江西省生物医药单位调查表1、表2、表3
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药品项目尽职调查问卷模板尊敬的受访者:您好!感谢您抽出珍贵的时间参与我们的调查。
您的反馈将对我们进行药品项目标尽职调查提供重要指导。
我们的目标是确保我们选择的药品项目在可行性、安全性和有效性方面得到充分评估。
请您专注阅读问题并照实回答,保证答案的准确性和真实性。
1. 您是何种身份?A. 医生/医疗专业人员B. 药剂师C. 医学探究人员D. 患者E. 其他(请注明)2. 您是否了解该药品项目标相关信息?A. 是B. 否3. 您是否在当前的临床实践中使用该药品?A. 是B. 否4. 在您的实践中,该药品项目标治疗效果如何?A. 分外好B. 良好C. 一般D. 差E. 不清晰5. 您对该药品项目标安全性有何了解?A. 已经充分理解并持有丰富证据B. 深度了解并有一定证据C. 了解但无证据支持D. 不了解6. 依据您的观察和阅历,该药品项目存在哪些不良反应或安全隐患?(请详尽描述)7. 您认为该药品项目是否具备商业化的潜力?A. 是B. 否8. 若果您认为该药品项目具有商业化的潜力,请简要诠释原因。
(请提供您的观点和分析)9. 您是否认为该药品项目标市场定位准确?A. 是B. 否10. 您是否有其他建议或意见,以完善该药品项目标相关信息?(请提供您的建议和意见)分外感谢您对我们调查的支持。
您的反馈对于评估和优化我们的药品项目至关重要。
若果您期望得到调查结果或进一步了解本项目标进展,请在下方留下您的联系方式(选填)。
姓名:____________________________联系电话:________________________邮箱地址:________________________再次感谢您的时间和帮助!此致,调查团队。
附件1:
填表单位(盖章):
注:1.级别指国家级、省级、市级龙头企业;
2. 注册登记类型指内资企业(国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业)、港、澳、台商投资企业、外商投资企业(中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司;
3.所属领域是指生物农业、生物医药、生物能源、生物制造、生物环保、生物服务。
具体行业分类请参考云南省生物产业统计报表制度(2010年试行)来填写。
4.企业员工数、获中国名牌产品、中国驰名商标、云南省著名商标情况、地理标志证明商标、地理标志产品保护认证填写截止到填表日期的情况。
生物产业企业基本情况调查表
填表日期: 年 月 日。
生物制药技术专业调研报告作者:曹正明来源:《职业·下旬》2014年第10期摘要:职业岗位与能力分析是制定高职院校专业人才培养方案的前提,而前者又是基于广泛的行业企业人才需求的调研而形成的。
为了进一步完善生物制药技术人才培养方案,我们组织了专业教学团队的全体成员,进行了深入的暑期调研,掌握了第一手数据资料,为本专业人才方案的修订打下了坚实的基础。
关键词:生物制药技术专业人才培养暑期调研职业岗位与能力为了更好地适应高职人才培养的需要,为学校生物制药技术专业建设的改革发展提供依据,我们生物制药技术专业团队通过暑期社会调研,把握黄冈及周边地区生物制药技术专业人才需求的状况和趋势,实现为区域经济服务的人才培养目标,进一步对生物制药技术专业的专业定位、人才培养目标、课程体系构建等方面提供有力的依据。
一、指导思想本次专业调研指导思想是:以国家中长期发展纲要、湖北省发展十二五规划纲要为指导,以湖北省生物制药支柱产业为依托,以武汉、黄冈市制药行业企业对高职人才需求以及就业岗位对知识、能力和素质需求为内容,对武汉、黄冈市制药行业、企业,及我们的毕业生、实习生进行调查,搜集具有实用性、指导性、前瞻性的客观资料,以期能够推动生物制药技术专业建设和教学改革,提高本专业人才培养质量,更好地满足行业企业发展和学生职业生涯发展的需要,顺利完成专业人才培养方案的修订。
