色素冷静.(2)恙虫病一焦痂溃疡：多见于腹股沟、会阴、腋窝等湿润、有异味、较隐蔽的部位,亦可见于体表各处；恙螨叮咬处先呈现红色丘疹,继成为水泡,1～2天后中央部份坏死,形成黑褐色或黄褐色焦痂,呈圆形或椭圆形,直径2～10 mm,常为1个,个别有2—3个或更多,绕以红晕,焦痂脱落后形成溃疡；整个过程不痛不痒.(3)结节性脂膜炎一皮下结节：皮损以四肢多见,主要分布于腹、臀、股等处,为坚硬的皮下结节或斑块,年夜多有轻度压痛；直径自绿豆至手掌年夜小纷歧,鸿沟清楚, ; 一般3—4个,也可达数十个；概况正常或与皮肤皮肤粘连呈淡红或紫红色,少数结：节可坏死破溃,流出脂状物质,但不化脓；数日或数周后自行消退,可不留痕迹或有色素冷静. ; ;(4)风湿热一皮下小结常位于肘、膝、腕、踝、指(趾)关节伸侧以及枕部、前额、棘突等质骨质隆起或肌腱附着处；如豌豆年夜小,数目不等,较硬,触之不痛,与皮肤无粘连：常数个以上聚集成群,对称性分布：通常2—4周自然消失,亦可继续数月或隐而复现.(5)类风湿性关节炎一皮下小结：10％～30％的类风湿关节炎病人在关节的隆突部位,如上肢的鹰突、腕部及下肢的踝部等呈现皮下小结,坚硬如橡皮,不容易吸收.在临床除上述疾病引起皮疹外,尚有许多疾病在病程中亦有分歧水平的皮疹.诸如钩端螺旋体可呈现斑疹或丘疹或麻疹样皮疹,鼠咬热可呈现红斑样皮疹,血小板减少性紫瘫,过敏性紫瘫全身可呈现散在淤点,类似皮疹.还有流行性斑疹伤寒,处所性斑疹伤寒等,都有形态各异的皮疹.只要详细询问病史,结合发病时间、季节和时间：二O二一年七月二十九日用药史、起病缓急以及皮疹的分布部位等,再与临床暗示及其它体征、实验室检查,就不难做出引起皮疹性疾病的诊断.四、小结1．罕见的皮疹种类：重点的约有8种,即斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、玫瑰疹、红斑疹、瘀点、瘀斑、荨麻疹等,并记住各种皮疹的形态特征.2．熟悉其出疹规律 ; 如猩红热的出疹规律：2出疹、4出齐、6疹退热退；麻疹为1发热、4出疹、7疹透、10疹退：麻疹与幼儿急疹：麻疹为出疹高热,幼儿急疹为出疹热退.3．熟悉某些特殊情况及借助惯例的检测办法,如：接种疫苗后发生麻疹,其症状轻,出疹规律及皮疹均可不典范,可检测麻疹抗体.伤寒与副伤寒可作血培养及肥达氏反应等.4．在诊断模糊时,应努力寻找其他的鉴别.流脑与化脑、出血热、金葡菌败血症、猩红热等的皮疹均有相同点,但仍有许多分歧点可寻.如发病季节、年龄、用药史、接触史,尤为重要的是要全面仔细地询问病史及体格检查,同时要适时进行病原学检查.时间：二O二一年七月二十九日。
