【监理报表】-SG-13费用索赔申请表

建设单位意见：
监理单位（章）
总监理工程师： 监理工程师： 建设单位负责人： 期： 日日 期：
注：本表一式三份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位存各一份。
费用索赔申请表
工程名称： 项目名称 致 根据施工合同条款 索赔金额（大写） 附件：1、索赔的详细理由及经过； 2、索赔金额的计算； 3、证明材料。 编号： 合同编号 项目监理部： 条的规定， 由于 ，请予以批准。 原因， 我方要求
施工单位（章） 项目经理： 监理单位审查意见： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，金额为（大写） 理由： 。 日 期：

总监理工程师
日期
复核意见：
根据施工合同条款第条约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写），（小写）：。
监理造价工程师
日期
审核意见：
是否同意此项索赔，与本期进度款同期支付。
业主代表
日期
注：本表一式三份，由施工单位填报，业主、监理人、施工人各存一份。定，由于你方工作需要的原因，我方要求索赔金额（大写）：
，（小写），请予核准。
附：1、费用索赔的详细理由和依据：
2、索赔金额的计算：
3、证明材料：监理工程师确认的现场工人、机械、周转材料数量及租赁合同
施工单位（章）
项目经理
日期
复核意见：
根据施工合同条款第条约定，你方提出的费用索赔申请经复核：是否同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。

不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由。
附件：1、索赔金额计算。
专业监理工程师总监理工程师日期
建设单位审定意见：
建设单位（项目）负责人日期
厦门市建设监理专业委员会监制
A13
费用索赔申请表
工程名称：编号：
致：
根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予审批准。
附件：
1、索赔的详细理由。
2、索赔金额的计算。
3、证明材料。
承包单位（章）项目经理签发Байду номын сангаас间
监理工程师签收时间
致：（建设单位）
根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号）索赔（大写），经我方审核评估：

⼯程费⽤索赔报审表
⼯程名称： 编号：Ａ4.2—　
致： （监理单位）
根据施⼯合同条款 条的规定，由于
的原因，我⽅要求索赔⾦额（⼤写） 元，请予批准。

索赔的详细理由和经过：
索赔⾦额的计算：
附件：
承包单位项⽬经理部（章）：
项⽬经理： ⽇期：
项⽬监理机构签收⼈姓名及时间
承包单位签收⼈姓名及时间
监理审核意见：
根据施⼯合同条款的规定, 你⽅提出的费⽤索赔申请经我⽅审核:
□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，⾦额为(⼤写) 。

同意/不同意索赔的理由：
索赔⾦额的计算：
项⽬监理机构(章)：
专业监理⼯程师：总监理⼯程师： ⽇期：
注：项⽬监理机构⼀般应在⾃收到本报审表之⽇起28⽇内回复。

本表一式三份,建设、承包、监理单位各留一份。
费 用 索 赔 申 请 表
工程名称:编号:
致芦山县城乡规划建设和住房保障局:
:
由于工程项目取消,给我施工单位造成损失,我方提出索赔。
索赔情况说明:
由我公司承建的公共厕所项目,于年月日开工,大量施工材料进场,基础开挖完毕,已浇筑基础混凝土。因政府原因该项目取消。在停止该项目实施后,由业主与施工单位协商,业主对施工单位造成的损失进行赔偿。
现将该项目开工前和施工过程中具体损失内容和清单费用呈报给业主,明材料
3.已施工工程量清单
承包单位（公章）:项目负责人:年月日
承包单位（公章）：项目负责人：年月日
监理单位:
监理工程师:年月日
监理工程师：年月日
建设单位
负责人:年月日
负责人：年月日

同意/不同意索赔的理由：_________________________________________________________
附件：口索赔金额的计算
项目监理机构（盖章）________
总监理工程师（签字）______Βιβλιοθήκη ___年月日审批意见：
建设单位（盖章）________
建设单位代表（签字）__________
费用索赔报审表
工程名称：编号：
致：_________（项目监理机构）
根据施工合同（条款）___________________，由于的____________________________________原因，我方申请索赔金额（大写）_______________________（小写_________________），请予以批准。
索赔理由：______________________________________________________
附：口索赔金额的计算
口证明资料
施工单位（盖章）________
项目经理（签字）__________
年月日
审核意见：
口不同意此项索赔
口同意此项索赔，索赔金额为（大写）_______________________（小写_________________）。
年月日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

费用索赔申请（核准）表
工程名称：标段：编号：
致：（发包人全称）
根据施工合同条款条的约定，由于原因，我方要求索赔金额（大写）（小写），请予核准。

附：1、费用索赔的详细理由和依据：
2、索赔金额的计算：
3、证明材料：
承包人（章）
承包人代表
日期
复核意见：
根据施工合同条款条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核：
□不同意此项索赔，具体意见见附件。

□同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。

监理工程师
日期复核意见：
根据施工合同条款条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写）（小写）。

造价工程师
日期
审核意见：
□不同意此项索赔
□同意此项索赔，与本期进度款同期支付。

发包人（章）
发包人代表
日期
注：1、在选择栏中的“□”内作标识“√”。

2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。

表-12-7
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