二、调研内容、范围及方法1.调研内容主要调研生物制药行业企业发展现状、生物制药行业企业人才需要状况、生物制药专业的职业岗位与岗位能力要求、生物制药专业人才培养定位、人才培养模式与课程体系的合理性、毕业生的工作表现等内容。
2.调研对象本次调研主要针对黄冈、武汉地区的制药企业,选择了有合作经历和合作意向的企业约20家。
在了解毕业生情况的时候,因为针对前一期的人才培养方案的修订工作,我们主要选择了有一定工作经历,但毕业时间不长的10级制药班的学生,同时兼顾其他毕业生,共调查了超过60名毕业生。
医药企业调研问卷一、基本信息1.企业性质:□国有企业□民营企业□外商独资□中外合资□股份制□上市公司2.经营类别□化学制药□中药□生物制药□医药器械□医药流通3.企业人数□少于500人□500人到2000人□2000到5000人□5000到10000 □10000人以上4.企业规模2009年企业的总资产总额是万2009年销售总额万2009年出口总额万二.生产状况5.基本药物政策出台前后后有何区别?□区别很大,生产能力提高□生产能力提高,但车间空闲□区别不大6.企业共有品种进入《基本药物目录》?目前生产的产品种类有:□化药种□中药种□原料药种□生物制品种未生产的产品种类有:□化药种□中药种□原料药种□生物制品种7.部分进入《基本药物目录》产品,未生产的原因是:□市场需求少□产品利润低□企业竞争激烈8.2009年公司整体生产情况(填写请按实际产能由大到小进行排序):9.三年之内是否计划继续扩大生产规模□是□否如扩大生产规模,主要计划在□原料药□中药□化药□生物制药10.通过美国、欧盟等国家和组织认证制剂数量种三.企业研发状况11.目前是否拥有专门的药品研究部门?□有□否如果有研发机构或部门,拥有研发人员人,2009年研发经费万国家重点实验室国家级企业技术中心12.重大科技创新成果项,是13.目前拥有批准文号的产品个?其中:□化药;□中药;□生物制品;□OTC药物09年正在投入生产销售的有个?共计:□化药;□中药;□生物制品;□OTC药物14.所有生产产品中,新药个;仿制药个15.新药品种拥有状况,请填写:16.正在申报过程中的新药品种有个,请填写:17.申报的新药品种来源主要是:□自己开发□购买□合作开发□委托开发□其它,请注明18.您的企业研发资金主要来源包括:□银行贷款□销售收入□上市融资□政府资金□风险投资□其它,请注明四.企业营销状况19.目前企业是否有自己的营销队伍?□有□没有如果有,销售人员名,销售管理人员名20.企业目前所采用的营销方式是:按照药品销售对象分类□处方药专业推广□OTC大众媒介法□普药商业调拨按照药品销售者身份分类□大包□招商代理按照药品销售时企业内外部分工分类□部分区域自己做,部分区域招商代理□部分产品自己做,部分产品招商代理按照销售费用出资者身份分类□销售费用由企业承担(企业自己做)□经销费用由个人承担(大包或代理)□其它,请说明:21.2009年度生产与销售状况(金额按出厂价计)22.企业未来发展方向和计划:□扩大生产规模, 原因是□准备上市,原因是□合并和并购,原因是□开发新产品,原因是。
工业和信息化部关于印发《医药行业统计制度》的通知(一)文章属性•【制定机关】工业和信息化部•【公布日期】2008.11.11•【文号】工信厅消费[2008]41号•【施行日期】2008.11.11•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】统计正文工业和信息化部关于印发《医药行业统计制度》的通知(工信厅消费[2008]41号)各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团经委(经贸委、工业主管部门):为了进一步做好医药行业统计工作,我部组织修订了《医药行业统计制度》,并已经国家统计局批准,现印发你们,请认真贯彻执行。
现就做好医药行业统计工作通知如下:一、提高认识,强化医药统计职责医药行业统计是医药行业管理的一项基础性工作。
