室性心律失常的射频消融治疗PPT幻灯片课件

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2019/4/23
消融策略
局灶性VT 折返性VT:
关键折返通路； 出口； 多个小折返聚集？
点状消融 线性消融 片状消融
拖 带 现 象
(entrainment)
Constant fusion, progressive fusion and tachycardia termination by pacing associated with slow conduction are classical




Zipes DP, et al. Am J Cardiol. 1979; 4 Belhassen B, et al. Br Heart J. 1981;
源于左后分支 ILVT(常见)
例1
例2 例3
RBBB+ 电轴左偏
起 源 于 左 前 分 （ 少 见 ）
RBBB + 电 轴 右 偏
ILVT
拖带标测部位与折返环的关系
• 隐匿性拖带-缓慢传导区
• PPI-TCL = ±30 ms
• S-QRS = EG-QRS • S-QRS/TCL分类 -出口（＜30%） -中心或近端 （30%～70%）
Stevenson WG. et al. Circulation, 1993, 88:1647
-内环/旁观者（＞70%）
VT诊断线索 3
无人区电轴的SVT
窦律下已存在无人区电轴，发作时不变。（SVT）
左侧旁路下传心室逆向型AVRT，传导方向相当于 旁路插入心室部位的VT
VT诊断线索：室房分离
注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联仔细寻找，特别强调：有时ST－T波形态 的不规整往往是由于室房分离造成。

病 • 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，
但互相之间却没有因果关系 • 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。
无器质性心脏病的室性早搏
• 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 进行心理治疗，
• 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 • 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂 • 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic
4、对于肥厚性心肌病出现3个及3个以上危险因子 （既往SCD史、SCD家族史、自发室速、晕厥、室间 隔厚度≥30、运动时血压反应异常）时为ICD的适应 证
5、右室心肌病只要有一个危险因子（SCD史、室速导 致晕厥、右室广泛受累、左室受累、多形性室速、心 尖室壁瘤）
6、心脏离子通道病：只要有晕厥或室速
室性心律失常的危险分层和处理
• 无器质性心脏病的室早和室速 • 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 • 有器质性心脏病的持续室速和室颤
无器质性心脏病的室性早搏
良性室性早搏的确定：
• 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 • 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性
心脏病的诊断根据。 • 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心
无器质性心脏病的室速
• 预防复发的药物治疗：
——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫 卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia 类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的 有效率为50%左右 —— 对 左 室 特 发 性 室 速 ， 可 选 用 维 拉 帕 米 ， 160320mg/天 ——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频 消融根治，成功率很高
• 发作终止后窦律时可出现电张调整性T波改变

尖、或近心底部。
射频消融
特发性左室间隔室速－ECG定位
➢ QRS波的宽窄 ➢ 体表心电图I导联 ➢ 体表心电图II/III/AVF ➢ 体表心电图V1-V6移行
射频消融
特发性左室间隔室速－ECG定位
射频消融
特发性左室间隔室速－ECG定位
射频消融
特发性左室间隔室速－ECG定位
FROM FUWAI HOSPITAL 马坚教授
射频消融
特发性左室间隔室速－效果评价及随访
➢ 室速较易发作，放电终止室速并不能被诱发者，成功的消融多伴发 部分左后分支阻滞现象。
➢ 室速不易发作，标测后消融，出现左后分支、或部分左后分支阻滞 现象，重复术前的诱发条件不能被诱发者。
➢ 观察30分钟，重复诱发条件不能被诱发。 ➢ 术后评价需要观察至少一个月时间，可以通过了解患者症状、或检
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特发性室性心动过速射频消融术治疗
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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射频消融
特发性室性心动过速－分类
临床习惯性根据起源、或好发部位可分为：
一、传导系统起源：多见于左后分支区域内的左心室间隔。 二、心肌起源：多见于流出道区域，心室流入道、游离壁、
FROM FUWAI HOSPITAL 马坚教授
射频消融
特发性左室间隔室速－诱发
➢ 在完成基本电生理检查后，实施室速的诱发。 ➢ 间隔室速多发生在左侧，常用程序早搏即可诱发；部分患者需加用静脉
异丙肾上腺素诱发；少数患者可表现为无休止发作，导致心功能不全。 ➢ 静脉点滴异丙肾上腺素，通常使用剂量为1-4微克/分钟，最好使用微量
静脉泵，使心室率增加30%以上。 ➢ 左室刺激比右室刺激较易诱发成功。 ➢ 消融治疗前需要找到重复性较好的诱发条件。

