临床药师会诊记录

临床药师会诊记录会诊日期：病区：内科临床药师：一、基本情况：王XX，女性，年龄18岁，因“反复发热、头痛伴呕吐3月”于2015年1月21日入院。

患者3月前受凉后出现咳嗽，咳少许白色粘痰，随后出现发热，最高体温39.6℃，伴畏寒，无寒颤，发热以早晚为主，发热不会自退，需用退热药物才退热，退热时汗不多，稍粘。

随病情进展，逐步出现前额部胀痛或搏动性头痛，目前为整个头部，咳嗽、打喷嚏时加重，体温较高时头痛明显，伴头昏、呕吐，非喷射性，为胃内容物，夜间盗汗明显，无呕血、眩晕、意识障碍，无肢体活动不灵及抽搐，无大小便失禁。

发病后在文山州医院救治，诊断“结核性脑膜炎”，同时给予脱水、营养脑细胞等对症支持治疗，发热、头痛症状减轻，后转当地诊所治疗，症状反复发作，再次转入文山州医院治疗，症状仍无好转，为进一步诊治，现转诊我院治疗。

病程中精神、饮食、睡眠差，大小便正常，体重减轻5-6kg。

年轻病人，既往体健，个人史、家族史无特殊，无食物及药物过敏史，根据流行病学资料，当地为结核散发区域。

二、入院诊断及治疗方案：初步诊断为：中枢神经系统感染（结核性脑膜炎？细菌性脑膜炎？）。

诊疗计划：1、脱水、营养脑细胞、改善脑功能；2、完善CSF 相关检查，头颅CT，外周血结合抗体，TB-DNA，TB-spot、PCT；3、对症支持治疗。

三、病情变化：考虑病人抗结核治疗后病情无明显好转，且白细胞、中性粒细胞百分比高，诊断考虑细菌性脑膜炎，给予头孢西丁+莫西沙星抗感染治疗，治疗后体温仍高，波动于37.8-40.1℃之间，症状反复，改用利福平+头孢曲松，症状改善不明显，改用美罗培南+氟康唑；症状反复，考虑非结合分枝杆菌感染给予帕珠沙星联合利福布汀、乙胺丁醇治疗，治疗后脑脊液白细胞从1300/HP下降至22/HP，AND0U/L，CL116.4mmol/L，GLUC0.8mmol/l，XCSF160.2mg/dl，血培养未见细菌，脑脊液图片未见真菌。

医院
临床药师临床会诊记录表
日期：时间：病区：临床药师：
病人姓名：病案号：床号：
性别：年龄：
目前诊断：
病史、用药史概要及问诊情况：
主要医疗或药学问题：
药学会诊意见：
遗留问题及解决方式/随访情况：
医院
临床药师临床会诊单
姓名___________性别___________年龄___________
科室___________病区___________床号___________住院号___________
邀请科室__________医生___________
______年____月____日____时____分药师会诊意见：
会诊药师：____________
______年____月____日____时____分
医院
临床药师临床会诊单
姓名___________性别___________年龄___________
科室___________病区___________床号___________住院号___________
邀请科室__________医生___________
______年____月____日____时____分药师会诊意见：
会诊药师：____________
______年____月____日____时____分。

中医会诊记录怎么写？就是中医的诊断加上西医病历格式！多写些东西门诊病历(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。

病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。

X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。

③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。

④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。

三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。

与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。

(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

(9)法定传染病应注明疫情报告情况如何做一名合格的临床药师一、熟悉相关的药事法规和指导原则。

1.熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》：其内容包括：抗菌药物治疗性和预防性应用基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。

病历摘要（病情及诊疗情况）：患者，男，46岁，2008年11月23日因蛛网膜下腔出血入院，没有其他病史，血常规、肝肾功能正常。

临床用药：尼莫地平4 mg+5％葡萄糖注射液500 mL，iv，qd；2008年11月24日，患者咳嗽，痰量增多，应用头孢哌酮／舒巴坦3 g+0.9％氯化钠注射液100 mL，iv，q12h；2008年12月4日，临床考虑混合真菌感染，加用氟康唑注射液0.2 g，iv，qd，临床症状好转；2008年12月5日，实验室检查示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)121 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)55 u/L一，1一谷氨酰转肽酶(GGT)243 U/L，血尿素氮(BUN)2.1 mmol/L，血肌酐(Cr)35 ixmol/L；给予甘草酸二铵(甘利欣)150 mg+5％葡萄糖注射液500 mL静脉滴注，qd：2008年12月9日体温开始上升，超过38.5℃；2008年12月11日，血常规：白细胞计数(WBC)2.81×10^9/L，中性粒细胞(N)62.7%，红细胞(RBC)3.86×10^12/L.，血小板计数(PLT)269×10^9/L。

