脑卒中早期吞咽功能障碍的评估与康复

中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后吞咽障碍的评估与管理脑卒中（Stroke）是指由于脑血管发生急性血液循环障碍，导致脑组织局部或全局性缺血、缺氧、坏死或功能障碍的疾病。

根据世界卫生组织（WHO）的统计数据显示，在全球范围内，脑卒中是导致死亡的第二大原因，同时也是导致成年人失去劳动能力的主要原因。

尽管脑卒中发病率高、致残率高，但随着医疗技术的进步和治疗手段的不断改善，对脑卒中的诊断和治疗也取得了明显的进展。

因此，及时准确地评估和管理脑卒中后吞咽障碍对于脑卒中患者的康复至关重要。

一、脑卒中后吞咽障碍的评估（一）临床评估脑卒中患者的吞咽障碍常常导致饮食问题，甚至引发各种并发症。

为了准确评估患者的吞咽功能，临床医生可以通过以下方法进行评估：1. 观察食物进入口腔的协调性和控制力度：注意观察患者进食时的协调性和控制力度，包括舌头的活动、颚的升降等。

2. 询问患者自觉症状：询问患者是否出现吞咽困难、咳嗽、喉咙异物感等症状，以及进食过程中是否有呛咳现象。

3. 听诊颈部：听诊颈部可以帮助医生了解患者的吞咽声音是否正常。

（二）影像学评估对于脑卒中患者的吞咽障碍评估，除了临床评估之外，影像学检查也是必不可少的一部分。

常用于评估脑卒中患者吞咽功能的影像学检查包括：1. 简单口咽头颈部X线检查：可初步判断患者的吞咽功能是否异常，并排除咽部异物等问题。

2. 功能X线检查：通过使用钡剂来观察患者的吞咽过程，可以更详细地了解患者的吞咽功能是否受损。

二、脑卒中后吞咽障碍的管理（一）保持饮食安全对于脑卒中患者，由于吞咽功能受损，进食时常常会导致食物误吸，进而引发各种并发症。

因此，保障患者的饮食安全非常重要。

1. 配备专业的饮食治疗师：专业的饮食治疗师可以根据患者的吞咽评估结果，制定适合的饮食方案，包括食物的质地、颗粒度等。

2. 注意饮食纹理：根据吞咽评估结果，合理选择食物的纹理，避免患者误吸食物。

（二）进行吞咽康复训练吞咽康复训练能够帮助脑卒中患者恢复吞咽功能，提高饮食自主性。

脑卒中住院患者吞咽障碍护理质量评价指标体系的构建脑卒中住院患者吞咽障碍护理质量评价指标体系的构建引言：脑卒中是指由于脑血液供应中断而引起的脑功能异常或死亡的病症，由于脑卒中致残率高、病情复杂，脑卒中患者在住院期间需要接受全面的护理。

在脑卒中的恢复过程中，吞咽障碍是常见的并发症之一。

因此，对脑卒中住院患者吞咽障碍护理质量进行评价是至关重要的，可以为护理人员提供有效的指导和改进护理质量的措施。

一、脑卒中住院患者吞咽障碍的护理现状1. 吞咽障碍的定义：吞咽障碍是指由于神经肌肉功能受损或功能障碍导致患者在进食和饮水过程中出现困难或危险的现象。

2. 吞咽障碍的分类：吞咽障碍可分为口腔期吞咽障碍、咽喉期吞咽障碍和食管期吞咽障碍。

根据吞咽障碍的不同类型，护理人员需要针对性地进行护理措施。

3. 吞咽障碍的护理措施：护理人员应掌握吞咽障碍的护理技巧，例如改变患者的体位、适当调整进食和饮水的方式和速度等。

同时，护理人员应密切观察患者的吞咽过程，及时发现并处理可能的并发症。

二、脑卒中住院患者吞咽障碍护理质量的评价指标构建1. 护理操作规范性：评价指标应包括护理人员对吞咽障碍护理的操作规范性，是否符合相关的操作规程和操作要求。

2. 护理操作技能：评价指标应衡量护理人员对吞咽障碍的护理技能水平，例如对进食和饮水方式的熟练掌握以及对不同类型吞咽障碍的处理能力。

3. 监测和观察能力：评价指标应考察护理人员对吞咽障碍患者吞咽过程的观察能力，及时发现并记录可能的并发症，例如吞咽困难或误吸等。

4. 护理效果评估：评价指标应评估护理措施对吞咽障碍的改善效果，例如观察患者的吞咽功能恢复情况和饮食摄入状况。

三、评价指标体系的具体指标1. 护理操作规范性指标：依据相关操作规程和操作要求，评估护理人员对吞咽障碍护理的操作规范性，包括个人卫生、环境整洁、食物和饮水的准备等。

2. 护理操作技能指标：评估护理人员对吞咽障碍的护理技能水平，包括正确使用吞咽辅助器具的能力、掌握不同进食和饮水方式的能力等。

脑卒中吞咽困难的早期康复治疗吞咽训练吞咽困难是脑卒中后常见并发证之一,摄食-吞咽困难患者易引起脱水及营养不良,误吸者可发生吸入性肺炎,甚至危及生命。

早期对患者进行吞咽功能训练,加强舌和咀嚼肌按摩及运动,可提高吞咽反射的灵活性,并能防止咽下肌群发生废用性萎缩。

具体做法如下。

发音训练:从发音和语言器官考虑和咽下有关,可用语言进行康复训练。

如让病人张口发“a”,并向两侧运动发“yi”,然后再发“wu”,再发“f”音或做吹口哨动作,每次每音发3次,连续5～10次,每天2～3次。

舌部运动训练:①让患者将舌向前伸出,然后作左右运动摆向口角,再用舌尖舔下唇后转舔上唇,最后舌向上按压硬腭,反复进行,每天3次。

②如患者舌不能运动,可用压舌板和匙子在舌部进行按摩。

也可用纱布将舌缠裹,轻轻的进行上下左右口外运动,同时让病人听口令随同运动。

面部、下颌及喉部运动:①让患者做吸吮动作以收缩颊部肌肉和口轮匝肌,然后做张口闭口鼔腮吐气的动作,再做咀嚼动作活动下颌,反复进行每天3次。

②喉部内收肌训练,咽部冷刺激与空吞咽:用冰冻的棉棒轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,连续反复5～10次,然后嘱患者做空吞咽动作。

也可让病人吞咽小冰块,以刺激咽反射;屏气发声运动:患者坐位,吸气后屏气,此时胸廓固定,声门紧闭,然后突然呼气发声,声门大开。

同时鼓励病人多做咳嗽和深呼吸动作。

进食训练应注意选择适宜的进食环境,不能嘈杂,精神愉快轻松,注意力要集中。

进食的体位:①不能坐位者取仰卧位,躯干上抬30°,头颈前驱,偏瘫侧肩部以枕垫起,该体位误咽少,且程度轻,还可减少向鼻腔逆流的危险。

②患者取坐位,颈部少向前屈曲,使舌骨肌的张力增高,喉上抬,使食物容易进入食道。

③身体向健侧倾45°左右,使健侧咽部扩大便于食物进入。

另外颈部向偏瘫侧转90°,不但使健侧咽部扩大而且可减少梨状隐窝残留食物。

食物的选择:选择患者易接受的食物,将食物做成冻状或糊状,其特征为密度均一,有适当的粘性,不易松散,一般先用胶冻样食物进行训练(如果冻),逐渐过度到糊状食物。

标准吞咽功能评估联合早期康复护理对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的影响发布时间：2021-11-10T08:20:47.187Z 来源：《医师在线》2021年27期作者：章燕霞[导读] 探讨标准吞咽功能评估联合早期康复护理对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的影响。

章燕霞杭州市富阳区第一人民医院浙江杭州 310000摘要：目的：探讨标准吞咽功能评估联合早期康复护理对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的影响。

方法：选取本院神经内科2019年12月至2020年12月期间收治的94例脑卒中吞咽障碍患者，随机分成对照组和观察组各47例。

对照组给予常规护理，观察组在对照组的基础上给予标准吞咽功能评估联合早期康复护理。

比较两组患者的吞咽功能恢复情况、吞咽相关不良事件以及护理满意度。

结果：（1）观察组总有效率（93.62%）明显优于对照组（78.72%），比较有显著统计学差异性（P＜0.05）。

（2）观察组吞咽障碍不良事件总发生率（4.26%）明显低于对照组（17.02%），比较有显著统计学差异性（P＜0.05）。

结论：标准吞咽功能评估联合早期康复护理能够促进脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能恢复，减少吞咽相关不良事件发生率，值得推广。

