神经二科(脑震荡)卫生部格式

脑震荡住院病历
病例编号：XXXXXX
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
头部外伤后意识丧失约半小时，醒后头痛、头晕、恶心呕吐，并伴有短暂的四肢无力。

现病史：
患者于XXXX年XX月XX日下午在打篮球时不慎摔倒，头部着地。

随后出现意识丧失，约半小时后醒来，感到头痛、头晕、恶心呕吐，并伴有短暂的四肢无力。

患者被紧急送往当地医院，诊断为脑震荡。

为进一步治疗，患者转入我院。

体格检查：
体温：36.5℃
脉搏：80次/分
呼吸：18次/分
血压：120/80mmHg
神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

头部检查发现头皮挫伤，局部肿胀。

颈项强直，克氏征和布氏征阴性。

四肢肌力检查未见明显异常。

实验室检查：
颅脑CT检查显示脑室系统未见明显异常，脑池、脑沟形态正常，中线结构居中。

血常规、生化检查未见异常。

诊断：
脑震荡
治疗措施：
1. 严密观察病情变化，监测生命体征；
2. 休息，避免剧烈运动；
3. 对症治疗，如头痛、头晕、恶心呕吐等症状；
4. 给予营养脑神经药物；
5. 心理辅导，减轻患者焦虑情绪。

出院医嘱：
1. 注意休息，避免剧烈运动；
2. 定期复查颅脑CT；
3. 如有不适，及时就诊。

脑震荡护理查房记录范文一、查房时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上][X]时。

二、查房地点。

[病房号]病房。

三、参加人员。

护士长：[护士长姓名]责任护士：[护士姓名]实习护士：[若干实习护士姓名]四、患者基本情况。

1. 患者信息。

患者姓名：[患者姓名]，男/女，[X]岁。

入院诊断：脑震荡。

受伤原因：患者于[受伤日期]因[详细受伤经过，如不慎摔倒头部着地或被硬物撞击头部等]后出现头痛、头晕、短暂性意识丧失（约[X]分钟），被紧急送入我院。

2. 目前状况。

患者神志清楚，精神状态较入院时有所好转，但仍诉头痛、头晕，尤其是在改变体位（如从卧位变为坐位）时症状加重。

生命体征平稳，体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏数]次/分，呼吸：[具体呼吸数]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。

头部无明显开放性伤口，但有局部头皮血肿，大小约[X]×[X]cm，触之疼痛。

五、护理问题及措施。

# （一）头痛、头晕。

1. 问题分析。

护士长：“这脑震荡啊，头痛头晕是最常见的症状了。

就像脑袋里被人搅和了一下，神经都在喊疼呢。

”责任护士：“对，患者的头痛头晕一方面是脑震荡本身导致的脑组织轻微损伤，另一方面可能和头皮血肿的压迫也有点关系。

”2. 护理措施。

责任护士：“我就跟患者说啊，要多休息，尽量减少活动。

这就好比手机摔了一下有点毛病了，得先放着让它自己缓缓。

我还把床头稍微抬高了一点，大概30°左右，这样能减轻脑部充血，也能稍微缓解点头晕。

”实习护士小[X]：“那用药方面呢？”责任护士：“医生开了一些止痛和改善脑循环的药。

我就按时给患者送药，还盯着他把药吃下去，就像个监工一样，哈哈。

不过得注意观察患者用药后的反应，可别吃了药又出啥新问题。

”# （二）头皮血肿。

1. 问题分析。

护士长：“这头皮血肿看着不大，但是也不能小瞧啊。

就像个小炸弹在头皮下，得小心处理。

”责任护士：“是的，虽然目前血肿没有继续增大的迹象，但如果处理不好，感染了就麻烦了。

慢性硬脑膜下血肿临床路径（征求意见稿）一、慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD：I62.002）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术（二）诊断依据：根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）1.病史：（1）病史多不明确，可有轻微外伤史，或已无法回忆；（2）慢性颅内压增高症状：常于受伤2-3个月后逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等；（3）精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常；（4）局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。

2.实验室检查：（1）血常规检查：了解机体状态；（2）凝血象及血小板检查：了解凝血因素是否正常；3.辅助检查：（1）头颅CT扫描：颅骨内板下可见一新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，中线移位，脑室受压；（2）头颅MRI扫描：对本症可确诊。