介入中心成功率更高；复发率约为1~2%；且复发病例可以通过再次手 术达到根治目的。 ? （3）费用低廉---一般家庭都能承受。 ? （4）技术成熟---近年来，由于我国病人总数多，这性技术在我国发展 迅速，已达世界先进水平。
并发症
? 导管射频消融可能误伤希氏束，造成二度或三度房室传导性阻 滞—有可能起搏器治疗。
四、局部皮肤处理
术前1天心导管进入部位（包括双 侧股动、静脉，双侧锁骨下静脉，双 侧颈内静脉）应洗净、备皮。穿刺血 管部位局部皮肤有感染者，在术前都 应治愈后方能进行心导管术。
五、其它
术前不需禁食，但不宜过饱。小 于10岁的需全麻，术前需禁食水。
术后护理
1.一般 术后护理术后将患者平移至病床，回监护室， 立即接心电监护。密切观察患者神志、生命体征。第1 个小时每15 min测量1次血压、脉搏、呼吸、手指血 氧饱和度。第2、3个小时每30 min监测1次。以后每 30～60 min监测1次。术后3 h需行床边心脏超声， 查看心包腔内有无积液、积血等。重视患者的主诉， 如出现恶心、呕吐、胸闷、出冷汗、血压下降、心率 快、奇脉、心音低等，应高度怀疑心包填塞、心脏穿 孔等严重并发症。应立即胸透，必要时做心包穿刺 ［术后3 h还应监测凝血常规四项，警惕血栓形成或伤 口出血。每日测体温4次，连续3天。每日查心电图1 次，连续3～5天。
射频消融术健康教育
心内科
目录
? 定义 ? 概述 ? 适应症 ? 射频消融术的优点 ? 并发症 ? 心脏射频消融术的术前准备 ? 术后护理 ? 术后健康教育及随访
定义
射频消融术就是在 X光血管造影机的监视下， 通过穿刺股静脉、股动脉或锁骨下静脉，把电 极导管插到心脏里去，先检查确定引起心动过 速的异常结构的位置，然后再该处局部释放的 高频电流，在很小的范围内产生较高的温度， 通过热效应，使局部组织内水分蒸发，干燥坏 死，使异常结构丧失功能，从而达到治疗快速 心律失常的目的；本法无疼痛，不需全麻，局 部组织损伤均匀，范围小，边界清楚，容易控 制，并发症少。

特发性室速----流出道室速特点： • 占特发性室速80% • 流出道室速大多来自右室流出道、左室流出道、冠状窦、
主动脉窦、三尖瓣环、二尖瓣环 • 右室流出道来源最为常见 • 发病机制多为自律性增高
右室流出道室早心电图特点： 起源于上部，Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS主波向上
三维下右室流出道室早消融
Part 3.射频消融术的新发展
三维下房速的导管消融
30ms
三维下房速的导管消融
4、房扑
• I型房扑 (典型的AFL)
也称为共同心房扑动或典型心房扑动,这是cavo-tricuspid地峡依赖 (CTI) 心房率从240 - 350 bpm，其传导路径涉及到右心房,右房间隔,屋顶,侧 墙,三尖瓣峡部以及外侧的冠状窦静脉。
按照房扑的传导方向，典型房扑分为两个亚型, 逆时针心房扑动 顺时针心房扑动
典型房扑的诊断：体表12导联心电图
典型的锯齿样F波
• 体表心电图中，注意锯齿样的F波，根据心电向量的原理，II、III、aVF导联为负向时提 示传导由心房峡部逆传到房间隔，进而激动整个心房。
采用CARTO标测典型房扑
采用CARTO标测典型房扑
5、房颤
• 房颤是一种快速的，不规 则甚至混乱的心房快速性 心律失常，常伴有不规则 心室反应
•1968年——外科手术阻断旁道 治疗预激综合征伴顽固性室上性心动过速
•1979年——EPS中直流电复律意外阻断病人的房室传导 •1982年——Scheinman和Gallagher首先使用高能直流电消融房室结 •1985年——Huang等报道了射频电流能源消融房室结的实验方法 •1987年——成功应用临床，国际上多用于治疗各种快速性心律失常 •1991年——国内普遍开展 •2001年——三维标测系统CARTO XP在国内开始应用于射频消融手术，进一步推动了射频消 融术的发展。 •2011年——最新一代三维标测系统CARTO3登陆中国，得到广大术者的认可