关键词：吞咽功能；评估；康复；护理；脑卒中引言吞咽障碍属于脑卒中患者最常引发的功能障碍之一，发病率为50%~72%，临床症状表现为：食物难以下咽、水分缺失、引起吞食障碍等，因此易产生误吸、窒息、肺炎等严重的情况，严重影响患者的生命安全和生活质量。

为此，脑卒中伴吞咽困难患者必须积极进行吞咽训练，在临床护理中采用早期功能康复功能。

本文将分析标准吞咽功能评估联合早期康复护理在改善脑卒中伴吞咽困难患者功能恢复中的作用及疗效，报道如下。

1资料与方法1.1一般资料本研究选取94例在本院神经内科收治的脑卒中吞咽障碍患者，收治时间为2019年12月至2020年12月。

采用随机数字表法，设为对照组和观察组，每组47例。

观察组中27例男性、20例女性，年龄范围为58—82岁，平均（66.8±9.4）岁，其中脑梗死45例，脑出血2例。

脑卒中吞咽障碍康复护理综述脑卒中是脑血管的常见病，吞咽困难是常见的并发症，脑卒中后引起吞咽困难的发生率可达20%-40%。

吞咽困难可造成营养成分摄入不足，脱水，腹泻，电解质紊乱，易出现吸入性肺炎，窒息，甚至生命危险，同时易引起患者悲观失望的心理，致使患者自我生存信心下降，影响疾病整个治疗过程[2]。

本文通过近年来相关脑梗塞患者吞咽障碍的康复护理的探讨，对脑梗塞患者吞咽困难程度评价及康复评估的方法，护理模式在康复护理中的应用，摄食护理，心理护理及吞咽功能康复训练的方法予以总结。

1 吞咽困难程度评价及康复评估的方法1.1 床旁筛查及评价量表主要包括洼田氏饮水试验，反复唾液吞咽实验，医疗床旁评估量表，Burke吞咽困难筛查实验，Smithard床旁吞咽功能评价，标准吞咽功能评分,logemann制定的28条筛查实验Daniels制定的吞咽功能障碍临床筛查系统,临床护理用吞咽功能评估工具等[3]。

参照洼田氏饮水试验。

让患者自己喝下30毫升温开水，观察所需时间；呛咳情况；血氧变化，一级：5秒内顺利将30毫升温开水1次咽下；二级：5-10秒内分两次以上咽下，不呛咳；三级：5-10秒内能1次咽下，有呛咳；四级：5-10秒内2次以上咽下，有呛咳；五级：频繁呛咳，10秒内全量不能咽下[4]。

饮水后血氧饱和度下降2%以上为阳性标准。

1-2级为轻度，3-4级为中度，5级为重度。

1.2 仪器评估目前临床应用较为广泛的为脉冲血氧定量法，电视透视吞咽功能检查，纤维内镜吞咽检查，视频测压技术，其他有超声检查，咽下压检查，视频测压技术，吞咽动作仪评估[3]。

2 护理模式在康复护理中的应用2.1 时间护理模式脑卒中病人吞咽困难目前临床上还没有特效药的治疗，主要依赖功能训练促进康复专业医护人员及早进行行之有效的吞咽功能训练可降低并发症[5]。

早期康复训练对于促进大脑的可塑性有好处，便于脑组织内残余细胞发挥代偿作用，促进损伤区域组织重构和细胞的再生，有效的预防脑神经的萎缩，从而病人各种功能尽早恢复和改善[6]。

脑卒中吞咽障碍评估方法研究脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病，其主要病变是脑血管的急性缺血或出血导致的脑功能障碍。

脑卒中患者在康复过程中常常伴随着吞咽障碍，这给患者的生活质量和康复带来不小的困扰。

进行脑卒中吞咽障碍评估方法的研究对于指导脑卒中患者的康复治疗具有重要的意义。

脑卒中吞咽障碍评估方法的研究旨在通过对吞咽功能的科学评估，为脑卒中患者提供个体化的、针对性的康复治疗方案，以期提高患者的吞咽功能和生活质量。

本文将从脑卒中吞咽障碍的定义、评估方法的研究现状、研究方法及其意义等方面进行探讨。

一、脑卒中吞咽障碍的定义脑卒中吞咽障碍是指由脑卒中病变引起的吞咽功能异常，表现为吞咽困难、饮食进食时出现呛咳或吞咽后咽部残留感等症状。

脑卒中吞咽障碍严重影响患者的饮食功能和生活质量，甚至会引发吞咽性肺炎等严重并发症。

二、评估方法的研究现状目前，国内外学者对脑卒中吞咽障碍的评估方法进行了大量的研究，主要包括临床观察、临床量表评估和吞咽功能检查等方法。

临床观察是最为直观、简便的评估方法，但其客观性和准确性较差；临床量表评估主要包括取食评估量表（EAT-10）、吞咽评估量表（MD Anderson dysphagia inventory）等，这些量表能够比较客观地评价患者的吞咽功能，但仍然存在一定的主观性和局限性；吞咽功能检查则是最为准确、科学的评估方法，包括腭咽肌电图、X线摄影、食管/咽部内镜检查等技术手段，但这些方法需要专业设备和医疗人员，并且费用较高。

三、研究方法针对脑卒中吞咽障碍评估方法的研究，可以采用横断面调查、队列研究、临床试验等方法。

横断面调查是通过对大量脑卒中患者进行吞咽功能的评估，了解吞咽障碍的发生率和严重程度，以及影响因素等情况；队列研究则是对脑卒中患者进行长期的随访观察，探讨吞咽功能的动态变化和影响因素；临床试验则是通过对新型评估方法的应用，在临床实践中验证其准确性和有效性。

四、意义研究脑卒中吞咽障碍评估方法的意义主要体现在以下几个方面：科学评估脑卒中吞咽障碍的方法能够为医务人员提供科学的评估工具，指导临床工作；个体化的评估方法能够为脑卒中患者提供精准的康复治疗方案，提高治疗效果；深入研究脑卒中吞咽障碍的评估方法有助于探索脑卒中康复的新途径和新方法。

脑卒中后吞咽障碍的评估及康复治疗进展吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量和健康状况。

对脑卒中后吞咽障碍进行准确评估，并采取有效的康复治疗措施，对于促进患者吞咽功能恢复、减少并发症具有重要意义。

一、脑卒中后吞咽障碍的发生机制脑卒中后吞咽障碍的发生与多种因素有关。

首先，脑卒中可能导致大脑皮质、皮质下结构以及脑干等部位受损，影响吞咽中枢的正常功能。

其次，神经肌肉损伤会导致吞咽相关肌肉的力量、协调性和灵活性下降。

此外，感觉障碍也可能影响患者对食物的感知和吞咽反射的触发。

二、脑卒中后吞咽障碍的评估方法1、临床评估医生通过询问病史、观察患者的吞咽动作、进行口腔和喉部检查等方法，初步了解患者的吞咽情况。

包括观察患者饮水时是否出现呛咳、吞咽后口腔内是否有残留食物等。

2、吞咽造影检查这是评估吞咽障碍的“金标准”。

患者在 X 线下吞食造影剂，医生可以动态观察吞咽过程中各个阶段的情况，如口腔期、咽期和食管期的运动、协调性以及有无异常滞留、反流等。

3、纤维喉镜吞咽功能检查通过纤维喉镜直接观察喉部结构和吞咽时的运动情况，评估声带的闭合、会厌的活动以及食物是否进入气道等。

4、吞咽功能量表评估常用的量表如洼田饮水试验，让患者喝下一定量的水，根据饮水过程中的表现评估吞咽功能。

三、脑卒中后吞咽障碍的康复治疗进展1、基础训练包括口腔感觉训练、口腔运动训练和吞咽姿势调整。

口腔感觉训练如冷刺激、触觉刺激等，以提高口腔感觉敏感度；口腔运动训练包括唇部、舌部和下颌的运动训练，增强肌肉力量和协调性；吞咽姿势调整如低头吞咽、转头吞咽等，有助于改善吞咽功能。