（三）治疗方案的选择：根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）及《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年3月第1版）1.慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗；手术首选钻孔引流，向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。

2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），要向患者或家属详细交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。

3.对于严密观察保守治疗患者，一旦出现颅内压增高征象，必要时予急诊手术。

（四）标准住院日为8天。

（五）进入路径标准：1.第一诊断符合ICD：I62.002慢性硬脑膜下血肿疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目：1.血常规、尿常规；2.凝血功能；3.肝肾功能、血电解质、血糖；4.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5.心电图；6.头颅CT扫描；7.其它根据病情需要而定：胸片、MRI等。

脑震荡临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为脑震荡（ICD-10:S06.001）二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1、临床表现：（1）明确头颅外伤外伤史（2）伤后有短暂昏迷，有逆行性遗忘（3）头颅CT检查查未见明确异常2、辅助检查：头颅CT扫描：未见明确异常；三、治疗方案的选择：根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1、脑外伤病人入院，需向家属交待病情；2、入院后予脱水，营养神经对症治疗3、对怀疑合并“良性位置性眩晕”病人行“眼震图”检查；4、受伤后48小时内复查头颅CT。

四、标准住院日为3-5 天五、进入路径标准：1、第一诊断符合脑震荡（ICD-10:S06.001）疾病编码；2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、入院后初步处理1-3天：1、所必需的检查项目：（1）血细胞分析+凝血功能、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；（2）住院生化、免疫3项、乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）；（3）心电图、胸部正侧位片。

2、根据病人病情，必要时行心、肺功能检查，必要时可行CTA、MRI，眼震图检查。

七、入院后用药：1、根据患者年龄及体重和临床症状选择甘露醇用量，对部分临床症状不明显患者可不应用甘露醇2、按患者临床表现可选与不选择神经营养药物，根据进食情况适当补液3、根据患者是否合并皮肤及软组织挫伤适当应用抗菌药物。

4、受伤后8至48小时内复查头颅CT，前后头颅CT对比八、出院标准：1、患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验无明显异常，体温正常；2、患者临床上无头晕，无头痛等症状。

脑震荡住院病历范文病历。

姓名，XXX 性别，男年龄，25岁。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者因意外头部受伤，出现头痛、恶心、呕吐等症状，入院治疗。

现病史，患者于XX年XX月XX日下午在工作中不慎摔倒，头部直接撞击地面，当时出现头痛、恶心、呕吐等症状，伴有意识模糊。

家属立即将患者送至我院急诊科就诊，经CT检查提示为脑震荡，遂收入我科治疗。

既往史，无特殊。

个人史，吸烟史10年，饮酒史5年。

体格检查，患者入院时神志模糊，头痛明显，生命体征平稳，查体未见明显异常。

实验室及辅助检查，头部CT示颅内未见明显异常，脑电图提示脑电活动异常，血常规、肝肾功能、血气分析等检查均未见明显异常。

诊断，脑震荡。

治疗经过，患者入院后，立即予以头部冷敷、镇痛、止吐等对症治疗，严密观察病情变化。

患者症状逐渐缓解，头痛、恶心、呕吐等症状减轻，神志逐渐清晰。

连续观察48小时后，患者症状明显好转，生命体征平稳，遂于XX年XX月XX日出院。

出院医嘱，1. 出院后继续休息，避免剧烈运动和头部碰撞，定期复查头部CT及脑电图。

2. 忌烟酒，保持良好的生活习惯。

3. 如出现头痛、恶心、呕吐等症状加重，及时就医。

复查计划，出院后1周复查头部CT及脑电图，观察病情变化。

以上病历资料真实有效，由患者本人及家属签字认可。

医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

主治医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

住院医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份脑震荡住院病历范文，内容详实，规范。

希望对您有所帮助。

【实用】医疗操作规范
脑震荡
【诊断】
1.有头部伤史，伤后立即发生一过性昏迷，时间在30分钟内，清醒后常有逆行性健忘(近事遗忘)、头痛、头昏、恶心、、呕吐、耳鸣、无力等症状，生命体征基本正常。

