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附件5
门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称：
说明：1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医
保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。
4.参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。
定点医疗机构应规定办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。
5.每申请认定一个门特病种，需填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》
6.办理待遇续期需填写此表。
门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓名性别年龄身份证号科别工作单位门诊号初始患病时间年月日诊疗医院：
病情摘要：
经治医师签名：科（室）主任签名：年月日年月日病人（或亲属)意见并签名：
医疗专家小组审核意见：（签章）
年月日分管院长或医保科审核意
见：
（签章）
年月日
医疗保险管理中心审核意见：
（签章）
经办人：年月日
备
注
一、此表一式两份，医保中心、参保人员各一份。
二、申请时必须提供：、疾病证明书；、半年以上的有关门诊病历；、与申请疾病有关的检查
（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；、出院小结（需加盖医院公章）。
矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
注：以上材料需提供原件及复印件
三、电话：
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目甲类目录
、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
、重症尿毒症透析；
、结核病规范治疗；
、器官移植抗排异反应治疗；
、精神分裂症治疗；
、危重病的抢救。
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目乙类目录
、高血压病；
、糖尿病；
、再生障碍性贫血；
、慢性心功能衰竭；
、系统性红斑狼疮。
特殊门诊申请表填写指南在医疗保障体系中，特殊门诊是一项重要的福利政策，旨在帮助患有特定慢性疾病或重大疾病的患者减轻医疗负担。
然而，要享受这一政策，正确填写特殊门诊申请表是至关重要的一步。
本文将为您详细介绍特殊门诊申请表的填写方法和注意事项，帮助您顺利完成申请。
一、了解特殊门诊政策在填写申请表之前，首先要对所在地区的特殊门诊政策有清晰的了解。
不同地区的特殊门诊病种、报销比例、申请条件等可能存在差异。
您可以通过以下途径获取相关信息：1、当地医保部门的官方网站：通常会有详细的政策解读、申请流程和相关表格下载。
2、医保咨询热线：拨打当地医保部门的咨询电话，向工作人员咨询特殊门诊的具体政策。
3、医院的医保窗口：医院的医保窗口工作人员也能为您提供相关的政策咨询和指导。
二、准备申请材料在填写特殊门诊申请表之前，需要准备好相关的申请材料，一般包括以下内容：1、患者的身份证、医保卡复印件。
2、病历资料：包括门诊病历、住院病历（如有）、诊断证明、检查报告等。
这些病历资料应能够明确诊断患者所患疾病符合特殊门诊的病种范围。
3、一寸免冠照片：用于申请表上的照片粘贴。
三、特殊门诊申请表的获取特殊门诊申请表一般可以从以下几个渠道获取：1、当地医保部门：您可以前往当地医保部门的办事大厅领取申请表。
2、定点医疗机构：部分医院的医保窗口会提供特殊门诊申请表。
3、医保部门官方网站：在网站上下载打印申请表。
四、填写申请表的基本信息1、患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等个人信息要准确无误地填写。
2、家庭住址要详细填写，包括省、市、区（县）、街道（乡镇）、门牌号等。
3、参保类型：根据自己的实际参保情况填写，如城镇职工医保、城乡居民医保等。
五、填写疾病信息1、疾病名称：按照病历上的诊断结果填写准确的疾病名称，避免使用简称或俗称。
2、发病时间：填写疾病首次确诊的时间。
3、症状描述：简要描述疾病的主要症状，如疼痛、呼吸困难、视力下降等。
特殊门诊申请表填写一、了解特殊门诊政策在填写申请表之前，首先要对当地的特殊门诊政策有清晰的了解。
不同地区的特殊门诊病种范围、报销比例、申请条件等可能会有所差异。
您可以通过以下途径获取相关信息：1、当地医保局的官方网站：医保局通常会在网站上公布特殊门诊的政策文件、办理流程和常见问题解答。
