费用索赔申请表.doc

索赔申请书
尊敬的贵公司：
我是贵公司客户，我于2021年10月15日购买了一台贵公司生产的XX型号电视机。

然而，自购买之日起，该电视机就出现了多次故障，包括画面模糊、声音不清晰等问题，严重影响了我正常的使用体验。

鉴于上述情况，我特向贵公司提出索赔申请，希望贵公司能够给予合理的解决方案。

我请求贵公司对我购买的该台电视机进行维修或更换，以保障我作为消费者的合法权益。

希望贵公司能够重视此事，尽快处理我的申请。

我将在申请获得批准后，积极配合贵公司的工作人员进行维修或更换。

同时，我也希望贵公司在今后的产品质量管理上能够更加严格，确保消费者的权益不受损害。

最后，再次感谢贵公司对我的关注与支持，期待贵公司能够尽快给予答复。

此致。

敬礼。

申请人，XXX。

联系电话，XXXXXXXX。

申请日期，2022年1月10日。

工程项目费用索赔申请表1
工程名称: 编号:
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。

工程项目费用索赔审批表2
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一
份。

工程项目工期索赔申请表3
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。

工程项目工期索赔审批表4
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。

索赔申请书
尊敬的贵公司：
我是贵公司客户，我在您公司购买了一台产品，但是在使用过程中发现了一些质量问题。

根据消费者权益保护法，我特此向贵公司提出索赔申请。

我购买的产品是一台XX型号的电视，购买日期为2021年5月1日，购买地点为贵公司位于XX街道的门店。

在使用过程中，我发现电视屏幕出现了明显的漏光现象，严重影响了观看效果。

经过多次联系贵公司的售后服务人员，他们进行了多次维修，但问题仍未得到解决。

根据《中华人民共和国消费者权益保护法》第二十三条规定，消费者购买的商品或者接受的服务不符合质量要求的，有权要求退货、换货或者修理。

鉴于我购买的电视产品存在质量问题，我特此向贵公司提出以下索赔要求：
1. 退货，我要求贵公司接受我对该电视产品的退货申请，并按照购买时的价格全额退款。

2. 补偿，由于该产品存在质量问题给我带来了不便和损失，我要求贵公司对我进行适当的经济补偿。

我希望贵公司能够尽快处理我的索赔申请，并在法定期限内给予答复。

如果贵公司对我的索赔要求有任何疑问，我愿意配合提供相关证据和资料。

期待贵公司能够尽快解决此事，保障消费者的合法权益。

谢谢！
申请人，XXX。

联系方式，XXX。

日期，2022年1月1日。

索赔申请书
尊敬的公司负责人：
我是贵公司客户，我在购买贵公司产品时遇到了一些问题，因
此特此向贵公司提出索赔申请。

我于（具体时间）购买了贵公司的产品（产品名称），但在使
用过程中发现产品存在（问题描述）。

根据贵公司的售后服务政策，我特此申请对该产品进行索赔处理。

我理解作为客户，我有权享受到贵公司提供的优质产品和服务，但由于产品存在质量问题给我带来了困扰，我希望贵公司能够尽快
处理我的索赔申请，退还或更换我购买的产品，并提供相应的补偿。

我已经准备了相关购买凭证和产品问题的证明材料，希望贵公
司能够尽快处理我的申请，并给予我一个满意的答复。

谢谢贵公司的关注和理解，我期待着贵公司的积极回复。

此致。

敬礼。

（您的姓名）。

费用索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。

费用索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一份。

工期索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。

工期索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。

医疗保险索赔申请表(标准版)医疗保险索赔申请表 (标准版)申请人信息- 姓名：_______________________- 身份证号码：___________________- 手机号码：___________________- 邮箱：_______________________- 家庭住址：___________________就诊信息- 就诊日期：___________________- 就诊医院：___________________- 就诊科室：___________________- 主治医生：___________________- 就诊原因：___________________保险信息- 保险公司名称：___________________- 保险单号：___________________- 保险生效日期：___________________- 保险失效日期：___________________- 保险费用：___________________病历信息- 病历编号：___________________- 诊断结果：___________________- 医生建议治疗方案：___________________- 所需药品/治疗项目：___________________- 预计治疗费用：___________________申请理由请在此介绍申请理由，具体说明您所需要的保险索赔金额以及理由。

____________________________________________________________________________________________________________________________附件清单请列出所附带的所有文件，如病历、收据、处方等。

- ___________________________- ___________________________- ___________________________- ___________________________签名- 申请人签名：___________________ - 日期：___________________。