2、吞咽电刺激治疗通过电刺激吞咽相关肌肉，促进肌肉收缩和神经功能恢复。

常见的有电刺激咽部肌肉、舌骨上肌群等。

3、球囊扩张术对于环咽肌失弛缓导致的吞咽障碍，可采用球囊扩张术，通过扩张环咽肌来改善吞咽通道的通畅性。

4、吞咽生物反馈治疗利用仪器监测吞咽过程中的生理参数，如肌肉电活动、压力等，并将这些信息反馈给患者，帮助患者调整吞咽动作。

脑卒中后吞咽功能障碍的康复评价发表时间：2016-04-11T09:08:24.200Z 来源：《医师在线》2015年11月作者：蔡芹[导读] 脑卒中是导致吞咽障碍的最主要病因，其发生吸入性肺炎、营养不良、脱水、心理障碍的风险明显高于无吞咽困难患者[1]。

蔡芹（湖北省谷城县人民医院 441700）【关键词】脑卒中;吞咽障碍;康复脑卒中是导致吞咽障碍的最主要病因，其发生吸入性肺炎、营养不良、脱水、心理障碍的风险明显高于无吞咽困难患者[1]。

对吞咽障碍患者开展早期、综合康复治疗，取得显著疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法1.1 临床资料所选患例均符合(1) “中国脑血管病防治指南”的诊断标准[2],经CT或MRI证实为首次脑梗死或脑出血;(2) GCS为15分;(3)临床确诊为神经源性吞咽困难;(4)签署知情同意书。

排除标准：(1)合并严重肺部感染或有重要脏器功能衰竭;(2)可能发生严重误吸;(3)有痴呆病史或合并失语及认知障碍者;(4)不同意参与本研究。

符合标准的卒中单元患者160例为康复组;普通病房患者89例为对照组。

两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 康复方法1.2.1 康复组：由神经内科、康复科、心理科医生及营养师、护士共同组成医疗协作组，在患者入院后参照“中国脑血管病防治指南”制定规范药物治疗方案，康复医生与神经内科医生共同第一时间接触患者，进行康复功能初期评定，制定标准化操作程序,针对吞咽障碍患者进行早期、综合康复治疗。

患者入院48 h内于病床旁的早期吞咽护理：(1)准备必备的急救设备及进食器具;(2)环境舒适;(3)每日2次口腔护理;(4)选择最佳的进食体位;(5)选择适当的食物性状;(6)选择合适的“一口量”;(7)患者面颊、唇、舌的被动活动;每日2次。

患者病情稳定后72 h于康复科治疗室进行吞咽功能训练：(1)颈部活动;(2)呼吸训练;(3)发音训练;(4)口唇舌部肌肉力量训练;(5)口唇舌协调性训练;(6)冰刺激训练：冰棒刺激腭弓、舌根及咽后壁并嘱其做空吞咽动作;(7)低频电刺激治疗：4个治疗电极，分别置于双颊部及喉部进行刺激;(8)吞咽技巧训练：声门上吞咽，门德尔松手法等吞咽技巧训练。

脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病，常导致吞咽障碍。

在脑卒中后期期间，患者可能会出现吞咽困难，进食时喉咙疼痛或者咽不下去。

这不仅会给患者带来身体上的痛苦，还可能导致误吸等并发症，进一步加重身体状况。

对于脑卒中患者来说，吞咽障碍的康复护理尤为重要。

康复护理小讲课是专门针对护理人员进行的，旨在提供最新的护理知识和技术，以提高护理人员的专业水平。

本文将围绕着“脑卒中吞咽障碍的康复护理”这个主题，结合小讲课内容，进行总结和深入探讨。

一、吞咽功能评估在康复护理中，对脑卒中患者的吞咽功能进行评估至关重要。

通过专业的评估可以了解患者的吞咽能力情况，及时发现问题，制定有效的护理计划。

吞咽功能评估主要包括以下几个方面：1. 观察患者吞咽过程中是否出现吞咽困难、咳嗽等症状；2. 进行临床吞咽评估，包括口咽部触诊、声门下触诊等；3. 进行吞咽功能检测，如吞咽摄影、视瓶鼻咽镜检测等。

二、各种康复锻炼方式针对脑卒中患者的吞咽障碍，康复锻炼是很重要的一部分。

通过科学合理的锻炼，可以帮助患者逐渐恢复正常的吞咽功能。

在康复护理中，有以下几种常见的康复锻炼方式：1. 吞咽肌力锻炼：包括口腔肌肉锻炼、吞咽动作训练等；2. 被动吞咽训练：利用物理方法或辅助器械，帮助患者进行被动吞咽动作，以增加吞咽肌肉的活动；3. 饮食调整和辅助用具：根据患者的吞咽困难程度，进行饮食的调整，并使用各种辅助用具，如翻身杯、吸管等。

三、护理计划制定与实施制定科学合理的护理计划是康复护理的重要环节。

在脑卒中患者的吞咽障碍康复护理中，我们应该考虑如下几点：1. 制定个性化护理计划：根据患者的具体病情和吞咽功能评估结果，制定个性化的护理计划，以确保康复效果最大化；2. 定期随访与评估：随访患者的康复进展，及时调整护理计划，确保康复效果；3. 合理用药：根据患者的症状和病情，合理使用药物，如肌肉松弛剂、神经营养药等，以辅助康复治疗。

四、并发症的预防与处理在脑卒中患者的吞咽障碍康复护理中，应该重点关注并发症的预防与处理。

吞咽障碍患者的康复护理南阳市第二人民医院康复科吴耘吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，卒中患者入院时约45%存在不同程度的吞咽困难，主要表现为进食吞咽困难，饮水呛咳，甚至误咽、误吸，轻者导致营养不良、低蛋白血症，重者导致吸入性肺炎甚至死亡[1]。

脑卒中引起的吞咽障碍主要表现为随意性舌运动开始时间延迟与吞咽有关的肌肉运动协调性降低[2]。

我科针对吞咽障碍病人开展了吞咽训练及护理干预，效果满意，现总结如下。

1.临床资料1.1一般资料选择2011年6月至2011年9月在我科住院的卒中后吞咽障碍患者48例，符合2001年第五次全国脑血管病会议诊断标准，并经CT或MRI检查确诊，均有摄食吞咽障碍。