2008年12月11日，临床药师参加会诊，药师面临问题：对患者出现体温异常增高如何解释，与用药是否有关，如何进一步治疗。

临床药师分析：尼莫地平注射液辅料中含有乙醇，头孢哌酮含有四硫四氮唑侧链，应用时，将抑制乙醛脱氢酶的活性，使血中乙醛积聚，出现双硫仑样反应。

另外氟康唑注射液也可加重肝功能损害。

根据患者现没有真菌感染的症状，建议临床停用加重肝损害的药物氟康唑注射液，考虑药物的相互作用，建议临床停用尼莫地平注射液，可改为口服尼莫地平片40 mg，q6 h，另外停用甘草酸二铵，改用还原型谷胱甘肽治疗药物性肝损害。

调整用药后，2008年12月13日，患者体温平稳，约37℃。

2008年12月15日，ALT 65 U·L一，AST 40 U·L～。

临床药师会诊记录
会诊类型：□常规□普通□急临床药师：****
会诊时间：20**-1-24 地点：*****
会诊记录：****
基本信息：病历号：1****姓名：*** 性别：女年龄：33入院诊断：1型糖尿病足病(wagner3级) 1型糖尿病肾病Ⅴ期1型糖尿病性视网膜病变1型糖尿病性周围神经病慢性肾功能不全尿毒症期
病程摘要：
查体：该患者患足红肿、渗出明显减轻，局部排脓量减少
辅助检查：1.21复查结果：CRP ：55.6mg/L WBC : 8.5*10^9/L NEUT%：84.6 % 菌培养：无致病菌生长
用药情况：目前用药：注射用亚胺培南西司他丁钠 1 bid 201*.1.8--2019-1-24 病情分析：该患者二次会诊会诊目的：抗菌药物是否需要调整患者足部：足红肿、渗出明显减轻，局部排脓量减少，复查感染指标CRP ：55.6mg/L WBC : 8.5*10^9/L NEUT%：84.6 % 菌培养：无致病菌生长。

各项检验结果：较用药前有明显下降，足部感染得到有效控制，但破溃组织愈合缓慢，仍有渗出液，感染指标CRP NEUT 仍高于正常值，抗生素考虑降级使用结合我院现有品种和抗菌谱建议使用阿莫西林钠舒巴坦钠或头孢哌酮钠舒巴坦钠继续抗感染治疗结合患者肾功能及透析时间
建议：
1、头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5 bid 或透析后给药
2、换药负压引流
3、定期复查血常规CRP
4、关注患者是否有腹泻、凝血障碍或出血
5、复查菌培养
6、随诊。

会诊日期：2008-01-22 会诊药师：陈秋琴、翁春梅会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况患者姓名：xxx性别：男住院日期：2008-01-16住院号：337116病区/床号：2床位医师：周国新（ICU）入院诊断：左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。

当前诊断：用药历史：罗航（头孢匹胺）、左克0.4患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾上极液性暗区建议：患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素（头孢匹胺、左克）都是广谱的,注意菌群失调。

机械通气、昏迷等危险因素患者的病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。

应选择针对以上细菌的抗生素，如舒普深、泰能等。

另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。

记录人：陈秋琴会诊内容：车祸病人黄疸不减，保肝治疗不理想，黄疸原因不明患者姓名：xxx性别：男，38岁住院日期：2008住院号：336055 病区/床号：21 床位医师：郁宗杰、翁亦平入院诊断：肺挫伤、肝脾挫伤、右股骨干骨折当前诊断：现患者AST、ALT明显下降，但黄疸明显加重，总胆红素和直接胆红素明显增加。

用药历史：凯舒特（头孢哌酮/他唑巴坦）患者现状：腹部CT示：肝挫伤、腹腔少量积液；1/18 WBC 15↑×109/L,中性绝对值12.80，N85%Hb 60↓，红细胞1.94↓血红蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。

建议：凯舒特（头孢哌酮/他唑巴坦）①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢，ADR 会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄（如肾脏）的药物为妥。

②另头孢哌酮可影响凝血导致低凝血酶原血症或出血，此患者进行性Hb 下降，虽输过血浆也不行，应考虑药物是否可导致出血，合用时可用VitKA 预防或注意监测。

记录人：陈秋琴会诊内容：不明原因发热患者姓名：xxx 性别：男住院日期：2007-12-25住院号：335463 病区/床号：18 床位医师：蒋建光、蒋林入院诊断：心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级（极高危）、发热待查。