2、医保咨询热线：拨打当地医保局的咨询电话，向工作人员咨询特殊门诊的具体政策。
3、医院的医保窗口：医院的医保窗口工作人员也能为您提供相关的政策咨询和指导。
二、准备申请材料一般来说，申请特殊门诊需要准备以下材料：1、患者的身份证、医保卡原件及复印件。
2、近期的病历资料，包括门诊病历、住院病历、诊断证明、检查报告等。
这些病历资料应能够明确诊断患者所患疾病符合特殊门诊的病种范围。
3、一寸免冠照片若干张，具体数量根据当地要求而定。
三、填写申请表特殊门诊申请表通常包括以下内容：1、患者基本信息姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、家庭住址等。
确保填写的信息准确无误，以便医保部门与您联系和核实情况。
2、疾病信息所患疾病的名称、诊断时间、诊断医院等。
详细填写疾病的症状、治疗经过和目前的病情状况。
3、申请病种根据当地特殊门诊的病种范围，选择您所申请的病种。
如果同时患有多种符合条件的疾病，可以同时申请。
4、医疗机构信息填写您就诊的医疗机构名称、科室、医生姓名等。
有些地区可能要求填写指定的特殊门诊定点医疗机构。
5、申请理由简要说明您申请特殊门诊的原因，如疾病的严重程度、治疗费用的负担等。
要突出疾病对您生活和工作的影响，以及特殊门诊对您的重要性。
6、申请人签名申请表必须由患者本人或其法定代理人签名，并填写签名日期。
四、填写注意事项1、字迹清晰、工整填写申请表时，要使用黑色或蓝色钢笔、签字笔，字迹清晰、工整，避免涂改。
如果有涂改，应在涂改处签名并注明日期。
2、如实填写务必如实填写申请表中的各项信息，不得隐瞒或虚报。
一旦发现提供虚假信息，将可能导致申请被驳回，并承担相应的法律责任。
城镇职工特殊病门诊申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
职工单位：
工作岗位：
家庭住址：
病历情况：
1.疾病名称：
2.病程：
3.治疗情况：
4.目前就诊医院及科室：
5.预期就诊医院及科室：
申请理由：
请简要叙述为什么选择特殊病门诊就诊，并说明申请的必要性。
经济状况：
请简要说明家庭经济状况，包括月收入、家庭负担等情况。
家庭支持：
请说明家庭成员对您的治疗支持情况，包括经济、精神支持等。
其他申请材料：
请在下方附上相关的病历、化验单、影像资料等。
本人郑重声明，所提供的信息真实准确，并愿意承担因提供虚假信息而引起的法律责任。
申请人签字：日期：
审批意见：
1.医院：
2.科室：
3.审批意见：
审批机构签字：日期：
备注：此申请表为参考样本，具体申请书应根据具体情况进行修改和完善。
职工特定门诊申请书模板：尊敬的医疗保险经办机构：您好！我是某某公司的职工，因患有一种/多种特定疾病，需要申请特定门诊治疗。
特此向贵机构提交我的特定门诊申请书，请您予以审批。
一、个人信息1. 姓名：某某某2. 性别：男/女3. 出生日期：XXXX年XX月XX日4. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX5. 参加工作时间：XXXX年XX月XX日6. 单位名称：某某公司7. 单位地址：XXXXXXXXXXXXXXXX8. 联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX二、疾病情况1. 疾病名称：某某病2. 诊断医院：某某医院3. 诊断时间：XXXX年XX月XX日4. 病情描述：根据医生的诊断，我患有某某病，需要定期进行门诊治疗。
三、申请理由1. 根据贵机构的相关规定，我已经参加职工医疗保险一年以上，符合申请特定门诊的条件。
2. 我的病情需要长期门诊治疗，且治疗费用较高，希望通过申请特定门诊，减轻我的经济负担。
3. 我承诺按照贵机构的要求，提供真实的疾病资料和治疗情况，遵守医疗保险的规定。
四、申请材料1. 《职工特定门诊申请书》2. 患者本人身份证复印件3. 就医相关资料：包括疾病证明、住院病历复印件、相关病历复印件、相关检查报告、门诊病历等。
五、申请方式1. 我将通过邮寄方式，将申请材料寄至贵机构指定的地址。
2. 同时，我也会亲自前往贵机构提交申请材料，以便更快的得到审批结果。
六、申请时间我于XXXX年XX月XX日提交特定门诊申请书，请求贵机构在收到申请材料后，尽快进行审批。
七、联系方式如有任何疑问，请随时通过以下方式与我联系：联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX电子邮箱：XXXXXXXXXXXXXXXX特此申请！申请人签名：________________申请日期：XXXX年XX月XX日注：此模板仅供参考，具体内容需根据个人情况和当地医疗保险政策进行修改。
请在提交申请前，详细咨询当地医疗保险经办机构，了解具体的申请流程和材料要求。