1.2治疗方法1.2.1吞咽障碍的评估：1、了解与吞咽相关的临床情况：病史、服药史、营养状态。

2、口颜面功能评估度：口腔黏膜、颊部、唇、舌、软腭、喉等运动及其功能。

3、吞咽功能评估：触摸吞咽动作、反复唾液吞咽实验、参照洼田饮水试验[3]进行吞咽功能评定,。

4、摄食评估：进食姿势、食物认识、放入口的位置、每口量、进食吞咽需时间、呼吸情况、口腔残留情况，是否有吞咽失用。

5、吞咽障碍影像学：喉内窥镜检查，吞咽造影检查等。

1.2.2吞咽障碍治疗：根据评测结果，针对患者的吞咽障碍的情况进行康复训练。

1、唇的训练方法：严重障碍者，轻拍唇周引出原始反射，唇部振动刺激，唇内外按摩，快速冰刺激。

轻、中度障碍者：主动地唇缩、唇拢，唇夹压舌板，吹哨子训练。

2、下颌、面颊部的训练方法：瘫痪无力的患者，鼓腮加轻拍，抗阻力吸吮动作，张、合口运动，下颌左右运动。

肌张力高的患者，下颌牵张训练，面颊部放松按摩。

3、舌头训练方法：严重障碍者：轻拉舌头做伸舌、缩舌、左右摆舌、舌上下运动。

舌头轻擦刺激训练，舌本体感觉按压刺激，冰刺激训练。

中、轻度功能障碍者：⑴舌前部运动练习：舌抵上齿、左右嘴角或面颊部内侧；舌伸出绕唇周；舌尖抵于上牙齿背沿硬腭后卷；功能音d、t。

脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理指南的证据总结付秀云,王静远*,逄慧敏,赵志伟,王金霞青岛大学附属医院,山东266000S u m m a r y o f e v i d e n c e o f g u i d e l i n e s f o r t h e a s s e s s m e n t a n dm a n a g e m e n t o f e a r l y d y s p h a g i a i ns t r o k e p a t i e n t sF UX i u y u n,W A N GJ i n g y u a n,P A NGH u i m i n,Z H A OZ h i w e i,W A N GJ i n x i aT h eA f f i l i a t e dH o s p i t a l o f Q i n g d a oU n i v e r s i t y,S h a n d o n g266000C h i n aC o r r e s p o n d i n g A u t h o r W A N GJ i n g y u a n,E-m a i l:186********@163.c o mA b s t r a c t O b j e c t i v e:T o s e a r c h,e v a l u a t e,a n da n a l y z e t h eb e s t e v i d e n c e o f e a r l y a s s e s s m e n t a n dm a n a g e m e n t g u i d e l i n e s f o r d y s p h a g i a i n s t r o k e p a t i e n t s,a n d p r o v i d e r e f e r e n c e f o r s t a n d a r d i z i n g t h em a n a g e m e n t o f d y s p h a g i a p a t i e n t s a f t e r a c u t e s t r o k e i nC h i n a.M e t h o d: G u i d e l i n e s f o re a r l y a s s e s s m e n ta n d m a n a g e m e n to fs w a l l o w i n g d i s o r d e r si ns t r o k e p a t i e n t s w e r er e t r i e v e df r o m m a j o r g u i d e l i n e w e b s i t e s,d a t a b a s e s,a n d p r o f e s s i o n a l a s s o c i a t i o nw e b s i t e s.C l i n i c a l G u i d e l i n e sR e s e a r c h a n dE v a l u a t i o nS y s t e mI Iw a s a d o p t e db y t h r e e r e s e a r c h e r s t o e v a l u a t e t h e q u a l i t y o f l i t e r a t u r e a n d e x t r a c t d a t a.R e s u l t:At o t a l o f14g u i d e l i n e sw e r e i n c l u d e d,a n d a f t e r i n d u c t i o n a n d a n a l y s i s,at o t a lo f31b e s t p i e c e so fe v i d e n c e w e r ef o r m e di n5a s p e c t s:o r g a n i z a t i o n a n dt r a i n i n g,s c r e e n i n g a n d e v a l u a t i o n, m a n a g e m e n t o f s w a l l o w i n g d i s o r d e r s,a d j u v a n t t h e r a p y,a n dh e a l t he d u c a t i o n.C o n c l u s i o n:T h eb e s t e v i d e n c e f o r e a r l y a s s e s s m e n t a n d m a n a g e m e n t o f s w a l l o w i n g d i s o r d e r s i n s t r o k e p a t i e n t s s u mm a r i z e d i n t h i s s t u d yp r o v i d e s r e f e r e n c e f o rm e d i c a l i n s t i t u t i o n s i nC h i n a t od e v e l o p c o r r e s p o n d i n g a s s e s s m e n t p r o c e s s e s a n dm a n a g e m e n t p l a n s.N u r s i n g s t a f f s h o u l d c a r e f u l l y s e l e c t a n da p p l y e v i d e n c eb a s e d o n c l i n i c a l s i t u a t i o n s a n d p a t i e n t p r e f e r e n c e s,i no r d e r t o i m p r o v e t h e a s s e s s m e n t a n d i n t e r v e n t i o n l e v e l o f e a r l y s w a l l o w i n g d i s o r d e r s i n s t r o k e p a t i e n t s,i m p r o v e t h e i r n u t r i t i o n a l s t a t u s a n d p r o g n o s i s.K e y w o r d s s t r o k e;d y s p h a g i a;g u i d e l i n e s;s u mm a r y o f e v i d e n c e;e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g摘要目的:检索㊁评价和分析脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理指南的最佳证据,为规范我国急性脑卒中后吞咽障碍病人的管理提供借鉴㊂方法:计算机检索各大指南网㊁数据库和专业协会网站中关于脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理的指南㊂由3名研究员采用临床指南研究和评价系统Ⅱ对其质量进行评价,并进行资料提取㊂结果:共纳入指南14篇,进行归纳和分析后,最终形成组织与培训㊁筛查与评估㊁吞咽障碍管理㊁辅助治疗和健康教育5个方面共31条最佳证据㊂结论:本研究总结的脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理的最佳证据,为我国医疗机构制定相应的评估流程和管理方案提供借鉴㊂护理人员应结合临床情境㊁病人意愿,审慎地选择并应用证据,从而提高脑卒中病人早期吞咽障碍评估与干预水平,改善病人的营养状态和预后㊂关键词脑卒中;吞咽障碍;指南;证据总结;循证护理d o i:10.12102/j.i s s n.2095-8668.2024.10.002脑卒中是我国成人致死㊁致残的首位病因,具有高发病率㊁高致残率㊁高死亡率㊁高复发率和高经济负担五大特点[1]㊂吞咽障碍是脑卒中后常见并发症之一,发生率高达27%~64%[2],是吸入性肺炎㊁营养不良和脱水等并发症的独立危险因素[3],并与脑卒中病人作者简介付秀云,主管护师,硕士*通讯作者王静远,E-m a i l:186********@163.c o m引用信息付秀云,王静远,逄慧敏,等.脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理指南的证据总结[J].循证护理,2024,10(10): 1721-1728.