索赔申请书
尊敬的贵公司：
我是贵公司客户，我在（时间）购买了一件商品/服务（具体商
品/服务名称），但是在使用过程中发现了质量问题/服务不符合承诺。

因此，我特此向贵公司提出索赔申请，希望能得到合理的解决。

具体问题描述如下，（详细描述问题及相关证据，如照片、发
票等）。

根据《消费者权益保护法》和《产品质量法》，我作为消费者
享有合法的权益，贵公司作为销售商有责任保证所售商品/服务的质
量和承诺的服务。

因此，我希望贵公司能够尽快处理我的申请，给
予合理的赔偿或解决方案。

我期待贵公司能够尽快回复我的申请，给予合理的解决方案。

如果在（规定的时间）内未得到回复，我将不得不采取进一步的法
律手段来维护自己的合法权益。

再次感谢贵公司对我的关注和支持。

此致。

敬礼。

（申请人姓名）。

（联系方式）。

（日期）。

B.2.1承包单位：合同号：
项目监理机构：编号：B.2.2－
费用索赔报审表
致：（项目监理机构）
根据施工合同条款，由于的原因，我方申请索赔金额（大写），请予以批准。

索赔理由：。

附件：
□索赔金额的计算
□证明材料
□
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字、执业印章）：年月日
项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间
审核意见：
□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，索赔金额为(大写) 。

同意/不同意索赔的理由：
附件：□索赔审查报告
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字、执业印章）：年月日
建设管理部审核意见：
建设管理部主任：年月项目公司领导审核意见：
分管领导：年月日
集团公司分管建设领导审批意见：
分管建设领导：年月日集团公司分管计划领导审批意见：
分管计划领导：年月日
资金组领导审批意见：
资金组领导：年月日集团公司主管领导审批意见：
主管领导：年月日
注：1、项目监理机构应在收到索赔报审表后14天内完成审核并报建设单位；
2、建设单位应在监理机构收到索赔报审表或有关索赔的进一步证明材料后的28天内，由监理机构向施工单位出具经建设单位签认的索赔处理结果；。

窝工费索赔申请书范本尊敬的领导：您好！我是XXX公司的一名工程师，现代表我公司向您提交关于我公司在贵公司项目中所遭受的窝工费用的索赔申请。

请贵公司给予关注和支持。

一、项目背景我公司于XXXX年XX月XX日与贵公司签订了一份《XXXX项目施工合同》，合同约定我公司负责施工贵公司的XXXX项目。

根据合同约定，项目应于XXXX年XX月XX 日竣工交付。

在项目施工过程中，由于贵公司的原因，导致我公司遭受了严重的窝工损失。

二、窝工情况说明1. 由于贵公司在项目施工过程中，未能按时提供施工图纸和技术要求，导致我公司无法按照合同约定的进度进行施工。

从我公司开始施工之日起，至贵公司提供施工图纸和技术要求之日止，我公司共计窝工XX天。

2. 贵公司在项目施工过程中，多次变更施工方案，导致我公司需要重新调整施工计划。

变更次数共计XX次，每次变更均导致我公司窝工XX天。

3. 由于贵公司原因，项目在施工过程中出现了多次停工现象。

停工原因包括但不限于：贵公司要求调整施工方案、贵公司未能按时支付工程进度款、贵公司要求进行质量检查等。

停工累计时间共计XX天。

三、窝工费用计算根据《XXXX项目施工合同》的约定，窝工费用的计算标准为：每日窝工费用为XX 元。

根据上述窝工情况，我公司共计遭受窝工费用为XX元。

四、窝工费用赔偿请求鉴于上述窝工情况，我公司根据《XXXX项目施工合同》的约定，现向贵公司提出赔偿窝工费用的请求。

具体赔偿金额为XX元。

五、解决方案建议为了保证项目的顺利进行，减少双方的损失，我公司建议贵公司尽快解决导致窝工的问题，包括但不限于：1. 按时提供施工图纸和技术要求，确保项目按照合同约定的进度进行。

2. 减少施工过程中的变更次数，确保项目顺利进行。

3. 按时支付工程进度款，确保项目的资金需求得到满足。

4. 加强双方沟通，确保项目在施工过程中遇到的问题能够及时解决。

六、结束语我们希望贵公司能够充分重视我公司的窝工损失，尽快给予答复，并根据合同约定进行赔偿。

JL19费用索赔审核单（信禹监理[2014]索赔审Ⅱ—02号）说明：本表一式4 份，由监理机构填写。

承包人、监理机构、发包人各1份。

JL20费用索赔签认单（信禹监理[2014]索赔签Ⅱ—02号）合同名称：南阳引丹灌区张沟水库续建工程第二标段合同编号：NYYDGQ-2012SG-02说明：本表一式4 份，由监理机构填写。