室性心律失常定位原理
分左右
02
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室性心律失常定位原理
定高低
初步定位病灶高低可根据下臂导联（II、III、aVF）的QRS主波方向 • 高位起源：II、III、aVF主波为正 • 底位起源：II、III、aVF主波为负 • 中部起源：II、III、aVF有正有负
03
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特发性室性心律失常诊断治疗
分支折返性室速（心脏正常传导系统参与）
• 左/右流出道室早/速
特
• 分支型室速
发 性
• 二尖瓣/三尖瓣室早/速
室 早
• His旁室早/速
/
速
• 心外膜室早/速
• 其它部位室早/速
03
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流出道室早/速的标测与消融
RVOT与LVOT定位对比
03
01
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室性心律失常的危害

为什么需要处理室性心律 失常？
心脏性猝死是最常见、最凶险的死因
01
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心律失常的危害
病例： 26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；心脏彩超显示 扩张性心肌病及LVEF：43%； 心脏监示：２４小时有２５０００到 ５６０００个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性早 搏(左束支传导阻滞 , inferior axis)。

• 3、术前停用抗心律失常药物至少1周。 • 4、观察足背动脉搏动情况。 • 5、建立静脉通路:为病人在左侧肢体建立静脉留置
通路,以便在术中维持静脉通路和随时注射药物.
• 6、术前排空大小便，更换手术衣服，平车送导管室
术后评估
• 1、了解手术情况：手术方式、术中出血、 抗凝药物用量、术中出入量的情况等
常见并发症的观察
• 1、血管的并发症：多由于穿刺技术、拔管技术 止血不当等引起的。
• （1）假性动脉瘤：发现为搏动性包块（血肿） ，听诊收缩期血管杂音。
• （2）动静脉瘘：局部包块不明显，可否闻及血 管杂音。
• （3）局部出血：压迫不当或肢体过度活动所致 ，一般发生较早，发现后再次压迫包扎止血。
• （4） 动脉血栓的形成：穿刺部位血管因导管或 导丝损伤血管壁，或局部斑块被导管或导管丝 触及而脱落导致血栓栓塞，或因压迫过紧时间 过长形成血栓，患者肢体疼痛、发麻，动脉搏 动减弱或者消失，超声检查有助于诊断
射频消融的适应症
• 房室折返型心动过速 （预激综合征）
• 房室结折返型心动过 速
• 心房扑动（房扑） • 房性心动过速（房速
） • 室性期前收缩（早搏
） • 室性心动过速（室速
） • 心房颤动(房颤)
常用穿刺部位
• 穿刺右股静脉，经过下腔 静脉：用来放HRA，HBE ，RV等导管
• 穿刺左锁骨下静脉，经 过上腔静脉——用来放 CS导管;
• 3、有无射频消融术治疗的禁忌症： 血栓、出血性疾病
• 4、青霉素、碘皮试有无过敏
术前干预措施
• 1、向患者及家属介绍手术的目的、简要过程，注意 事项及可能的并发症，消除疑虑。
• 2、手术当天选择低脂、易消化、清淡饮食,术前2小 时进食，吃五成饱,按医嘱照常服药.训练床上大小 便，术前留置导尿管。