的不良预后和死亡率密切相关㊂另一方面,病人常因不能经口进食㊁佩戴鼻饲管路等,产生情绪低落㊁抑郁甚至社交隔离等精神心理症状[4],严重影响病人的心理健康㊂脑卒中病人早期介入吞咽障碍评估与管理,被认为是避免吞咽障碍相关并发症㊁促进吞咽功能恢复㊁提高病人生活质量的有效途径[5]㊂已有指南[5-6]针对各种原因引起的吞咽障碍评估㊁诊断与治疗进行简要阐述,但尚无脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理规范㊂本研究系统检索国内外高质量循证指南,从组织与培训㊁筛查与评估㊁吞咽障碍管理㊁辅助治疗和健康教育5个方面进行证据总结,旨在为临床开展脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理提供参考,进而保障㊃1271㊃循证护理2024年5月第10卷第10期(总第126期)病人进食安全,改善病人结局㊂1资料与方法1.1确定问题基于P I P O S T原则[7]界定循证问题,研究对象(p o p u l a t i o n,P):脑卒中病人;干预措施(i n t e r v e n t i o n, I):包括吞咽功能筛查与评估方法,吞咽障碍病人的管理措施;证据的实施者(p r o f e s s i o n a l,P):医疗机构的医生和护士;结局(o u t c o m e,O):吞咽功能等级㊁吸入性肺炎发生率㊁营养不良发生率和死亡率等;应用场景(s e t t i n g,S):医疗机构;文献类型(t y p eo fe v i d e n c e, T):指南㊂1.2文献检索策略系统检索中国生物医学文献数据库(C B M)㊁中华医学期刊全文数据库㊁中国知网㊁万方数据库㊁维普数据库㊁医脉通指南网㊁国际指南协作网(G u i d e l i n e s I n t e r n a t i o n a l N e t w o r k,G I N)㊁美国国立指南网(N a t i o n a lG u i d e l i n eC l e a r i n g h o u s e,N G C)㊁英国国家卫生与临床优化研究所(N a t i o n a l I n s t i t u t e f o rH e a l t h a n dC a r e E x c e l l e n c e,N I C E)㊁苏格兰校际指南网(S c o t t i s h I n t e r c o l l e g i a t eG u i d e l i n e sN e t w o r k,S I G N)㊁加拿大安大略注册护士协会(R e g i s t e r e d N u r s e s' A s s o c i a t i o no fO n t a r i o,R N A O)㊁新西兰指南研究组(N e wZ e a l a n dG u i d e l i n e sG r o u p,N Z G G)㊁澳大利亚指南网(A u s t r a l i a nC l i n i c a l P r a c t i c eG u i d e l i n e s,A C P G)㊁美国心脏/脑卒中协会(A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n/ A m e r i c a nS t r o k eA s s o c i a t i o n,A H A/A S A)㊁欧洲卒中组织(E u r o p e a nS t r o k eO r g a n i s a t i o n,E S O)㊁欧洲神经病学学会(E A N)㊁加拿大医学会临床实践指南文库㊁P u b M e d㊁U p T o D a t e㊁世界卫生组织(WHO)㊁英格兰和威尔士的全国卒中护理登记机构的卒中国家审计计划(T h eS e n t i n e lS t r o k e N a t i o n a l A u d i tP r o g r a mm e, S S N A P)㊁澳大利亚卒中基金会(N a t i o n a lS t r o k e F o u n d a t i o n,N S F)等的相关指南㊂中文检索词为 卒中 中风 脑梗死 脑梗塞 脑栓塞 脑血管意外 脑出血 脑血管疾病 吞咽困难 吞咽障碍 咽下困难 指南 ㊂英文检索词为: s t r o k e c e r e b r o v a s c u l a r a c c i d e n t c e r e b r a le m b o l i s m c e r e b r a li n f a r c t i o n c e r e b r a l h e m o r r h a g e c e r e b r a l a p o p l e x y s w a l l o w i n g d y s p h a g i a s w a l l o w i n g d i s o r d e r g u i d e l i n e ㊂中文数据库以中国知网为例,检索式为: S U=(卒中+中风+脑梗死+脑梗塞+脑栓塞+脑血管意外+脑出血+脑血管疾病)A N DS U=(吞咽障碍+吞咽困难+咽下困难)A N DS U=(指南)㊂英文数据库以P u b M e d例,检索式为:("s t r o k e"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"c e r e b r o v a s c u l a r a c c i d e n t"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"c e r e b r a l e m b o l i s m"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"c e r e b r a l i n f a r c t i o n"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"c e r e b r a lh e m o r r h a g e" [T i t l e/A b s t r a c t]O R"c e r e b r a l a p o p l e x y"[T i t l e/A b s t r a c t] O R"s t r o k e"[M e S H T e r m s])A N D("d y s p h a g i a"[T i t l e/ A b s t r a c t]O R"s w a l l o w i n g"[T i t l e/A b s t r a c t]O R" s w a l l o w i n g d i s o r de r"[T i t l e/A b s t r a c t]O R"d e g l u t i t i o n d i s o r d e r s"[M e S H T e r m s])A N D"g u i d e l i n e"[T i t l e/ A b s t r a c t]㊂因指南具有时效性,故检索时限为2013年3月31日 2023年3月31日㊂1.3文献纳入与排除标准纳入标准:1)研究对象为脑卒中病人;2)内容涵盖吞咽障碍评估或管理;3)证据类型为临床实践指南;4)语种不限㊂排除标准:1)直接翻译的指南;2)指南解读或相关介绍㊂1.4文献质量评价采用临床指南研究和评价系统Ⅱ(A p p r a i s a lo f G u i d e l i n e s f o rR e s e a r c ha n dE v a l u a t i o n,A G R E EⅡ)中文版对指南进行质量评价[8]㊂该评价工具包括范围和目的㊁参与人员㊁严谨性㊁清晰性㊁应用性和独立性6个维度,共23个条目㊂每个条目按1~7分评价(很不同意计1分,很同意计7分),每个维度的得分等于该部分中每个条目得分的总和,并经标准化处理,计算方法为:(实际得分-最小可能得分)/(最大可能分-最小可能得分)ˑ100%㊂得分越高说明越符合各项目的要求㊂指南的等级分为3级,A级:指南6个领域得分均>60%;B级:得分>30%的领域数ȡ3个;C级:得分<30%的领域数ȡ3个[9]㊂本研究只纳入A级和B 级指南㊂纳入指南的质量评价由接受过系统循证护理培训的3名研究人员独立完成,对评价意见有冲突时,由1名具有5年以上循证实践经验的护理专家进行裁决㊂当证据结论有冲突时,遵循高质量指南优先㊁最新发表指南优先的原则㊂使用S P S S25.0软件对评价结果进行组内相关系数(i n t r a c l a s s c o r r e l a t i o nc o e f f i c i e n t, I C C)一致性检验,由3名研究人员对文献质量评价结果的一致性进行判断㊂I C C取值范围为0~1.00, I C C<0.40表明一致性较差,0.400~0.750表明一致性一般,I C C>0.750表明一致性较高[10]㊂1.5证据整合由3名研究人员对纳入指南进行证据提取,遵循以下原则[11]:1)证据内容一致时,合并后使用简洁明了㊁逻辑清晰的表达概括证据内容;2)证据内容互补时,根据语言逻辑,合并为一条完整的证据;3)证据内容有分歧时,基于循证 6S 证据模型,遵循高质量证据㊃2271㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G M a y,2024V o l.10N o.10优先㊁最新发表的证据优先;4)内容独立的条目,保留指南中的原始表述㊂采用2014版J o a n n a B r i g g s I n s t i t u t e(J B I)证据预分级及证据推荐级别系统[12]对纳入的推荐意见进行分级,查阅每条推荐意见的参考文献,根据研究设计类型将证据由强到弱分为1~5级(L e v e l1~L e v e l5)㊂2结果2.1文献检索结果初步检索出361篇指南,根据纳入和排除标准,最终纳入指南14篇[5-6,13-24]㊂其中,4篇[13-16]为中文指南,9篇[5,17-24]为英文指南,1篇[6]为德文指南;3篇为吞咽障碍相关指南,10篇为脑卒中病人诊疗康复指南,1篇为神经病学临床营养指南㊂文献筛选流程及结果见图1㊂图1文献筛选流程及结果2.2纳入文献的基本特征(见表1)表1纳入文献的基本特征纳入文献发表年份指南来源文献主题中华医学会神经病学分会等[16]2017年C B M中国脑卒中早期康复治疗指南中华医学会神经病学分会等[13]2018年中华医学期刊全文数据库中国急性缺血性脑卒中诊治指南张通等[14]2019年中国知网中国脑血管病临床管理指南中华中医药学会脑病分会等[15]2020年万方数据库中西医结合脑卒中循证实践指南W i n s t e i n等[21]2016年A HA/A S A成人脑卒中康复指南B o w e n等[22]2016年S I G N国家脑卒中临床指南B u r g o s等[23]2018年P u b M e d神经病学临床营养指南P o w e r s等[17]2019年A HA/A S A急性缺血性脑卒中的早期管理(更新版)D e p a r t m e n t o fV e t e r a n sA f f a i r s等[20]2018年U p T o D a t e美国退伍军人和国防部-临床实践指南:脑卒中康复管理D z i e w a s等[5]2021年P u b M e d脑卒中后吞咽障碍诊断和治疗指南D z i e w a s等[6]2021年P u b M e d神经源性吞咽困难的诊断和治疗A u s t r a l i aS t r o k eF o u n d a t i o n[18]2022年N S F澳大利亚和新西兰脑卒中管理生活临床指南M i n e l l i等[19]2022年P u b M e d脑卒中康复实践指南N I C E[24]2022年N I C E16岁以上病人脑卒中和短暂性脑缺血发作指南2.3纳入指南的质量评价最终纳入的14篇指南整体质量较高,其中8篇为A级,6篇为B级㊂3名研究者对指南评价结果的I C C 值均>0.75,表明评价者之间的一致性较高,见表2㊂㊃3271㊃循证护理2024年5月第10卷第10期(总第126期)表2 纳入指南的A G R E E Ⅱ评价结果纳入指南 各领域标准化百分比(%) 范围和目的参与人员严谨性清晰性应用性独立性ȡ60%的领域数(个)ȡ30%的领域数(个)I C C 值(P )推荐级别中华医学会神经病学分会等[16]44.4435.1924.3166.6730.5661.11250.771(<0.001)B 级中华医学会神经病学分会等[13]62.9624.0732.6461.1130.5680.56350.870(<0.001)B 级张通等[14]61.1120.3731.2559.2631.9477.78250.858(<0.001)B 级中华中医药学会脑病分会等[15]61.1162.9661.8166.6762.5077.78660.777(<0.001)A 级W i n s t e i n 等[21]66.6777.7875.0079.6366.6783.33660.775(<0.001)A 级B o w e n 等[22]75.9383.3381.2581.4872.2283.33660.764(<0.001)A 级B u r go s 