做好医药行业统计对于制定和组织实施医药行业规划、产业政策,应对突发事件,组织紧急生产和调用,及时掌握医药行业运行情况,以及加强行业运行监测分析和信息服务具有十分重要的意义。
要强化医药统计职责,指定专人承担统计工作,创造必要的工作条件,确保医药行业统计工作顺利开展。
要依靠相关医药协会,充分发挥其积极性、主动性,共同做好统计工作。
二、组织企业认真学习、严格执行医药行业统计制度为保证医药行业统计工作的顺利开展,要组织企业认真学习、严格贯彻执行《医药行业统计制度》。
任何企业不得拒报、漏报、瞒报、虚报、迟报统计数据,维护统计制度的严肃性;要加强对企业统计人员培训,提高人员素质,确保企业能按规定的时间和内容要求及时上报,确保统计数据的时效性和准确性;要积极推动企业通过中国医药统计网()报送行业统计数据;同时加强对统计数据的催报与审核工作,不断提高统计工作质量。
三、及时发布信息,指导企业生产经营要加强对统计数据的分析,把握行业运行的脉搏,充分发挥统计工作贴近企业、贴近市场、贴近实际的优势,及时发现苗头性、倾向性的问题,提出有针对性、预见性和可操作性的意见和建议。
及时发布相关信息,提高信息服务水平,以此带动行业管理工作,指导企业生产和经营,促进医药行业健康发展。
医疗机构传染病防治工作监督检查表机构名称法定代表地址联系人床位数医院工作人员数联系电话医疗机构类型:三级□二级□一级□未评级□传染病医院□专科疾病防治所(站)□采供血机构□一、组织机构及制度(一)建立传染病防治工作领导小组是□否□(二)制订传染病防治相关规章制度是□否□二、传染病疫情报告管理工作(一)传染病疫情报告制度有□无□(二)负责传染病疫情报告管理部门(三)专人负责疫情报告是□否□(四)疫情报告方式网络直报□报告卡□电话□传真□其他□(五)对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□(六)是否设置感染性疾病科是□否□检查下述登记卡册:门诊日志□住院登记簿□传染病疫情登记簿□报告卡□(七)门诊日志与住院病人登记本登记项目齐全是□否□(八)传染病疫情登记本登记项目填写齐全是□否□(九)传染病疫情报告卡填写符合要求是□否□(十)检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录,查找传染病病人或疑似病人例,传染病疫情登记本登记例,并与传染病报告网络核对1、漏报传染病病人例、疑似病人例2、缓报传染病病人例、疑似病人例3、瞒、谎报传染病病人例、疑似病人例三、医院感染控制与消毒管理制度(一)设医院感染管理部门是□否□或专人负责医院感染控制工作是□否□(二)制订医院感染控制、消毒隔离等相关制度是□否□(三)是否开展传染病预检分诊工作是□否□(四)是否建立医院感染流行、暴发报告制度是□否□(五)是否建立消毒产品进货验收制度是□否□进货验收责任科室是:(六)是否按规定开展消毒监测工作是□否□组织开展消毒监测责任科室是:(七)医院开展的消毒监测项目:1空气□,2物体表面□,3医务人员手□,4紫外线灯□,5使用中消毒液□,6无菌器械保存液□,7消毒灭菌器□,8内窥镜□,9透析液□。
四、消毒隔离制度落实情况(一)检查现场使用的消毒剂种,有卫生许可证的有种,有卫生部批件的有种,说明书与卫生部批件相符的有种。
(二)现场检查使用的消毒器械种,有卫生许可证的有种,有卫生部批件的有种,说明书与卫生部批件相符的有种。
南昌高新技术开发区产业结构竞争力调查分析调研提纲一、调研目的通过对南昌高新技术开发区产业结构竞争力调查信息了解该经济开发区的产业发展状况与趋势,为南昌高新技术开发区产业结构调整提出建设性意见,通过完成科研课题的总结报告,为后期研究提供提出材料。
二、调研方法1)调查研究法:通过问卷调查、实地调查访谈、座谈、测量等科学方式进行数据采集,利用SPSS统计软件对采集到的数据进行管理和统计处理,全面了解不同产业结构发展的现状,着重探讨南昌高新技术开发区产业结构竞争的现状。
(2)经验总结法:对一些专家自己的实践活动中获得的经验和材料加以整理、筛选、提炼、完善和发展,以形成系统的理论和方法。