各方签字后，监理机构，发包人各１份，承包人２份，办理结算时使用。

JL05 批复表（信禹监理[ 2014]批复Ⅱ- 02 号）合同名称：南阳引丹灌区张沟水库续建工程第二标段合同编号：NYYDGQ-2012SG-02、本表一式3 份，由监理机构填写。

承包人签收后，承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。

2、一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。

3、本批复表可用于对承包人的申请、报告的批复。

JL19费用索赔审核单（信禹监理[2014]索赔审Ⅱ—03号）合同名称：南阳引丹灌区张沟水库续建工程第二标段合同编号：NYYDGQ-2012SG-02说明：本表一式4 份，由监理机构填写。

承包人、监理机构、发包人各1份。

JL20费用索赔签认单（信禹监理[2014]索赔签Ⅱ—03号）合同名称：南阳引丹灌区张沟水库续建工程第二标段合同编号：NYYDGQ-2012SG-02说明：本表一式4 份，由监理机构填写。

各方签字后，监理机构，发包人各１份，承包人２份，办理结算时使用。

JL05 批复表（信禹监理[ 2014]批复Ⅱ-03 号）合同名称：南阳引丹灌区张沟水库续建工程第二标段合同编号：NYYDGQ-2012SG-02、本表一式3 份，由监理机构填写。

承包人签收后，承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。

2、一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。

3、本批复表可用于对承包人的申请、报告的批复。

费用索赔审批表GD220223□0□1单位（子单位）工程名称致（承包单位项目经理部）：根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（），索赔金额（大写），我方审核评估：□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额（大写）□同意/□不同意索赔的理由：索赔的金额计算：项目监理机构（项目章）总监理工程师：日期：年月日工程变更指令GD220231□0□1单位（子单位）工程名称致（承包单位项目经理部）：根据合同规定，对编号为的，《工程变更单》涉及的费用及工期改变，按如下第条执行：1、本次变更，业主不对施工单位作任何费用及工期的补偿；施工单位若对此持有异议，需在接到本变更指令后日内以书面形式向项目监理机构提出。

2、本次变更，业主不对承包商作任何费用补偿；承包商需在接到本变更令后日内将变更引起的工期及相关计算书报项目监理机构审批。

3、对本次变更引起的费用及工期，将依据附件（工程变更估算表）进行补偿，承包商若对此持有异议，需在接到本变更指令后日内以书面形式向项目监理机构提出。

4、对本次变更引起的费用及工期，承包商需在接到本变更指令后日内报项目监理机构审批。

附件：□工程变更单□工程变更估算表项目监理机构（项目章）总监理工程师：日期：年月日相关文件及编号：变更说明：工程变更统计表GD220232□0□1单位（子单位）工程名称序号变更单号变更内容承包单位收到时间项目监理机构收到时间备注承包单位填写人（签名该项目章）监理核查人（签名该项目章）GD220233□0□1单位（子单位）工程名称致（承包单位项目经理部）：根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：□暂时同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：项目监理机构（项目章）总监理工程师：日期：年月日GD220234□0□1单位（子单位）工程名称致（承包单位项目经理部）：根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：□暂时同意工期延长日历天。

工程费用索赔申请表怎么写我们知道实践中经常会出现拖欠工程款的情况，一般情况下当事人不会直接去法院起诉，而是先礼后兵，先向有关单位索赔，一般都会有一个申请书，也就是所谓的工程索赔申请书，下面我就带大家一起来看一下工程费用索赔申请表怎么写吧。

一、工程费用索赔申请表怎么写工程名称：致：（监理单位）根据施工合同条款第条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额（大写）_____________________________，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位（章）__________承包单位（章）__________项目经理_____________日期_____________二、工程索赔单的内容一个完整的索赔报告单应包括如下内容：总论部分、根据部分（说明具有索赔的权利---索赔能否成立的关键，主要包括以下内容：索赔事件的发生情况、已递交的索赔意向通知书、索赔事件的处理过程、索赔要求的合同根据、所附的证据资料）、计算部分、证据部分（索赔报告的重要组成部分）前言叙述这个事件发生的经过以及为什么提出工程索赔，并提出索赔要求，例如人工费、材料费、工期费等等;索赔根据部分写工程索赔的具体程序，工程索赔的具体程序，工程索赔的具体程序，工程索赔的具体程序;接下来是计算部分，包括索赔总额以及各单项的计算，并出现各个单项计算数据的依据以及对证据的情况说明。