等[23]75.9377.7879.1777.7869.4491.67660.771(<0.001)A 级P o w e r s 等[17]66.6774.0788.8985.1991.6791.67660.777(<0.001)A 级D e pa r t m e n t o f V e t e r a n sA f f a i r s 等[20]55.5644.4475.6972.2269.4480.56460.802(<0.001)B 级D z i e w a s 等[5]77.7862.9675.6970.3790.2894.44660.769(<0.001)A 级D z i e w a s 等[6]72.2261.1176.3944.4475.0080.56560.774(<0.001)B 级A u s t r a l i a S t r o k eF o u n d a t i o n [18]77.7883.3392.3690.7481.9491.67660.808(<0.001)A 级M i n e l l i 等[19]81.4895.9378.4788.8988.8991.67660.795(<0.001)A 级N I C E [24]88.8955.5653.4788.8976.3980.56460.770(<0.001)B 级2.4 证据汇总通过系统检索㊁评价和分析,共提取31条最佳证据,进行归纳和分析后,最终形成组织与培训(3条)㊁筛查与评估(8条)㊁吞咽障碍管理(13条)㊁辅助治疗(5条)和健康教育(2条)共5个方面的最佳证据,详见表3㊂表3 脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理的最佳证据证据类别 证据内容证据等级组织与培训1)所有脑卒中病人都应实施吞咽障碍的标准化管理方案[18]L e v e l 52)所有参与吞咽管理的人员均应接受有关吞咽评估㊁安全进食和口腔卫生维护的培训[5,16-18,22-23]L e v e l 53)应在多学科团队协助下开展吞咽障碍评估与管理[5-6]L e v e l 5筛查与评估筛查对象4)建议对所有脑卒中病人,尤其是存在严重面瘫㊁严重构音障碍㊁严重失语或严重神经功能缺损(神经功能缺损评分ȡ10分)的病人进行吞咽功能筛查[5-6]L e v e l 4筛查时机5)入院4h 内,接受任何口服食物㊁液体或药物之前进行筛查[18,22]L e v e l 1筛查工具6)建议使用经过验证的筛查工具,如反复唾液试验(R S S T )㊁改良吞水测试(MW S T )㊁食物测试(F T )或问卷(G u g g i n g 吞咽功能评估量表㊁床旁进食评估㊁进食评估问卷调查工具-10)进行吞咽功能筛查[22]L e v e l 1评估7)吞咽筛查未通过的病人应在72h 内由言语治疗师进行全面吞咽障碍评估[18,24]L e v e l 38)如果吞咽困难的风险增加,尽管筛查阴性,仍应进一步行吞咽障碍评估[6]L e v e l 29)对于病理机制不清楚和/或吞咽安全性和吞咽功效评估不清楚的病人,应行吞咽造影检查(V F S S )或纤维喉镜吞咽功能检查(F E E S)[5-6],对于运动严重受损㊁卧床不起或不合作的病人,建议使用床旁F E E S [6]L e v e l 110)应常规进行吞咽片剂评估,并确定最佳制剂[5-6]L e v e l 411)应定期重复评估吞咽功能,直到恢复正常[22-23]L e v e l 3㊃4271㊃C H I N E S EE V I D E N C E -B A S E D N U R S I N G M a y,2024V o l .10N o .10(续表) 项目证据内容证据等级吞咽障碍管理营养管理12)建议病人在入院后48h 内进行营养风险的筛查,住院期间(至少每周)使用经过验证的筛查工具进行营养风险的筛查[16,19,23-24]㊂对持续体重减轻或脱水和/或反复肺部感染的病人应紧急检查[13,18]L e v e l 113)建议存在吞咽障碍的病人,应在与病人㊁家属以及跨学科团队协商后尽早考虑肠内营养(如鼻胃管喂养),一般在入院3d 内[19,23],对于预期较长时间(>2周或3周)持续不能安全饮食的病人,可经皮内镜胃造瘘导管喂养[13,17,19]L e v e l 114)对有营养风险的病人,应制订基于个体化的营养计划,并定期筛查[18,23]L e v e l 515)营养补充剂仅适用于营养不良或有营养不良风险的病人[5,21,23]L e v e l 1饮食管理16)根据临床吞咽检查和/或仪器评估的结果,使用质地改良的食物和/或增稠的液体[5-6,23]L e v e l 117)建议使用国家统一的食物特性描述质地改良的食物和/或增稠的液体,可使用国际吞咽障碍食物标准行动委员会(I D D S I)提出的食物框架[6,18,22]L e v e l 518)质地改良的食物和/或增稠的液体可能会增加营养不良和脱水的风险,应定期监测摄入量和对改良饮食的耐受性[6,18,20,23]L e v e l 1行为管理19)评估病人需求,提供适当的设备和协助(包括身体帮助和言语鼓励)[22]L e v e l 520)尽早使用系统㊁定期和个体化的行为疗法,如吞咽练习㊁环境调整㊁安全吞咽建议和适当的饮食调整,早期干预优于延迟干预[5-6,18,23]L e v e l 121)病人应集中注意力,有专人陪伴,减少食物的一口量或者交替摄入固体和液体食团,使用特定的器具(如杯子㊁吸管或汤匙)L e v e l 522)建议使用代偿性干预(姿势技巧和吞咽策略),结合病人吞咽困难的评估结果进行针对性指导或训练[5,16,18,20,22]L e v e l 123)建议应用口轮匝肌训练㊁舌运动训练㊁增强吞咽反射能力的训练㊁咽喉运动训练㊁空吞咽训练㊁冰刺激等方法[16]L e v e l 1口腔卫生管理24)建议给予口腔卫生指导,包括口腔护理的频次与口腔护理用品㊂每天刷牙(义齿)和护理牙龈,可采用氯己定辅助刷牙减少牙菌斑和牙龈出血,保持口腔卫生[5-6,17]L e v e l 1辅助治疗药物治疗25)建议脑卒中病人不要使用预防性抗菌治疗[5]L e v e l 126)建议使用辣椒素受体1激动剂和多巴胺能药物改善吞咽的安全性[5-6];鼻胃管进食的病人,建议使用甲氧氯普胺促进胃排空,降低食管咽反流[5]L e v e l 2辅助物理技术治疗27)建议使用重复经颅磁刺激㊁经颅电刺激㊁咽部电刺激㊁中频电磁综合治疗㊁神经肌肉电刺激作为常规吞咽困难治疗的辅助治疗[5,21]L e v e l 2中医治疗28)建议联合针刺治疗(针刺方案:一般采用普通针刺,疗程为4周;主穴可选水沟㊁风池㊁金津㊁玉液及廉泉)和中药外治法(中药冰棒冷刺激或中药喷雾剂),改善吞咽功能[15]L e v e l 2手术治疗29)综合评估下,可进行唾液腺放射治疗㊁介入或手术治疗,包括咽肌切开术㊁扩张术和肉毒杆菌毒素注射技术[6]L e v e l 2健康教育健康教育形式30)病人应获得书面指导,供家属或护理人员在喂养或提供液体时使用[22]L e v e l 5出院指导31)出院前仍存在吞咽障碍的病人,家属或护理人员应接受吞咽困难管理方面的培训,并定期重新评估[18,22]L e v e l 53 讨论3.1 组织与培训证据1~证据3强调脑卒中病人吞咽障碍管理的组织与培训要求㊂在脑卒中单元实施吞咽障碍的标准化管理,可改善急性脑卒中病人的神经功能缺损和生活质量[12]㊂所有参与吞咽管理的人员均应接受相关培训,提高吞咽障碍评估与管理的专业性㊂D z i e w a s 等[5]研究发现,实施基于护士的吞咽筛查提高了筛查的依从性并将脑卒中病人的肺炎发生率降低50%㊂但国内研究显示,护理人员对脑卒中吞咽障碍管理的知识水平有待提高[25-26],行为结果中等㊂因此,应制订针对性的培训方案,建立系统化的吞咽障碍评估与管理体系,保证病人的进食安全,从而改善病人的生活质量㊂吞咽障碍评估与管理需要多学科团队的参与[6,27],对于病因不明的病人,应进行多学科协助诊断㊂在日本,由医生㊁牙医㊁护士㊁语言听力治疗师㊁物理治疗师㊁职业治疗师㊁营养师㊁药剂师㊁牙科保健员和护理人员组成的多学科团队管理促进了吞咽障碍康复㊃5271㊃循证护理2024年5月第10卷第10期(总第126期)的实施[28]㊂国内研究显示,多学科团队合作的吞咽障碍管理模式可以改善病人的吞咽功能,降低胃管留置时间,增加胃管成功拔除率,提高病人的生活质量,改善临床结局[25-26]㊂但鉴于国内各单位人员配置状况不一,中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[27]指出,可酌情制定高效的协作模式,要求跨学科团队要有互补性,团队的成员可以随时间的推移发生变化㊂3.2筛查与评估证据4~证据11强调所有脑卒中病人在进食第一口食物或水前,应使用经过验证的工具进行吞咽功能的筛查,且吞咽筛查最好在入院后4h内进行㊂一项国际性的研究发现,与筛查时间<4h的病人相比,筛查时间较长的病人肺炎发生率更高,预后更差[29]㊂理想的筛查工具能够简单㊁快速㊁准确地识别有误吸风险的病人,且可以由不同的医护人员通过适当的培训完成㊂一些针对脑卒中病人的讨论和荟萃分析显示,各种筛查方法的整体特点为敏感性较高(>80%),但特异性不高(<60%)[30-31]㊂目前,临床上多采用单一工具进行早期筛查,由于各量表存在优势和不足,联合应用可以提升筛查的准确性和特异性[32]㊂吞咽筛查未通过或虽然通过但吞咽的风险增加,应尽早请言语治疗师进行进一步床边评估以提供关于吞咽机制以及如何进行病人管理的有价值诊断信息㊂身体评估技术(包括面谈㊁目视检查㊁听诊和触诊)是一种无须使用特殊设备即可执行的评估技术,但要求评估者具有一定的经验并接受过专业培训㊂然而,仅靠床边评估无法预测是否存在误吸,仪器评估是判断误吸的金标准,主要包括V F S S和F E E S,两者在重要性和优缺点方面相互补充㊂在以往实践中,V F S S被认为是吞咽障碍评估的金标准㊂近几年,F E E S的重要性有所增长, 2021版欧洲卒中后吞咽困难诊断和治疗指南[5]推荐F E E S优于V F S S,这是因为F E E S的电离辐射小且适用于运动严重受损㊁卧床不起或不合作的病人㊂因此,许多德国急症护理和康复诊所已将其明确为吞咽障碍诊断标准㊂对于吞咽障碍病人而言,服用口服药物,尤其是片剂存在问题㊂除了有误吸的风险以及由此引发的并发症和停药,临床上经常存在口服药物被压碎或打开胶囊服用,这可能会改变药物的剂量㊁稳定性和药代动力学,甚至增加毒性[33]㊂因此,证据强调应将吞咽片剂作为吞咽障碍评估的部分内容,并确定适合病人的最佳制剂[34]㊂尽管部分脑卒中病人的吞咽功能在发病后的最初几周内会恢复,但仍有11%~50%的病人在6个月后仍会存在吞咽障碍[35]㊂因此,应定期评估吞咽功能,直到正常,但指南对于评估的间隔时间没有明确规定㊂在进行吞咽障碍评估时,还应考虑病人的心理感受,指导放松,避免紧张,对于未通过者,应给予心理护理㊂3.3吞咽障碍管理3.3.1营养管理证据12~证据15强调营养管理㊂约50%的脑卒中病人合并营养不良[36]㊂营养不良会增加脑卒中病人的死亡率,延长住院时间,无法康复等[37]㊂因此,早期筛查潜在的风险可以及早干预㊂关于筛查时机,虽然2021版欧洲卒中后吞咽困难诊断和治疗指南[5]强调应在24h内完成,但没有相关研究支持㊂因此,证据最终纳入多项指南提出的48h内完成㊂关于肠内营养开始的时机,以往指南指出,应在发病7d内开始㊂2018年欧洲肠外肠内营养学会神经内科临床营养指南[23]与2022年巴西神经病学学会脑卒中康复实践指南[19]明确指出应该在72h内开始肠内营养㊂3.3.2饮食管理证据16~证据18强调要根据吞咽检查结果,使用质地改良的食物和/或增稠的液体㊂由于增稠的食物或液体,可能会增加营养不良和脱水的风险㊂因此,每个需要改变食物质地或增稠液体的吞咽困难病人都应进行专业的评估,并定期监测病人的摄入量和对改良饮食的耐受性㊂在我国,护理人员在观察病人营养摄入量方面发挥着重要的作用,故需要熟悉相关内容㊂指南建议使用国家统一的食物特性描述质地改良的食物和液体,由于我国尚未普及对食物的物性测量,而且对不同均质食物的测量方法也尚未健全,因此,指南推荐可使用国际吞咽障碍食物标准行动委员会(I