(3)选点对比法:针对不同经济园区不同的产业架构情况加以分析找出不同点和共同点进行研究。
(4)案例分析法:找出在其他技术开发区产业竞争成功和失败的案例来分析在南昌高新技术开发区产业结构发展所注意的事项。
(5)文献研究法:查阅国内外相关资料,寻找本课题实施的理论依据以及可借鉴的丰富经验。
通过文献研究开拓课题组成员的思想和研究思路。
三、参加人员1、科研课题组指导老师及成员:方勤教授、姚春老师、付大浩、张腾飞、张瑾、刘华、张治经、杨论鹏;2、南昌高新技术开发区政府及企业相关人员。
四、调研对象南昌高新技术开发区各产业结构企业代表、南昌南昌高新技术开发区产业发展相关政府人员。
五、调研内容1、人均GDP和产业结构变化的多种模型标准调查;2、高新技术产业投入及产值调查;3、技术产业从业人员构成调查;4、高新园区产业进出口数额调查;5、支柱产业与全国及中部地区省份对比表调查;6、高新技术主要年份产品情况分析调查;7、园区产业孵化器的调查与分析。
查;六、调研地点南昌高新技术开发区七、日程安排第一阶段准备阶段(2012年7月-8月)(1)查阅和收集研究的有关文献材料(尤其是其他经济开发区及外文对产业结构研究的资料);(2)与南昌高新技术开发区委员会、办公室取得联系;(3)设计、修改调研问卷。
表1-1.鼠密度监测记录表(夹夜法/粘鼠板法)调查时间:年月日;诱饵:调查地点:省(自治区、直辖市) 县(区)街道(乡)调查生境:□居民区;□特殊行业;□农村自然村;□其他:室内布夹(粘鼠板)总数:;室内有效夹(粘鼠板)数:室外布夹总数:;室外有效夹数:捕鼠数:;鼠密度:%注:每个生境填写1张表格。
监测单位:监测人:审核人:表 1-2. 鼠密度监测记录表(路径法)监测时间:年月日监测地点:省(自治区、直辖市) 县(区)监测单位:监测人:审核人:表 1. 省(自治区、直辖市) 县(区)年月鼠密度监测汇总表监测单位:填表人:审核人:表2-1. 成蚊(CO2)诱蚊灯法监测记录表诱蚊灯法□监测方法:诱蚊灯法□ CO2调查时间:年月日调查地点:省(自治区、直辖市) 县(区)乡镇(街道)气温:℃,风速: m/s,天气:晴□多云□阴□环境类型:居民区□;公园□;医院□;农户□;牛棚□;猪圈□;养殖场□监测单位:____________________ 监测人:_____ __ ___ 审核人:__________ 表2-2. 双层叠帐法监测记录表调查时间:年月日调查地点:省(自治区、直辖市)县(区)乡镇(街道)村(居委会)气温:℃,最高℃,最低℃,相对湿度:%,风速: m/s天气:晴□阴□雨□* 请填环境类型序号:1.居民区;2.公园/竹林;3.旧轮胎堆放地/废品站/工地;4.其他。
监测单位:监测人:审核人:表2-3. 布雷图指数法监测记录表注:a水体类型:每种水体类型填写一条记录;b幼蚊种类存在情况:对应的部分请打“√”,伊蚊请按C要求填写;C请填写伊蚊种类序号:1. 白纹伊蚊; 2. 埃及伊蚊。
监测单位:监测人:审核人:表2-4. 幼蚊(蛹)路径法和勺捕法监测记录表调查时间:年_______月________日调查地点:省(自治区、直辖市)县(区)乡镇(街道)村(居委会)环境类型:居民区□;单位(有独立院落)□;建筑工地□;道路□;其他□注:a 路径法、勺捕法:请在对应表格相应的位置填写;路径法每一水体记录一条;勺捕法每勺填写一行。
江西省生物医药单位调查表
表1:江西省生物医药单位基本情况调查表
单位编号:
单位名称(单位盖章):
填报人:联系电话:企业审核人(签字):
2014年月日
表2:江西省生物医药单位科技创新能力及成果一览表
注:以上表格行数请自行增减。
填报人:联系电话:企业审核人(签字):
2014年月日
生物医药产业统计调查表指标解释
单位编号:见附件1江西省生物医药单位初选名单上的“编号”,添加的单位不用填编号。
法人单位名称:指经有关部门批准正式使用的与单位公章内容一致的单位全称。
不得填写简称。
行业类别代码:
271 化学药品原料制造业
272 化学药品制剂制造业
273 中药饮片加工制造业
