49 外科 水火烫伤(烧伤)轻度中度中医临床路径 (2017年版)

中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：水火烫伤水火烫伤是指因热力(火焰、灼热气体、液体、固体)、化学物质、放射性物质及电而引起的损伤，西医称为烧伤。

早在晋代(肘后备急方)中就有。

烫火灼伤用年久石灰敷之或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏外敷”的记载。

烫伤后轻则局部红斑，次则水疱，重则皮肉焦黑或筋骨外露，损及脏腑。

[病因病机]由于强热作用于人体，热毒人侵，气血瘀滞，轻者皮肉腐烂，重者热毒炽盛，伤及体内阴液，或热毒内攻脏腑，以致脏腑失和，阴阳失调。

[诊断]本病的诊断，实际是对烧伤后伤情作一个较准确的判断的过程，而准确地判断患者的伤情，对制定正确的治疗方案、判断预后好坏有重要意义。

一般而言，烧伤后伤情的严重程度与烧伤的面积和深度有密切关系，另外与烧伤的部位、患者年龄、体质、烧伤的原因及是否有并发症等亦有关。

一、烧伤面积估计(一)中国九分法此法将成人体表面积分为11个9等份。

其中，头面颈部为9%，双上肢为2个9%(即18%)，躯干前后(各占13%)及会阴(占1%)为3个9%，双下肢包括臀部为5个9%+1%(46%)。

(见表14-1)表14-1中国九分法(二)手掌法伤员五指并拢时手掌的面积，占其体表面积的1%。

此法计算简便，常用于小面积或散在的烧伤面积估算。

(三)小儿烧伤面积估算法在各个不同年龄期的婴儿和儿童，身体各部体表百分比亦不同。

其特点是头大肢小，年龄越小，头部相对面积越大，而下肢体表面积越小，其他部位相对体表面积与成人大致相同，计算公式如下：头面甄=9%+(12—年龄)%双下肢=46%—(12—年龄)%二、烧伤深度估计烧伤深度一般采用三度四分法，即工度、Ⅱ度(又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度)、Ⅲ度烧伤。

三、伤情分类(一)轻度烧伤总面积在10%(儿童5%)以下的Ⅱ度烧伤。

(二)中度烧伤总面积在11%一30%(儿童6%一15%)之间的Ⅱ度烧伤，或10%(儿童5%)以下的Ⅲ度烧伤。

(三)重度烧伤总面积在31%一50%或Ⅲ度烧伤在11%一20% (小儿总面积在15%一25%或Ⅲ度在5%一10%之间的烧伤)。

中西医方法治疗烧、烫伤伤情判断最基本的要求是烧、烫伤面积和深度，还应兼顾呼吸道损伤的程度。

为便于记忆，按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积，即头颈部=1×9%；躯干=3×9%；两上肢=2×9%；双下肢=5×9%+1%，共为11×9%+1%。

1.2 烧烫伤深度的识别采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、Ⅲ°。

Ⅰ°、浅Ⅱ°烧伤一般称浅度烧、烫伤，深Ⅱ°和Ⅲ°烧、烫伤则属深度烧、烫伤。

2 烧、烫伤病理生理根据烧、烫伤病理生理的特点，病程大致分为三期，但这是人为的分期，各期之间往往互相重叠，分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点。