D D S I)提出的食物框架[22]㊂3.3.3行为管理证据19~证据23强调在确定吞咽障碍的病因和表型后,应尽早使用系统㊁定期和个体化的行为疗法,包括环境要求㊁吞咽器具的改变㊁姿势技巧和吞咽练习,如S h a k e r训练与下颏抗阻力训练(C T A R)等㊂G a o等[38]的研究显示,S h a k e r训练可改善意识障碍或不能坐直的脑卒中病人的吞咽功能,C T A R训练可缓解脑卒中吞咽障碍病人的抑郁情绪㊂3.3.4口腔卫生管理多项研究已将脑卒中病人的不良口腔健康状况与吞咽困难确定为吸入性肺炎的危险因素[39-40],由于干预的风险非常低,且利大于弊㊂因此,多项指南积极建议对脑卒中病人进行专业的口腔保健教育,提高病人口腔卫生的依从性,以降低肺炎发生风险㊂改善口腔健康的干预措施主要包括机械清洁和漱口,部分还添㊃6271㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G M a y,2024V o l.10N o.10加了额外的抗菌剂㊂3.4辅助治疗证据25~证据29显示吞咽障碍的辅助治疗方式较多,包括药物治疗㊁辅助物理技术治疗㊁中医治疗㊁手术治疗等㊂药物治疗可改善吞咽的安全性,并降低鼻胃管进食病人的咽反流风险㊂大多数单中心试验认为,辅助物理技术治疗可以改善吞咽功能,提高经口进食功能和咽部反应时间[41-42],而且报告的不良事件非常少,说明可以在临床安全使用㊂但关于刺激治疗的有效持续时间,长期疗效和长期安全性尚无定论㊂在基础护理与康复治疗(主要是吞咽训练)的基础上,可联合使用针灸治疗㊁中药外治法促进吞咽功能的恢复,但目前尚无大样本高质量研究㊂手术治疗由于确定适应证很困难,而且还可能出现严重的甚至危及生命的副作用㊂因此,手术治疗只能在有相关经验的外科医生㊁胃肠病学家㊁耳鼻喉科专家和神经科医师参与的专业中心进行规划和实施㊂3.5健康教育证据30㊁证据31显示健康教育应贯穿始终,除常规口头宣教外,病人应获得书面指导,供家属或护理人员在喂养或提供液体时使用;对于出院前仍存在吞咽障碍的病人,应为家属或护理人员提供吞咽障碍管理方面的培训,并定期重新评估吞咽功能㊂张奕玲等[43]的研究证实,多元化健康教育模式有助于改善脑卒中吞咽障碍病人的吞咽功能,提高生活质量和希望水平,并减轻其心理负担㊂4小结综上所述,本研究汇总了适用于脑卒中病人的早期吞咽功能筛查与评估,根据评估结果给予规范的营养管理和综合干预措施的指南推荐意见,为医疗机构开展临床实践提供依据㊂由于本研究纳入的文献大多来自国外,建议实践者结合临床情境㊁病人意愿,审慎地选择并应用证据,从而提高脑卒中病人早期吞咽障碍评估与干预水平,减少误吸等并发症,改善病人的营养状态和预后㊂参考文献:[1]王陇德,吉训明,康德智,等.‘中国卒中中心报告2020“概要[J].中国脑血管病杂志,2021,18(11):737-743.[2] B A T H P M,L E E H S,E V E R T O N L F.S w a l l o w i n g t h e r a p y f o rd y s p h a g i a i n a c u te a n d s u b a c u t e s t r o k e[J].T h eC o c h r a n eD a t a b a s eo f S y s t e m a t i cR e v i e w s,2018,10(10):C D000323.[3]中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第一部分评估篇[J].中华物理医学与康复杂志,2017,39(12):881-892.[4] E K B E R GO,H A M D YS,W O I S A R DV,e t a l.S o c i a l a n d p s y c h o l o g i c a lb u r d e no f d y s p h a g i a:i t si m p ac t o nd i a g n o s i s a n d t re a t m e n t[J].D y s p h a g i a,2002,17(2):139-146.[5] D Z I E WA SR,M I C H O U E,T R A P L-G R U N D S C HO B E R M,e t a l.E u r o p e a n S t r o k e O r g a n i s a t i o n a n d E u r o p e a n S o c i e t y f o rs w a l l o w i n g d i s o r d e r s g u i d e l i n e f o r t h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to f p o s t-s t r o k e d y s p h a g i a[J].E u r o p e a nS t r o k eJ o u r n a l,2021,6(3): L X X X I X-C X V.[6] D Z I E WA S R,A L L E S C H E R H,A R O Y OI,e ta l.D i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fn e u r o g e n i cd y s p h a g i a-S1g u i d e l i n eo ft h e G e r m a n S o c i e t y o f N e u r o l o g y[J].N e u r o l o g i c a l R e s e a r c h a n d P r a c t i c e, 2021,3(1):23.[7]王轶,韩柳,袁翠,等.成人I C U患者外周动脉导管留置与维护的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2020,55(4):600-606. [8]谢利民,王文岳.‘临床指南研究与评价系统Ⅱ“简介[J].中西医结合学报,2012,10(2):160-165.[9] B R O UW E R S M C,L A V I SJN,S P I T H O F F K,e t a l.A s s e s s m e n t o fh e a l t h s y s t e m s g u i d a n c e u s i n g t h eA p p r a i s a l o f G u i d e l i n e s f o r R e s e a r c ha n dE v a l u a t i o n-H e a l t hS y s t e m s(A G R E E-H S)i n s t r u m e n t[J].H e a l t hP o l i c y,2019,123(7):646-651.[10]乔舰.组内相关系数的理论基础及建模应用[J].统计与信息论坛,2016,31(11):44-48.[11]黄馨睿,端烨,叶梦华,等.帕金森病患者跌倒预防的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2022,57(19):2414-2421.[12]王春青,胡雁.J B I证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):964-967.[13]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.[14]张通,赵军,白玉龙,等.中国脑血管病临床管理指南(节选版) 卒中康复管理[J].中国卒中杂志,2019,14(8):823-831.[15]中华中医药学会脑病分会,广东省中医药学会脑病专业委员会,广东省中西医结合学会卒中专业委员会.中西医结合脑卒中循证实践指南(2019)[J].中国循证医学杂志,2020,20(8):901-912.[16]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会神经康复学组,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑卒中早期康复治疗指南[J].中华神经科杂志,2017,50(6):405-412.[17] P OW E R S W J,R A B I N S T E I N A A,A C K E R S O N T,e t a l.G u i d e l i n e sf o rt h e e a r l y m a n a g e m e n t o f p a t i e n t s w i t h a c u t ei s c h e m i c s t r o k e:2019u p d a t e t o t h e2018g u i d e l i n e s f o r t h e e a r l ym a n a g e m e n t o f a c u t e i s c h e m i c s t r o k e:a g u i d e l i n e f o rh e a l t h c a r ep r o f e s s i o n a l sf r o m t h e A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n/A m e r i c a nS t r o k eA s s o c i a t i o n[J].S t r o k e,2019,50(12):e344-e418.[18] A u s t r a l i aS t r o k eF o u n d a t i o n.A u s t r a l i a na n d N e w Z e a l a n dl i v i n gc l i n i c a l g u ide l i n e sf o rs t r o k e m a n ag e m e n t[E B/O L].(2022-09-12)[2023-03-31].h t t p s://i n f o r mm e.o r g.a u/g u i d e l i n e s/l i v i n g-c l i n i c a l-g u ide l i n e s-f o r-s t r o k e-m a n ag e m e n t#.[19] M I N E L L IC,B A Z A N R,P E D A T E L L A M T A,e ta l.B r a z i l i a nA c a d e m y o f N e u r o l o g y p r a c t i c e g u i d e l i n e s f o r s t r o k er e h a b i l i t a t i o n:p a r t I[J].A r q u i v o sD eN e u r o-P s i q u i a t r i a,2022,80(6):634-652.[20] D e p a r t m e n t o f V e t e r a n A f f a i r s,D e p a r t m e n t o f D e f e n s e,㊃7271㊃循证护理2024年5月第10卷第10期(总第126期)。