274 中成药制造业
276 生物、生化制品的制造业
277 卫生材料及医药用品制造业
3681 医疗诊断、监护及治疗设备制造
3682 口腔科用制备及器具制造
3683实验室及医用消毒设备和器具的制造
3684 医疗、外科及兽医用器械制造
3685 假肢、人工器官及植(介)入器械制造
3686其他医疗设备及器械制造
3689 制药专用设备制造业
法定代表人(负责人):行政事业单位等的负责人或企业的法定代表人。
凡企业正在更换法人代表,尚未办理登记手续的,以实际负责人为准。
单位注册地址:单位注册地址指填报单位在相关管理部门进行登记注册的地址,即填报单位办理登记注册所在的省(自治区、直辖市)、地(区、市、州、盟)、县(区、市、旗)、乡(镇)以及具体街(村)的名称和详细的门牌号码。
不要填写通讯信箱号。
登记注册类型:依据《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[2011]86号),指以在工商行政管理机关登记注册的各类企业为划分对象,以工商行政管理部门对企业登记注册的类型为依据,将企业登记注册类型分为内资企业、港澳台商投资企业和外商投资企业三大类。
内资企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营公司和其他企业;港澳台商投资企业包括合资经营、合作经营、独资经营、投资股份有限公司;外商投资企业包括
中外合资经营、中外合作经营、外资、外商投资股份有限公司。
1.1产能:在计划期内,企业参与生产的全部固定资产,在既定的组织技术条件下,所能生产的产品数量,或者能够处理的原材料数量。
1.2剂型:任何药物在供给临床使用前,均必须制成适合于医疗和预防应用的形式,这种形式称为药物的剂型,简称药剂。
1.2.1液体剂型:如芳香水剂、溶液剂、注射剂、合剂、洗剂、搽剂等。
1.2.2固体剂型:如胶囊剂、散剂、丸剂、片剂、膜剂、滴丸剂、颗粒剂等。
1.2.3半固体剂型:如软膏剂、栓剂、膏剂等。
1.3产品种数:在计划期内,企业参与生产的全部固定资产,在既定的组织技术条件下,所能生产的产品种类数量。
1.4在产品产品总数:在企业的生产过程中正处于加工或等待加工的产品
1.5主要产品情况:企业的主要产品,企业生产活动的主要目标的情况新产品:指采用新技术原理、新设计构思研制、生产的全新产品,或在结构、材质、工艺等某一方面比原有产品有明显改进,从而显著提高了产品性能或扩大了使用功能的产品。
1.5.1产量:一般是指人或机器在一定时间内生产出来的产品的数量
1.5.2销售量:企业在一定时期内实际促销出去的产品数量。
1.5.3产值:企业在一定时期内生产的最终产品或提供劳务活动的总价值量。
1.5.4销售收入:销售商品产品、自制半成品或提供劳务等而收到的货款,劳务价款或取得索取价款凭证确认的收入。
1.5.5利税:是利润和税收的合称,反映的是企业的经济效益和对国家税收方面的贡献。
1.5.6利润:企业在一定会计期间的经营成果,包括收入减去费用后的净额、直接计入当期利润的利得和损失。
2.1总产值:指生物制药企业在报告期内(一般指一年)最大能够生产的以货币形式表现的工业在制产品、出售的半成品、最终产品的总价值。
2.2增加值:指工业企业在报告期内(一般指一年)最大能够生产的以货币形式表现的工业生产活动的最终成果,是工业企业全部生产活动的总成果扣除了在生产过程中消耗或转移的物质产品和劳务价值后的余额,是工业企业生产过程中新增加的价值。
2.3产品销售收入: 最大能够达到的销售商品产品、自制半成品或提供生产性劳务等而收到的货款收入。
2.4主营业务收入:主营业务收入是指企业最大能够达到的经常性的、主要业务所产生的基本收入。
即指单位确认的销售商品、提供劳务等主营业务的收入。
2.5利税:是利润和税收的合称,反映的是企业最大能够达到的经济效益和对国家税收方面的贡献。
2.6利润:企业最大能够达到的在一定会计期间的经营成果,包括收入减去费用后的净额、直接计入当期利润的利得和损失。