2.神经系统检查一般无阳性体征，腰椎穿刺检查，颅内压多正常或降低，脑脊液化验正常。

CT检查和MPU扫描通常无异常改变。

【治疗】
1. 卧床休息一周，伤后48小时内定时观察生命体征，瞳孔和意识改变，以便及早发现可能并发的颅内血肿。

2.对症治疗时可酌用镇静、止痛药如安定、冬眠灵、颅痛定、去痛片和三溴合剂等。

3.应用维生素B族的药物，谷氨酸、谷维素、脑复康及中药活血化淤和针炙、理疗等。

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脑震荡病例书写基本规范脑震荡是一种较为常见的脑部创伤，通常由头部的剧烈撞击或者震动所引起。

为了更好地记录脑震荡病例，确保医疗信息的准确传达和持久存档，我们需要遵循一些基本的书写规范。

本文将详细介绍脑震荡病例书写的要点和注意事项。

一、病例书写格式1. 病案号：在病例的顶部，应该明确标注病例的病案号。

这个号码通常由医院分配，用于唯一标识患者，并方便信息检索与归档。

2. 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些个人信息的写作是为了确保患者的隐私安全，只有经过授权的人才能查看这些敏感资料。

3. 主诉：简明扼要地描述患者的主要症状和来院原因。

在脑震荡病例中，可能有头痛、晕厥、恶心等主观感觉，也可能有头部外伤等明确的原因。

4. 现病史：详细记录患者目前的病情状况。

比如，病发时间、病情发展过程、出现的各种症状和体征，以及任何其他相关的信息。

5. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

这些信息对于综合评估患者的整体健康状况非常重要，并可能有助于诊断和治疗的方向。

6. 体格检查：对患者进行全面的身体检查，特别关注与脑震荡相关的体征和症状，如头部受伤、意识状态、瞳孔反应、肌力、感觉以及平衡和协调等。

7. 辅助检查：列出涉及到本例的各类辅助检查，如头部CT扫描、磁共振成像（MRI）、神经电生理检查、血液检查等。

在书写时应注明检查的目的和结果。

8. 诊断与鉴别诊断：根据临床表现和辅助检查结果，给出准确的诊断病名，并在可能存在鉴别诊断的情况下进行详细的分析与讨论。

9. 治疗与护理：详细描述患者的治疗方案、药物使用、手术过程等，包括医生的建议和具体操作过程。

此外，还应记录患者的护理措施和康复计划。

10. 随访与预后：记录患者的治疗过程中随访的情况，趋势和变化。

对患者预后的评估也是必不可少的，这有助于后续的治疗和康复计划。

二、书写注意事项1. 语言简明扼要：在书写病例时，语言要简洁清晰，尽量避免使用冗长的句子和生僻的医学术语，以确保信息的准确传达和易读性。

脑震荡诊断证明书一、患者信息- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 诊断日期：XXX二、主要症状患者在XX年XX月XX日XXX时就诊，主要症状包括：头晕、恶心、呕吐、视觉模糊、记忆力减退、注意力不集中等。

经过详细询问、体格检查和相关检查，初步诊断为脑震荡。

三、临床表现根据患者所诉，及医生的体格检查和相关检查结果显示患者脑震荡的临床表现如下：1. 头晕：患者出现眩晕感，较重的时候会出现站立不稳、头昏眼花的情况。

头晕：患者出现眩晕感，较重的时候会出现站立不稳、头昏眼花的情况。

2. 恶心、呕吐：患者有时会出现恶心的感觉，严重的时候会出现呕吐。

恶心、呕吐：患者有时会出现恶心的感觉，严重的时候会出现呕吐。

3. 视觉模糊：患者在脑震荡后视觉异常，包括模糊、重影、闪光等。

视觉模糊：患者在脑震荡后视觉异常，包括模糊、重影、闪光等。

4. 记忆力减退：患者在脑震荡后出现对过去的记忆力减退，对新事物的记忆也有困难。

记忆力减退：患者在脑震荡后出现对过去的记忆力减退，对新事物的记忆也有困难。

5. 注意力不集中：患者在脑震荡后出现注意力不集中，容易分散注意力。

注意力不集中：患者在脑震荡后出现注意力不集中，容易分散注意力。

四、诊断依据根据患者症状、体格检查和相关检查结果，诊断脑震荡的依据如下：1. 症状表现：患者在脑震荡后出现典型的头晕、恶心、呕吐、视觉模糊、记忆力减退和注意力不集中等症状。