23
病情观察
心电图的观察
描记心电图 持续心电监护，观察 有无心律失常的发生 巡视患者，询问有无 胸闷、心悸等不适症 状。
24
病情观察
拔管的护理
拔管前：
做好解释工作，嘱患者排空大、 小便， 准备好抢救器材和阿托品、多巴 胺等药物，保持静脉通畅，以防 发生迷走神经反射。 伤口按压20分钟 加压包扎，给予沙袋压迫
5
【阵发性室上性心动过速 】 治疗要点 一 急性发作期： • 尝试刺激迷走神经：诱导恶心 咽鼓管充气检查法 按摩颈动脉窦 • 首选药物: 腺苷，其他如维拉帕米，胺碘酮，普 罗帕酮 • 伴心力衰竭者：洋地黄类 • 伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺 • 食管心房调搏术 • 同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重 心绞痛、低血压、心力衰竭
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拔管后：

病情观察
伤口的护理
观察患者伤口有无渗血情况 观察术侧足背动脉搏动情况及皮 温、颜色变化，防止动脉栓塞的 发生。 嘱患者咳嗽时紧压穿刺点，如有 出血，立即报告医生，给予重新 加压包扎，并延长卧床时间 皮下淤青要做好标记，动态观察 其大小，防止皮下血肿的发生。
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饮食护理
8
射频消融的适应症
房室折返型心动过速（预激综合征） 房室结折返型心动过速 心房扑动（房扑） 房性心动过速（房速） 室性期前收缩（早搏） 室性心动过速（室速） 心房颤动(房颤)
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优点
创伤轻微，手术过程只需局部麻醉，病人术后4～8 小时即可下床活动，第3天即可出院，一周内可恢 复正常工作。 成功率高达80～95％；某些类型的快速性心律失常 在有经验的介入中心成功率更高；复发率约为1～2 ％；且复发病例可以通过再次手术达到根治目的。 费用不高，一般家庭都能承受。近年来，这项技术 在我国发展迅速，已接近发达国家水平；由于我国 病人总数多，所以在手术熟练程度及部分病种的成 功率方面已达到发达国家水平。

心理。
常规准备
备皮 常规颈部、腋下、双侧腹股沟间备皮，并嘱其备皮完毕
后用肥皂水彻底清洗，保持局部清洁卫生。
医院-社区一体化糖尿病教育项目
常规准备
备好大小便器,练习床上排尿. 检查病人的足背动脉搏动情况，做好标记，以便与术中、
术后(因有可能出现血栓栓塞) 搏动情况相对照. 建立静脉通路:为病人在左侧肢体建立静脉留置通路,以便
2.肢端血运: A 良好 B 紫红 C 发绀及肿胀 D 皮肤损伤 (异常需文字说明) Ⅲ 血肿 （异常情况需文字说明） 4．其它内容情况无特殊：打 “√”
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谢谢！
医院-社区一体化糖尿病教育项目
放置电极导管： 高位右心房 冠状静脉窦
心尖
希氏束 右心室
电生理检查
导管消融示意图
射频消融术前护理
心理护理 常规准备
心理护理
患者表现
护理措施
关心手术细节 对手术知识缺乏 怀疑手术效果 担心术中、术后疼痛
• 讲述此项手术的可靠
性及临床开展情况 •,详细说明手术过程、 时间、麻醉方法等, •取得其信任，使其积极 配合手术治疗。消除不安
多吃青菜水果，补充维生素及无机盐 少量多餐, 保持大便通畅 禁用刺激心脏和血管的食物,浓茶、咖啡、辛辣 调味品等.
射频消融术的术后药物护理
抗凝药物：一般术后使用低分子肝素1~3天，口服阿司 匹林两周，避免深静脉血栓形成，服药过程中，观察皮 肤、黏膜、牙龈有无出血倾向。有无便血、血尿等。 5%~10%患者术后仍需药物治疗，常用药物有胺碘酮等。 服用这类药物应学会自测脉搏，心率如有异常及时复查。 服药要定时，不可随意停药、换药或增减药量。
射频消融术的术后病情观察
伤口的护理