2.7资产总额:过去的交易、事项形成并由企业拥有或控制的资源,资产总额即是指企业拥有或控制的全部资产,这些资产包括流动资产、长期投资、固定资产、无形及递延资产、其他长期资产等,即为企业资产负债表的资产总计项。
2.7.1固定资产总额:企业为生产产品、提供劳务、出租或者经营管理而持有的、使用时间超过12个月的非货币性资产的总额,包括房屋、建筑物、机器、机械、运输工具以及其他与生产经营活动有关的设备、器具、工具等。
2.8负债率:即资产负债率。
资产负债率是负债总额除以资产总额的百分比,也就是负债总额与资产总额的比例关系。
计算公式为:资产负债率=负债总额/资产总额×100%
3.1.4高级技术职称人员:指企业科技活动人员中已评定为高级(职务)的人员。
包括:教授级高级工程师、高级工程师、高级经济师、高级会计师、高级统计师、正副教授、正副研究员、正副主任药师、正副主任中药师等;
3.1.5中级技术职称人员:指企业科技活动人员中已评定为中级(职务)的人员。
包括:工程师、经济师、会计师、统计师、讲师、助理研究员、主管药师、主管中药师等。
3.1.6初级技术职称人员:指企业科技活动人员中已评定为初级(职务)的人员。
包括:助理工程师、助理经济师、助理会计师、助理统计师、统计员、助理教师、技术员、药士、中药士等。
3.2科技活动经费内部支出:指企业用于科技活动的实际支出,包括劳务费、科研业务费、科研管理费,非基建投资购建的固定资产、科研基建支出以及其他用于科技活动的支出。
不包括生产性活动支出、归还贷款支出及转拨外单位支出。
反
映科技投入实际完成情况。
3.2.1企业自筹:指在报告期内部用于全部科技活动的直接支出,以及用于科技活动的管理费、服务费以及外协加工费等支出。
不包括生产性活动支出、归还贷款支出以及与外单位合作或委托外单位进行科技活动而转拨给对方的经费支出,也不包括来自政府部门的科技活动资金和当年形成用于科技活动的固定资产,以及购买专利等无形资产支出。
对于在财务上单独核算研究开发费或技术开发费的企业,该指标直接抄取相应会计科目当年实际发生额,包括人员人工费、直接投入(包括原材料费等)、折旧费用与长期费用摊销、无形资产摊销、其他费用(含设计费、装备调试费等)等。
未对研究开发费或技术开发费进行单独核算的企业,该指标应分项目归集整理,即按项目分列人员劳务费、原材料费、其他费用等支出项,再加上未列入项目经费的相关人员工资、管理和服务费用等支出取得。
3.2.2政府资金:使用来自政府部门的科技活动资金:指企业在报告期使用的从政府有关部门得到的科技活动资金,包括纳入国家计划的中间试验费等。
3.3.3新产品(技术)数量:新产品,指采用新技术原理、新设计构思研制、生产的全新产品,或在结构、材质、工艺等某一方面比原有产品有明显改进,从而显著提高了产品性能或扩大了使用功能的产品。
3.3.3.1自主研发:自主研发是一种独创性的新产品开发方法。
它要求企业根据市场情况和用户需求,或针对原有产品存在的问题,从根本上探讨产品的层次与结构,进行有关新技术、新材料和新工艺等方面的研究,并在此基础上开发出具有本企业特色的新产品,特别是开发出更新换代型新产品或全新产品。
3.3.6.1国家标准数:国家标准是指由国家标准化主管机构批准发布,对全国经济、技术发展有重大意义,且在全国范围内统一的标准。
3.3.6.2行业标准数:根据《中华人民共和国标准化法》的规定:由我国各主管部、委(局)批准发布,在该部门范围内统一使用的标准,称为行业标准。
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表3:江西省生物医药单位汇总表(各设区市科技局填写)
市实际接受调查的生物医药单位信息汇总表
序号县(区)填报单位名称
实际接受调查的生物医药单位共个,相对附件3调查单位初选名单,增加个,减少个,可在备注栏简单说明增加或减少的原因。
序号县(区)填报单位名称备注
序号县(区)填报单位名称备注
填报人:联系电话:填报单位盖章:
2014年月日
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