2.1 急性体液渗出期（休克期）组织烧、烫伤后的立即反映是体液渗出，一般要持续36～48小时。

2.2 感染期烧、烫伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。

浅度烧、烫伤如早期创面处理不当，此时可出现创周炎症（如蜂窝织炎）。

2.3 修复期组织烧、烫伤后，炎症反映的同时，组织修复也已开始。

浅度烧、烫伤都能自行修复，深Ⅱ°靠残存的上皮岛融合修复，Ⅲ°伤、烫伤靠皮肤移植修复。

3 治疗方法3.1 西医治疗液体疗法是防治烧、烫伤休克的主要措施。

采取早期补液方案，进行创面处理，Ⅰ°烧、烫伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消退。

如烧灼感重，可涂薄层牙膏或面霜减痛。

小面积浅Ⅱ°烧烫伤清创后，如水疱皮完整，应予保存，只需抽出水疱液，消毒包扎，水疱皮可充当生物敷料，保护创面，减痛，且可加速创面愈合。

如水疱皮已撕脱，可以无菌油性敷料包扎。

3.2 中医冶疗由菊花、大蓟、金钱草、细辛四味中药研末用水调成膏状，采用外敷方法，一天外敷4-5次，用无菌医药棉签将中药膏涂于创伤面既可，无须包扎，简单省时。

4 治疗结果西医治疗发生创面感染的概率高于中医治疗，而且烧、烫伤感染的主要致病菌是革兰阴性杆菌，抗生素在杀灭细菌的同时，该类细菌外膜中的内毒素大量释放，其致病作用除对细胞有直接损害外，更主要的是介导多种炎症介质的释放，导致脓毒性休克和多器官功能损害。

外科中医临床路径目录股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径 (195)脱疽病（肢体闭塞性动脉硬化）未溃期中医临床路径 (199)脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期中医临床路径 (204)蝮蛇咬伤中医临床路径 (209)臁疮（下肢溃疡）中医临床路径 (215)乳痈（急性乳腺炎）成脓期中医临床路径 (219)烧伤中医临床路径 (223)股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为下肢深静脉血栓形成的急性期患者。

一、股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为股肿（TCD 编码：BWC220）。

西医诊断：第一诊断为下肢深静脉血栓形成（ICD-10 编码：I80.205）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。

（2）西医诊断标准：参照1995 年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定。

的《下肢深静脉血栓形成诊断标准》2．疾病分期（1）急性期：发病4周以内。

（2）慢性期：发病4周至3个月。

3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组股肿（下肢深静脉血栓形成）诊疗方案”。

股肿（下肢深静脉血栓形成）急性期临床常见证候：湿热下注证。

（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组股肿（下肢深静脉血栓形成）。

诊疗方案”。

1.诊断明确，第一诊断为股肿（下肢深静脉血栓形成）2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤28 天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合股肿（TCD 编码：BWC220）和下肢深静脉血栓形成（ICD－10 编码：I80.205）的患者。

2.疾病分期属于急性期。

3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4.急性动脉栓塞、原发性盆腔肿瘤、淋巴性水肿、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全等疾病患者，不进入本路径。

轻度烧伤的临床路径（2016年版）一、轻度烧伤标准住院流程（一）适用对象。

热力烧伤（＜10％浅Ⅱ°）,ICD-10:T31.000（二）诊断依据。

小于10％面积浅Ⅱ°烧伤（三）进入路径标准。

1.诊断明确，热力烧伤（＜10％浅Ⅱ°）2.成人，且＜60岁3.无严重合并症4.无深Ⅱ°、Ⅲ°烧伤（四）标准住院日。

12天（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目病房血常规+血型+血沉(五分类)病区尿常规+流式沉渣+比重粪常规(含隐血)生化全套B+同型半胱氨酸超敏C反应蛋白测定乙肝三系A丙型肝炎抗体IgG测定(定性)人免疫缺陷病毒抗体测定[免费]凝血功能常规检查分泌物体液培养及鉴定[含真菌]常规药敏定量试验(分泌物1)耐甲氧西林金葡菌耐药基因mecA2.根据患者病情进行的检查项目必要时行下列检查：胸片ECG彩超（六）治疗方案的选择。

冷疗烧伤冲洗清创术马破伤风免疫球蛋白1500u imst烧伤换药（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