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射频消融导管分类
C：大头导管
因为导管的第一个电极表面积是一般电极的4 倍（电极宽度为4MM），所以叫大头导管。用该 极放电手术成功率比一般电极高。
该导管既可用来看波形，又可以用来放电， 通过射频转换盒进行切换。
手术中常用蓝大头，红大头，黄大头和蓝加 硬大头或其他加硬大头导管。
射频消融导管的电性能必须保证其电阻<=6 欧姆
常用穿刺部位
穿刺右股静脉，经过下腔静脉：用 来放HRA，HBE，RV等导管
穿刺左锁骨下静脉，经过上腔静 脉——用来放CS导管;
穿刺右股动脉，逆行经过主动脉、 右室——用来放大头导管到左室 （消融左侧旁道）
5
射频消频手术中用到的器械
（1）穿刺针 （2） 导丝：有长导丝和短导丝。
冠状窦流入右心房的开口叫作冠状窦口，冠状窦 口的确切位置因人而异，一般在三尖瓣、下腔静脉和 椭圆囊隐窝之间。
冠状窦是有创电生理检查和射频消融手术的关键 ，导管插入冠状窦记录左房和左室的电信号。 射频消融室上速时，通过冠状窦导管为大头导管在左 房或左室定位。所以冠状窦导管有的电极比较多，有 四极，八极，十极或更多极（一般用四极或十极）
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射频消融所用的药品
盐酸利多卡因（局部麻醉用） 肝素（抗凝血） 异丙肾 急救药品等
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射频消融手术所用的医疗设备
X光机 电生理记录仪 射频机 刺激仪 除颤仪（备用：手术中病人发生恶性
心动过速和药品不能终止的心动过速） 等。
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射频消融手术基本过程
（1）穿刺部位消毒、盖手术单
（2）穿刺、下导管
（3）电生理检查，找“靶点”：用刺激仪诱发心动过 速，然后用电极同步记录心电活动，找出心动过速中发 生电活动的部位，即心动过速的起源点，就是大头消融 的“靶点”

评估结果
药物治疗后心律失常的发 作频率和持续时间明显减 少，症状得到缓解。
药物治疗的优缺点分析
优点
药物治疗具有方便、快捷、经济等优 点，对于某些心律失常类型效果较好 。
缺点
药物治疗可能存在副作用、耐药性等 问题，对于某些心律失常类型效果不 佳。
适用人群
药物治疗适用于症状较轻、心律失常 类型较单一的患者。
临床试验进展
要点一
临床试验的开展
目前已有多个新型抗心律失常药物进入临床试验阶段，通 过严格的临床试验来评估药物的安全性和有效性。
要点二
试验结果分析
根据临床试验结果，医生可以对新型抗心律失常药物的疗 效和安全性做出评估，为药物上市提供依据。
研究前景展望
未来研究方向
随着科技的不断进步，对抗心律失常药 物的研究将更加深入，未来可能将出现 更多新型、高效、安全的抗心律失常药 物。
拟交感神经类药物
如肾上腺素、麻黄碱等，这些药物可能会增加心肌细胞的兴奋性，加重心律失常。
04
CATALOGUE
射频消融术后抗心律失常药物的副作用及 处理
药物的副作用
恶心、呕吐
一些患者在服用抗心律 失常药物后可能出现恶 心、呕吐等不适症状。
头晕、乏力
药物可能引起头晕、乏 力等不适感，影响患者
的生活质量。
射频消融术的定义
01
射频消融术是一种治疗心律失常 的介入手术，通过导管将射频电 流导入心脏组织，以消除心律失 常的起源或异常传导路径。
02射频消ຫໍສະໝຸດ 术是一种非药物治疗方 法，适用于多种心律失常的治疗 ，如房颤、房扑、室上速、室速 等。
射频消融术的原理
射频电流是一种高频交流电，通过导 管电极产生热能，使局部心肌组织发 生凝固性坏死，从而消除心律失常的 起源或异常传导路径。