工程竣工验收备案申请表
监督员姓名：________________
注：1、
竣工验收备案表
工程名称_______________________________ 建设单位_______________________________
青海省建设厅制
竣工验收备案表
注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚；
2、已列入工程竣工报告附件的可不再另列；
3、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原
件存放处
备案管理部门处理意见:
（公
章）
青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣工验收报告
工程名称___________________
建设单位___________________
工程概况:
工程竣工验收程序:
工程竣工验收内容: 工程竣工验收组织:
工程竣工验收标准:
建设单位对勘察质量的评价意见: 建设单位对设计质量的评价意见:
建设单位对监理质量的评价意见:
建设单位对施工质量的评价意见: 建设单位执行基本建设情况:
遗留问题及处理意见:
工程竣工验收意见: 工程竣工验收结论:
建设单位项目负责人：
建设单位法定代表人：
（公章）
工程竣工验收报告文件目录
1、附件1：施工许可证
2、附件2：规划许可证及其它规划批复文件
3、附件3：施工图设计审查意见书
4、附件4：工程竣工报告
5、附件5：工程勘察质量检查报告
6、附件6：工程设计质量检查报告
7、附件7：工程质量监理评估报告
8、附件8：单位工程竣工验收单位书
工程竣工报告工程名称:
说明：本表一式四份备案机关、建设单位、监理单位、施工单位各一份
施工单位工程竣工验收报告
勘察单位工程勘察质量检查报告
附件6
工程设计质量检查报告
况
附件7
工程质量监理评估报告
监理技术资料:
施工单位质量行为:
材料构配件、设备质量:
续附件7
工程实体质量:
单位工程综合评价:
附件
单位工程竣工验收意见书工程名称:
验收组成员（姓名、单位、职务或职称、专业）
验收情况（验收程序、验收标准、分组情况、验收内容、检查方式）：续附件8验收意见：
验收结论和质量等级：
遗留问题及处理意见:
验收组成员：（签名）
组长：（签名）
年月日单位（子单位）工程质量竣工验收记录
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查
及主要功能抽查记录
统表二
单位（子单位）感观质量验收检查记录
序号项目抽查质量状况
质量评价
好一般差
1
建
筑外墙墙面
2结构缝、水落管3屋面
4室内墙面
5室内顶棚
6室内地面
7楼梯踏步
8门窗
1
暖卫
与燃
气管道接口、坡度、支架
2卫生器具、支架、阀门
3检查口、扫除口、地漏
4散热气、支架
观感质量综合评价
验
收
结
论
施工单位项目经理: 总监理工程师:
（建设单位项目负责
人）：
年月曰年月曰注：质量评价差的项目，应进行返修
竣工移交证书
工程名称:
工程竣工验收通知书
容分组。
单位工程竣工验收通知单
质量监督站:
、法律法规执行情况等内
卄?
程督机
;交质量监
我单位建设的 ____________________________________ 工程，现已达到竣工验收标准，满
足建设部建（2000）142号文件《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定》的要求。拟定于_________________ 月_____ 日组织竣工验收，具体日期由你站确定，并及时通知我单
位，以便通知勘察、设计、施工、监理等单位进行竣工验收，同时请你站派人予以监督。现将竣工验收前有关资料送上，请审。
竣工验收组成员名单如下：
建设单位：（盖
章）年月日
