剖宫产手术知情同意书

医院非医学指征剖宫产手术知情告知书姓名：科别：床号：住院号：术前诊断：拟定手术方式：拟定麻醉方式：我因没有医学指征坚决要求实行剖宫产，各级医师已反复劝阻，医生已告知剖宫产术是解决难产的一种手段，存在比阴道分娩更多的风险及并发症，并已告知阴道分娩的好处及剖宫产可能出现的危害。

我坚持要求剖宫产。

剖宫产手术可能出现的风险及并发症如下：并发症：1.麻醉损伤及意外；2.羊水栓塞；3.术中出血，难治性子宫出血需切除子宫；4.子宫周围脏器损伤（膀胱、输尿管、肠管等）；5.感染（子宫切口、腹壁切口及全身感染等）；6.伤口愈合不良，延长住院时间；7.子宫切口及腹壁血肿保守治疗或再次手术可能；8.盆腔、下肢静脉血栓栓塞，栓子脱落致产妇意外；9.术后尿潴留，肠麻痹，肠梗阻；10.新生儿难以发现的畸形；11.新生儿窒息及损伤；12.如胎儿娩出困难需使用如胎吸、产钳助产则可能造成新生儿额外损伤等；13.其他难以预测的意外；14.晚期产后出血，再次进腹甚至切除子宫可能；15.产褥期感染：盆腔急性输卵管卵巢结缔组织炎等；16.盆腔粘连，腹部疤痕；17.子宫内膜异位症；18.子宫憩室远期影响：1.泌乳启动延迟，纯母乳喂养率降低；2.再次妊娠或分娩时子宫破裂；3.再次妊娠分娩时剖宫产术的可能性增加；4.再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入发生风险增加；5.再次妊娠时子宫切口疤痕部位妊娠可能；6.剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及计划生育手术难度增加；7.围生期子宫切除发生率增加。

患者知情选择1.我的医生已告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了相关问题。

打印签名：黄山市人民医院非医学指征剖宫产手术知情告知书姓名：科别：床号：住院号：2.我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。

3.我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。

我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。

剖宫产手术同意书第一篇：剖宫产手术同意书费县第二医院妇产科手术知情同意书患者姓名性别年龄于****年**月**日在我院住院，诊断为，经医生研究后提出需作剖宫产术，并向我们详细介绍了病情、治疗方案、各种方案的利弊以及手术必要性、手术并发症、危险因素、疾病转归等问题，我们经过慎重考虑，同意医生的治疗方案，愿意与医院合作，对术中、术后可能发生的情况能够谅解，同意接受手术治疗。

医生对可能发生的问题特别交待如下：1.麻醉意外； 2 羊水栓塞 DIC；3.术中损伤邻近组织或器官，如膀胱、输尿管、肠管等；4.术中可能因子宫收缩法力、胎盘粘连、植入引起大出血，可能需输血、宫腔填塞纱条、结扎血管，背带缝合，必要时切除子宫。

5.新生儿早产、ARDS,需转儿童医院。

6.新生儿畸形、窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫甚至死亡：7.剖宫产儿综合症、新生儿肺炎等：8产褥期感染、晚期产后出血。

9.术后切口感染、裂开、延期愈合； 10.术后肠梗阻、肠粘连、盆腔粘连形成；11.子宫内膜异位症，新生儿肺炎。

12.术后下肢深静脉血栓形成，栓子脱落，栓塞心、脑、肺、肾等重要脏器，危及生命；13.隐匿性疾病发作； 14.其它不可预知的意外。

患者签字：代理人签字：与患者关系：手术医生签字：****年**月**日第二篇：手术同意书普外科手术同意书患者因病于年月日入住我院科。

根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**。

由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。

手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中等意外危险。

****医院剖宫产术知情同意书科室：姓名：年龄：床号：住院号：临床诊断：病人因病住产科病房，现因指征，建议行剖宫产术，并将下列情况向病人家属（单位负责人）说明：1、手术范围：剖宫产术。

（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、产后出血、羊水栓塞、DIC等有子宫切除可能）。

2、手术中的意外：麻醉意外。

胎儿猝死、畸形、胎儿窘迫所致新生儿颅内出血、羊水（胎粪）入性肺、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。

3、可能发生的并发症：术中大出血、仰卧位低血压综合症、器官损伤、羊水栓塞、DIC、剖宫产儿综合症（湿肺、肺透明膜病、新生儿骨折、免疫力低下）肠胀气、结肠假性梗阻、肺动脉栓塞猝死、感染、败血症、刀口裂开或感染、子宫腹壁瘘、子宫内膜异位症、静脉栓塞、血栓性静脉炎等。

代替方案：子宫下段倒“T”形切口或子宫体部切口。

4、替代治疗：妊娠合并子宫瘢痕，经阴分娩过程中有发现子宫破裂、胎儿窘迫、胎心消失、大出血、休克等风险，经阴分娩风险大，孕妇及家属拒绝经阴试产，要求手术终止妊娠：术中、术后有发生大出血、休克等风险，必要时输血，必要时行双侧动脉结扎、B-lynch缝合，必要时切除子宫可能。

5、一些胎儿发育异常产前不能诊断。

新生儿有发生湿肺、窒息可能，必要时需转儿科治疗，花费高，预后不良，甚至脑瘫可能。

6、合并瘢痕子宫，有盆腔黏连可能，术中有损伤周围脏器可能。

术后刀口有愈合不良可能。

7、如果术中同时行女扎，术后有发生宫内孕、宫外孕可能。

8、如果术前九项结果未回，胎盘交院方处理。

9、其它。

病人家属（单位负责人)理解上述说明，同意手术治疗，如发生上述情况表示谅解。

谈话医师签名：签署日期：年月日病人亲属签名：（单位负责人）：日期：年月日。

剖腹产手术同意书(简易版)患者(受术者):姓名:________________年龄:__________岁地址:________________医疗机构(提供方):医疗机构名称:________________主治医师:________________目的:本同意书表示患者同意接受剖腹(剖腹产)手术，理解手术的风险和并发病，并表示同意。

手术内容:实施剖腹产手术，以安全生产胎儿为目的。

理解并同意风险和并发病:患者理解并同意以下与手术相关的风险及并发病。

术中的风险:心血管意外(心脏病发作、中风等)麻醉意外(麻醉反应、意识障碍等)周围脏器(膀胱、直肠、尿管等)的损伤及修补的必要性大量出血、失血性休克及输血、子宫切除的可能性羊水栓塞及其结果的DIC(播散性血管内凝固)、呼吸循环衰竭术后并发病:伤口感染、脂肪液化、伤口不愈泌尿道感染、膀胱麻痹、尿残留、便秘腹盆摇滚感染、肠黏菌联、肠梗阻,二次手术的必要性肺不张、肺炎引起的呼吸衰竭下肢静脉血栓形成及其移动引起的心、肺、脑栓塞新生儿窒息、吸入性肺炎、脑缺血缺氧性疾病其他预料之外的事态注意事项:虽然希望手术能顺利进行，母子平安，但是由于医学的局限性，也有可能发生意外情况。

患者应充分理解医疗机构及主治医生的说明，并自愿表示同意。

手术的详细情况以及并发病的处理方法请直接和主治医生商量。

签名:患者方(本人或法定代理人)签名:________________日期:________________医疗机构代表(或主治医师)签名:________________ 日期:________________。