索赔申请表

工程项目费用索赔申请表1
工程名称: 编号:
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。

工程项目费用索赔审批表2
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一
份。

工程项目工期索赔申请表3
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。

工程项目工期索赔审批表4
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。

申请日期：【填写日期】申请人姓名：【填写申请人姓名】申请人联系方式：【填写申请人联系方式】申请事项：【填写具体索赔事项】一、索赔背景1. 事件发生时间：【填写事件发生时间】2. 事件发生地点：【填写事件发生地点】3. 事件发生原因：【填写事件发生原因】二、索赔原因及依据1. 索赔原因：（1）【填写索赔原因一】（2）【填写索赔原因二】（3）【填写索赔原因三】2. 索赔依据：（1）相关法律法规：【填写相关法律法规】（2）合同约定：【填写合同约定】（3）其他证明材料：【填写其他证明材料】三、索赔金额及构成1. 索赔金额：【填写索赔金额】2. 索赔金额构成：（1）直接损失：【填写直接损失】（2）间接损失：【填写间接损失】（3）其他损失：【填写其他损失】四、损失证明及赔偿请求1. 损失证明：（1）【填写损失证明一】（2）【填写损失证明二】（3）【填写损失证明三】2. 赔偿请求：（1）要求赔偿直接损失：【填写赔偿金额】（2）要求赔偿间接损失：【填写赔偿金额】（3）要求赔偿其他损失：【填写赔偿金额】五、其他事项1. 申请人承诺：（1）申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。

（2）申请人承诺在接到赔偿款项后，按照约定用途使用。

2. 申请人要求：（1）请求赔偿款项尽快支付。

（2）请求赔偿款项支付方式：【填写支付方式】（3）请求赔偿款项支付账户：【填写支付账户】特此申请，敬请审批！申请人签名：【申请人签名】附件：1. 事件发生相关证据材料2. 损失证明材料3. 合同约定及相关法律法规4. 其他相关证明材料注：以上表格仅供参考，具体内容请根据实际情况进行填写。

如需修改，请按照相关法律法规及合同约定进行调整。

货物索赔申请表
客户服务热线400-830-5555
索赔申请方信息 发货方 收货方 第三方 托运单号
索赔公司名称 月结 是 否 起运城市 目的城市
索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元 联系方式 传真 索赔金额 人民币 元
货物名称 数量 单价 总价值
合计
损失货物名称
损失情况简述
损失数量 索赔金额
合计
索赔所需文件
以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。

签名盖章
索赔日期
索赔金额 索赔资料要求
0＜M ≤3000
索赔申请表、货损照片（电子版）、身份证复印件、索赔权转让书（非发货人索赔时）、货物价值证明（购销合同/发票/订购单等） 3000＜M ＜10000
索赔申请表、货损照片（电子版）、身份证复印件、索赔权转让书（非发货人索赔时）、
货物价值证明（购销合同/发票/订购单等）、运单、到达签收单、损失清单 10000元≤M 原件：索赔申请表、货损照片（电子版）、身份证复印件、索赔权转让书（非发货人
索赔时）、货物价值证明（购销合同/发票/订购单等）、运单、到达签收单、损失清
单 托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)
损失货物清单 请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)
全部 部分 破损 在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物
潮湿 污染。

费用索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。

费用索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一份。

工期索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。

工期索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。

费用索赔申请表
工程名称：编号：
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“V”
2、本表一式三份，由承包人填制，并连同发包人、造价咨询单位各存一份
费用索赔审批表
工程名称：编号
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“ V”。

2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存
一份
工期索赔申请表
工程名称：编号
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“V”
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份
工期索赔审批表
工程名称：编号：
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“ V”。

2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一。

旅行保险索赔申请表请详细填写此表，并连同所列索赔文件于索偿事由发生后30 天内交到以下地址。

依照案情需要，本公司有权要求进一步提供文件和资料。

请选择您的保单购买地：默许理赔效劳地址上海浦东新区世纪大道 1589 号长泰国际金融大厦 5 楼，：200122或美亚保险北中国区理赔中心：+8621 - 3857 8438 / +8621 - 3857 8111 广州市越秀区北京路374 号之二瑞安广州中心10 楼04–07 单元, 邮政编码：510030美亚保险南中国区理赔中心: +8620 - 2882 5818被保险人(索赔申请人)资料保险单号码姓名身份证/护照号码性别/ 年龄/ 职业联系电话手机电邮地址通讯地址/邮编银行账户资料赔款将通过银行转帐支付，请务必详细填写！户名开户银行（必须填写开户行所在的省和市）账号申请赔偿事由事故发生地点事故发生日期/ 时间请详细描述申请赔偿事由证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：保险公司保险单号码索赔项目索赔/已赔付金额索赔项目/ 索赔文件/ 索赔金额一样索赔文件(所有索赔均须提供)1. 保险合同或投保单复印件；2. 银行存折/银行卡复印件3. 被保险人（及其监护人）的身份证件复印件4. 被保险人与其监护人的关系证明复印件（如适用）5. 护照出入境记录页及持有人页复印件（涉及境外旅行）6. 由公司出具的出差证明原件（涉及商务旅游)反保险欺诈提示诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。