《脑卒中患者吞咽障碍的康复护理个案》一、疾病概述脑卒中是一种由于脑部血管突然破裂或阻塞导致血液不能流入大脑而引起的脑组织损伤疾病。

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，主要表现为进食困难、饮水呛咳、误吸等。

吞咽障碍不仅会影响患者的营养摄入，还可能导致吸入性肺炎、窒息等严重后果，甚至危及生命。

因此，对脑卒中患者吞咽障碍进行及时有效的康复护理至关重要。

二、病因及发病机制（一）病因1. 脑部血管病变：脑卒中患者由于脑部血管破裂或阻塞，导致脑部神经细胞受损，影响了吞咽中枢及相关神经的功能。

2. 神经肌肉功能障碍：脑卒中后，患者的口腔、咽喉、食管等部位的肌肉运动功能受到影响，导致吞咽动作不协调。

3. 认知和心理因素：部分脑卒中患者可能存在认知障碍和心理问题，如注意力不集中、焦虑、抑郁等，这些因素也会影响患者的吞咽功能。

（二）发病机制1. 吞咽中枢受损：脑卒中可导致大脑皮层、脑干等吞咽中枢受损，影响吞咽反射的启动和调节。

2. 神经传导通路障碍：脑部神经传导通路的破坏会影响吞咽相关肌肉的运动控制，导致吞咽动作异常。

3. 肌肉无力和痉挛：脑卒中后，患者的口腔、咽喉、食管等部位的肌肉可能出现无力、痉挛或麻痹，影响食物的输送和吞咽。

三、临床表现（一）吞咽困难患者在进食时感觉食物难以通过口腔、咽喉进入食管，可能需要多次尝试才能咽下食物。

严重时，患者可能完全无法吞咽固体或液体食物。

（二）饮水呛咳患者在饮水时容易发生呛咳，尤其是在快速饮水或饮用稀薄液体时更为明显。

呛咳可能导致食物或液体进入气管，引起吸入性肺炎。

（三）误吸由于吞咽障碍，食物或液体可能误入气管，导致误吸。

误吸可引起咳嗽、呼吸困难、发热等症状，严重时可导致窒息和死亡。

（四）营养不良吞咽障碍会影响患者的食物摄入，导致营养不良、体重下降、免疫力降低等问题。

（五）心理问题吞咽障碍可能给患者带来心理压力，导致焦虑、抑郁、自卑等心理问题。

四、治疗要点（一）康复训练1. 口腔运动训练：包括口唇、舌、下颌等部位的运动训练，如张口、闭口、伸舌、缩舌、左右摆动舌等，以增强口腔肌肉的力量和协调性。

中国卒中吞咽障碍与营养管理手册
摘要：
一、卒中吞咽障碍的定义和影响
二、吞咽障碍的评估方法
三、吞咽障碍的营养管理
四、吞咽障碍的康复治疗
五、吞咽障碍的并发症管理
六、总结
正文：
一、卒中吞咽障碍的定义和影响
卒中吞咽障碍是指在脑卒中后，患者出现吞咽过程的异常，不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸。

卒中患者的吞咽障碍是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等。

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，急性卒中后吞咽障碍的发生率达37％-78％。

吞咽障碍不仅显著增加卒中患者的病死率，严重影响卒中患者生活质量，并延长住院时间，增加治疗费用，还可能导致营养不良、脱水、吸入性肺炎等并发症。

二、吞咽障碍的评估方法
吞咽障碍的评估方法包括视频x 线透视吞咽检查（VFSS）、纤维内窥镜吞咽功能检查（FEES）等。

VFSS 是评价吞咽功能的金标准，能直观地观察到吞咽过程中咽喉部的运动，但其价格昂贵且不便于携带。

FEES 也是吞咽功能检查的重要客观手段，因其价格便宜、便于携带、结果可靠，可以作为VFSS 的
替代方法。

在检测渗透、误吸和滞留方面，该方法与VFSS 同样有效。

对吞咽障碍、呛咳严重因而不适于VFSS 的患者，可以应用FEES 进行吞咽功能检查。

三、吞咽障碍的营养管理
卒中后吞咽障碍及营养不良是卒中常见的并发症，显著增加卒中患者的病死率，严重影响卒中患者生活质量，并延长住院时间，增加治疗费用。

因此，对吞咽障碍患者的膳食营养管理十分重要。