无（八）手术日。

无（九）术后恢复。

无（十）出院标准。

创面愈合或基本愈合（十一）退出路径。

当患者出现下述情况时，退出路径1.创面严重感染加深，需超过21天愈合或需手术治疗方能愈合2.发现合并其他严重疾病，如恶性肿瘤等，转入相应临床路径诊治。

2.既往其它系统疾病加重而需要治疗,或发生严重并发症，需进一步治疗，由此延长住院时间，增加住院费用，患者转入相应临床路径。

（十一）变异及原因分析。

患方原因病情突然发生变化患者拒绝检查或使用药物医保问题患者要求检查或使用药物需要治疗其他病需要排除其他病患者入院前在门诊或外院已经实施检查患方原因：患者拒绝出院患者发生院内感染：患者出现血流相关性感染患者出现泌尿系感染患者出现呼吸道感染患者出现胃肠道感染患者出现其他院内感染二、轻度热力烧伤临床路径表单适用对象：第一诊断__热力烧伤（＜10％浅Ⅱ°）,（ICD-10：T31.000）；患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。

烧伤中医诊疗方案一、中西医命名：中医诊断：水火烫伤西医诊断：烧伤二、诊断：（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。

病史：有明确的火热灼伤史（如沸水、火焰等）。

主要症状：局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱。

次要症状：受伤重时可伴口干、发热、烦躁等全身症状。

具备上述病因及主要症状即可确诊。

2．西医诊断标准:参照1970年中华医学会烧伤外科分会制定的中国九分法、三度四分法与手掌法进行烧伤面积与深度的诊断。

⑴病史：有明确的火热灼伤史（如沸水、火焰等）。

⑵主要症状：受伤轻时一般无明显全身表现，局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱；受伤重时可伴口干、发热、烦躁等全身症状。

⑶主要体征：按三度四级分类法，判定烧伤面积及深度。

Ⅰ度烧伤（红斑型）：皮肤伤处红、肿、热、痛，表面干燥，局部感觉过敏，不起水泡，常有烧灼感。

2～3天后脱痂痊愈，无瘢痕。

Ⅱ度烧伤（水疱型）：根据伤及皮肤深度，Ⅱ度烧伤分为浅Ⅱ度烧伤和深Ⅱ度烧伤。

①浅Ⅱ度烧伤：剧痛，感觉过敏，有水疱，基底呈均匀红色、潮湿，局部肿胀。

1～2周愈合，无瘢痕，有色素沉着。

②深Ⅱ度烧伤：痛觉迟钝，水疱或有或无，揭去表皮，基底苍白，间有红色斑点、潮湿，水肿明显。

3～4周愈合，可遗留少量瘢痕。

Ⅲ度烧伤（焦痂型）：痛觉消失，无弹力，坚硬如皮革样，蜡白焦黄或炭化，干燥。

干后皮下筋脉阻塞如树枝状。

2～4周焦痂脱落形成肉芽创面，一般均需植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕挛缩。

（二）证候诊断1.热毒袭表证：创面表皮松解、水疱形成、基底红或红白相间，发热、口干喜饮、烦躁、尿黄，舌质偏红,苔白或黄白相兼，脉略数或细数。

2.火毒伤津证：创面红肿疼痛，水疱形成，基底红、红白相间或苍白，壮热烦躁，口干喜饮，呼吸短促，大便秘结，小便短少，舌质红，苔黄糙，脉洪数或舌光无苔，弦细数。

3.热毒炽盛证：壮热、烦躁、口干唇燥、便秘、小便短赤、创面肿胀疼痛，功能受限，舌质红或红绛而干或见紫色瘀块，苔黄或黄白相间，脉滑数或弦数。

水火烫伤（烧伤）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994）和《中医外科学》（陈红风主编，人民卫生出版社，2012年6月第2版）。

有明确的火热灼伤史（如沸水、火焰等），局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱，病情严重时可伴口干、发热、烦躁等全身症状。