保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。

【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。

医疗保险索赔申请单员工签名（中文）：提交日期：Signature of Employee（CHN）Date索赔须知1．请尽可能清楚、完整、正确地填写索赔申请单上每一栏，以便您的索赔申请能准确、迅速地在保险公司得到赔付.Please fill in the each blank with information clearly, completely and correctly; In order to speed up your claim application, please notice.2．请您一定填写员工编号或者身份证号码，员工与家属请分开填写索赔申请单.Please fill in …Employee Code‟;separate employees‟ application from dependants‟.3．每日就诊费用请分栏填写;合计栏请填写本次索赔的所有收据数量与金额.Please fill in the number and the amount of each Medical Receipt separately according to the medical consultation dates.Fill in the “Total” blank with total number and the amount of each Medical Receipt.4．每日就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并按顺序钉附在索赔申请单后，请勿粘贴。

Stapling the Medical Receipt(s) with relevant diagnostic documents on the back of this claim form according to the medical consultation dates，Please do not stick the paper.5．索赔时请提供以下单据：门诊：收据原件以及药品明细清单（北京地区员工需提供处方原件）、病历复印件、检查/化验报告单复印件住院：收据原件、医疗费用明细清单原件、诊断证明/出院小结原件Please provide these documents when claiming:Outpatient: Original Medical Receipt(s) and details of medicine (the employee in Beijing need to provide the original prescription(s))、Copy of medical record、Copy of Medical Examination and laboratory Report(s) Hospitalization: Original Medical Receipt(s)、Original Details of hospitalization espense(s)、Original certificate of diagnosis issued by the hospital6．如果收据原件已提交第三方索赔，可提供第三方返回的费用分割单原件及上述资料的复印件索赔.If your original reception(s) or invoice(s) had already provide to the third party for reimbursement, you can claim to Chinalife by original certification of indemnity proof and copies of documents mentioned above.7．若需要退回收据原件(仅限家属)向第三方索赔，请同时提供退回单据的复印件。

如《员工保险福利指南》有未尽事宜，概以您的公司与中国人寿签订的保险合同条款为准。

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1 -
中国人寿保险股份有限公司广州市分公司
China Life Insurance Co. Ltd. Guangzhou Branch
附件二、医疗险索赔申请单
医疗保险索赔申请单
上联保险人留存
索赔申请指引须知：
1. 清楚、完整、正确填写员工姓名、员工编号、身份证号及联系方式。

2. 每次就诊费用请分栏填写；索赔金额和收据金额一致，诊治日期和收据日期一致。

3. 每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并钉附在索赔申请单后，勿粘贴。

4. 费用类别填写：1—门诊；2—住院；3—生育；4—其他。

1. 上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实。

如有虚假不实或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追
究法律责任。

2. 本人授权任何医院及其他知情机构或人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况，病例和
诊疗资料。

被保险人签名（中文）：
申请日期： 年 月 日
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第一联交中意人寿第一部分：基本资料（为了便于中意人寿及时与您取得联系，请您清楚完整的填写此部分）工作城市：天津所属机构：天津宝洁工业有限公司理赔通知书地址：天津市西青区兴华七支路12号宝洁工业有限公司邮政编码： 300385员工姓名：员工工号：身份证号码：是否需要分割单：是□否□医疗费若需要到第三方索赔请选择是，并在提交理赔资料前留存好相关单据的复印件办公电话： -5623 手机号码： E-mail:第二部分：就诊人基本资料（如果就诊人为员工本人，无需填写此栏）就诊人姓名：与员工之关系（请勾选）：□子女□配偶□父母□双职工子女（员工配偶姓名：；员工配偶所在公司：）身份证号码：（若无填写出生年月日）第三部分：索赔项目 / 金额费用类别填写参考： 1－门急诊 2－住院 3－生育 4－其他诊治日期费用类别就诊医院就诊原因收据数量发生金额（元）合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门急诊费用：￥□住院费用：￥是否有出差期间的就诊？□是□否若为交通意外，有否交通事故责任认定书？□有（请提供）□没有交通意外发生的时间：若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有声明及授权1. 本人经过仔细审阅后确认上述所填内容及与之有关的资料均为本人亲自提供。

2. 上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。

3. 本人授权相关组织单位，将与本次索赔有关的被保险人资料、报告或文件交给中意人寿及其代表作为审核依据。

此授权书的副本与正本具有同样效力。

4. 本人同意中意人寿将本人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。

5. 本人了解中意人寿的赔款一经银行成功转账在宝洁人力资源部所提供的本人账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。

6. 本人清楚了解《宝洁员工商业保险福利手册》内容，保证合理使用福利保障，而非滥用福利。

包括但不限于：(1)不让他人使用本人（及我的子女）的名字就医并为其从宝洁员工医疗保险计划中获得索赔；(2)本人（及我的子女）不使用其他被保险人名字就医以便从医疗保险计划中获得更多福利;(3)不虚构、夸大病情，不假造病历资料或医疗票据索赔。