症状表现：患者在脑震荡后出现典型的头晕、恶心、呕吐、视觉模糊、记忆力减退和注意力不集中等症状。

2. 体格检查：神经系统检查和其他相关体格检查结果显示异常，与脑震荡相符。

体格检查：神经系统检查和其他相关体格检查结果显示异常，与脑震荡相符。

3. 相关检查：根据头颅CT扫描结果，显示轻度脑损伤，进一步证实了脑震荡的诊断。

相关检查：根据头颅CT扫描结果，显示轻度脑损伤，进一步证实了脑震荡的诊断。

五、治疗方案与建议根据患者的症状及诊断结果，我们制定了以下治疗方案与建议：1. 休息：患者需要充分休息，避免过度劳累和剧烈运动。

脑震荡护理查房记录范文一、查房时间。

[具体日期和时间]二、查房地点。

[病房号]三、参加人员。

查房护士：[护士姓名1]、[护士姓名2]责任护士：[护士姓名3]患者：[患者姓名]四、患者基本情况。

1. 病史。

患者[患者姓名]，男/女，[年龄]岁。

于[受伤日期]因头部受到撞击（描述一下受伤的具体情况，比如不小心撞到了电线杆上，或者是在运动中被球击中头部之类的）后出现短暂意识丧失，持续约[时长]分钟，苏醒后诉头痛、头晕、恶心，无呕吐。

2. 诊断。

脑震荡。

入院后经过头颅CT检查，未发现明显颅内出血等严重病变。

五、护理评估。

# （一）一般情况。

1. 生命体征。

体温：[具体体温数值]，正常范围。

血压：[具体血压数值]，稳定。

心率：[具体心率数值]，节律整齐。

呼吸：[具体呼吸数值]，平稳。

2. 意识状态。

患者目前意识清楚，能正确回答问题，对人物、时间、地点定向力准确。

不过偶尔会有点反应迟钝，就像电脑突然卡了一下那种感觉。

3. 瞳孔。

双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。

就像两个小卫士，一有光来就迅速做出反应。

# （二）症状评估。

1. 头痛。

患者自述头痛，主要是双侧太阳穴附近疼痛，疼痛程度为轻度到中度，就像有个小锤子在脑袋里轻轻敲打。

我们问他疼痛的感觉，他说就像宿醉之后的那种头痛，但是没那么强烈。

目前按照医嘱给予了适当的止痛措施，疼痛有所缓解。

2. 头晕。

头晕在患者改变体位时（比如从卧位变为坐位或者站立位）会加重，就像坐过山车突然转弯时那种晕乎乎的感觉。

我们嘱咐患者动作要缓慢，防止摔倒。

患者很听话，现在每次起身都会小心翼翼的，像个刚学走路的小企鹅。

3. 恶心。

患者仍有轻微恶心感，但是没有呕吐。

我们给患者准备了清淡的饮食，像米粥、面条之类的，还告诉患者要少食多餐。

患者还开玩笑说自己现在像个娇弱的公主，只能吃这些清淡的食物。

六、护理措施。

# （一）病情观察。

1. 生命体征监测。

继续每[具体时长]小时测量生命体征一次，密切观察体温、血压、心率、呼吸的变化。

脑震荡病历
1月2日，患者李某在打篮球时不慎摔倒，头部重重撞在地面上，当场昏迷。

立即送至医院急诊科进行抢救治疗。

经过详细检查，诊断为脑震荡。

李某意识模糊，口齿不清，头痛严重，恶心呕吐。

医生针对症状进行治疗，包括静脉注射药物、卧床休息等。

进行密切观察，多次进行神经功能评估，发现症状有所缓解。

1月5日，患者症状进一步减轻，脑部CT检查显示脑部受伤较轻，无明显出血和肿物。

医生建议患者逐渐恢复正常活动，但避免剧烈运动和长时间工作、学习。

同时继续观察其病情，进行定期随访。

经过一周的治疗，患者李某病情明显好转，症状减轻，已经可以自行行走和进行一些简单的活动。

医生建议继续保持良好的休息和饮食习惯，避免疲劳和精神过度紧张，加强适当的体育锻炼和脑力训练，促进康复。

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