具备上述病因及主要症状即可确诊。

2.xx诊断标准参照1970年中华医学会烧伤外科分会制定的中国九分法、三度四分法与手掌法进行烧伤面积与深度的诊断及严重程度分期。

（1）烧伤xx诊断标准Ⅰ度烧伤（红斑型）：皮肤伤处红、肿、热、痛，表面干燥，局部感觉过敏，不起水泡，常有烧灼感。

2～3天后脱痂痊愈，无瘢痕。

Ⅱ度烧伤（水疱型）：根据伤及皮肤深度，Ⅱ度烧伤分为浅Ⅱ度烧伤和深Ⅱ度烧伤。

①浅Ⅱ度烧伤：剧痛，感觉过敏，有水疱，基底呈均匀红色、潮湿，局部肿胀。

1～2周愈合，无瘢痕，有色素沉着。

②深Ⅱ度烧伤：痛觉迟钝，水疱或有或无，揭去表皮，基底苍白，间有红色斑点、潮湿，水肿明显。

3～4周愈合，可遗留少量瘢痕。

Ⅲ度烧伤（焦痂型）：痛觉消失，无弹力，坚硬如皮革样，蜡白焦黄或炭化，干燥。

干后皮下筋脉阻塞如树枝状。

2～4周焦痂脱落形成肉芽创面，一般均需植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕挛缩。

（2）严重程度分类：①轻度烧伤：总面积在10％（小儿在5％）以下的Ⅱ度烧伤。

②xx烧伤：总面积在11％～30％（小儿6～15％）或Ⅲ度烧伤面积在10％（小儿在5％）以下的烧伤。

③重度烧伤：总面积在31％～50％之间或Ⅲ度烧伤面积在11％～20％之间（小儿总面积在16％～25％或Ⅲ度烧伤在6％～10％），或总面积不超过31％，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克者，有复合伤或合并伤（如严重创伤、化学中毒等），有中、重度吸入性损伤者。

④特重烧伤：总面积在51％以上或Ⅲ度烧伤面积在21％以上（小儿总面积在26％或Ⅲ度烧伤在11％以上）者或已有严重并发症。

水火烫伤的中医治疗及院前处理作者：胡献国编辑：寸心水火烫伤，又称烧伤，是指因热力（火焰、灼热气体、液体、固体、热液、蒸气）、化学物质、放射性物质及电等引起的组织损害，主要指皮肤和/或黏膜，严重者也可伤及皮下或/和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。

夏季，是水火烫伤的高发季节，应该引起人们的注意。

烧伤后轻则局部红斑，次则水疱，重则皮肉焦黑或筋骨外露，损及脏腑。

根据烧伤的程度，临床分为以下几型。

Ⅰ度烫伤：烧伤局限于表皮角质层，皮肤发红、不起水疱，表面干燥，2～3天后，烫伤皮肤脱屑，3～5天即可痊愈不留瘢痕，海边日光浴的皮肤损伤即为I度烫(烧)伤。

浅Ⅱ度烫伤：烧伤达到皮肤真皮浅层，创面红肿、起水疱、疼痛剧烈，一般2周左右愈合。

深Ⅱ度烫伤：烧伤达到真皮深层，基底红白相间、痛觉迟钝，需3周左右愈合，但留有瘢痕；如果创面感染化脓，会成为Ⅲ度烫伤。

Ⅲ度烫伤：烧伤达到皮肤全层，甚至伤及皮下组织，肌肉和骨骼，痛觉消失，无弹力，坚硬如皮革样，蜡白焦黄或炭化，干燥。

干后皮下静脉阻塞如树枝状。

中国人民解放军第三军医大学的科研人员根据成人体表面积，将人体分为11等份，即头面颈部为9%，双上肢为2个9%，躯干前后（各占13%）及会阴（占1%）为3个9%，双下肢包括臀部为5个9%+1%（46%）。

根据烧伤面积，伤情分为以下几类：轻度烧伤：总面积在10%（儿童5%）以下的Ⅱ度烧伤。

中度烧伤：总面积在11%～30%（儿童6%～15%）之间的Ⅱ度烧伤，或10%（儿童5%）以下的Ⅲ度烧伤。

重度烧伤：总面积在31%～50%或Ⅲ度烧伤在11%～20% （小儿总面积在15%一25%或Ⅲ度在5%～10%之间的烧伤）。

有下列情况之一者，也属重度烧伤范围：全身情况较差或已休克；合并其他严重创伤或化学中毒；重度呼吸道烧伤；头、面、颈、手、会阴部烧伤。

严重烧伤：总面积在51%～80%（儿童26%～40%）之间，或Ⅲ度烧伤面积在21%一25%（儿童10%～23%）之间。