三、工程索赔条件索赔条件，又称干扰事件，是指那些使实际情况与合同规定不符合，最终引起工期和费用变化的各类事件.通常承包商可以索赔的事件有：1、发包人违反合同给承包人造成时间和费用的损失.2、因工程变更（含设计变更，发包人提出的工程变更，监理工程师提出的工程变更，以及承包人提出并经监理工程师批准的变更）造成时间和费用的损失.3、发包人提出提前完成项目或缩短工期而造成承包人的费用增加.4、发包人延期支付期限造成承包人的损失.5、非承包人的原因导致工程的暂时停工.6、物价上涨，法规变化及其他.根据法律规定可以得知，工程索赔申请书的主要内容包括，工程的名称、受理索赔者的全称，索赔理由具体指出合同项下的违约事实及根据等方面的内容。

索赔申请书
尊敬的保险公司：
我是您公司的客户，我在您公司购买了一份车辆保险。

我很遗憾地通知您，我的车辆在最近的一次交通事故中受到了严重损坏。

根据我购买的保险条款，我希望能够申请索赔以获得相应的赔偿。

事故发生在2022年10月15日，当时我驾驶我的车辆在红绿灯路口遭遇了一辆违规闯红灯的车辆相撞。

我的车辆受到了严重的损坏，需要进行大修和更换部分零部件。

事故的责任已经由交通警察认定，对方车辆的保险公司也已经承认了对方的责任。

根据我购买的保险条款，我希望能够申请索赔以获得车辆修理和零部件更换的费用。

我已经在事故发生后第一时间联系了您公司的客服人员，并按照要求提供了相关的证据和资料。

我希望您公司能够尽快处理我的索赔申请，并给予我应有的赔偿。

在此，我再次强调，事故的责任已经得到了确认，我希望您公司能够尽快处理我的索赔申请，给予我合理的赔偿。

我在此感谢您公司的理解和支持，期待您尽快处理我的申请。

谢谢！
此致。

敬礼。

申请人，XXX。

联系电话，XXX。

日期，2022年10月20日。

索赔申请书
尊敬的保险公司：
我是您公司的客户，持有保险单号为XXXXX的保险单。

在此，
我向贵公司提出索赔申请，希望能够得到您的理解和支持。

我于（具体时间）在（具体地点）发生了一起意外事故，造成
了我的财产损失。

根据我所购买的保险条款，我有权向贵公司提出
索赔申请。

经过详细的核实和评估，我对损失的金额进行了计算，
现在向贵公司申请索赔。

我在此附上了相关的事故证明、损失清单以及其他必要的材料，希望能够得到您的尽快处理和答复。

我对贵公司的服务一直非常满意，相信您会认真对待我的申请，并尽快给予答复。

再次感谢您对我的关注和支持，期待您的回复。

此致。

敬礼。

申请人，（你的姓名）。

日期，（申请日期）。

第一联交中意人寿第一部分：基本资料（为了便于中意人寿及时与您取得联系，请您清楚完整的填写此部分）工作城市：天津所属机构：天津宝洁工业有限公司理赔通知书地址：天津市西青区兴华七支路12号宝洁工业有限公司邮政编码： 300385员工姓名：员工工号：身份证号码：是否需要分割单：是□否□医疗费若需要到第三方索赔请选择是，并在提交理赔资料前留存好相关单据的复印件办公电话： -5623 手机号码： E-mail:第二部分：就诊人基本资料（如果就诊人为员工本人，无需填写此栏）就诊人姓名：与员工之关系（请勾选）：□子女□配偶□父母□双职工子女（员工配偶姓名：；员工配偶所在公司：）身份证号码：（若无填写出生年月日）第三部分：索赔项目 / 金额费用类别填写参考： 1－门急诊 2－住院 3－生育 4－其他诊治日期费用类别就诊医院就诊原因收据数量发生金额（元）合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门急诊费用：￥□住院费用：￥是否有出差期间的就诊？□是□否若为交通意外，有否交通事故责任认定书？□有（请提供）□没有交通意外发生的时间：若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有声明及授权1. 本人经过仔细审阅后确认上述所填内容及与之有关的资料均为本人亲自提供。

2. 上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。

3. 本人授权相关组织单位，将与本次索赔有关的被保险人资料、报告或文件交给中意人寿及其代表作为审核依据。

此授权书的副本与正本具有同样效力。

4. 本人同意中意人寿将本人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。

5. 本人了解中意人寿的赔款一经银行成功转账在宝洁人力资源部所提供的本人账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。

6. 本人清楚了解《宝洁员工商业保险福利手册》内容，保证合理使用福利保障，而非滥用福利。

包括但不限于：(1)不让他人使用本人（及我的子女）的名字就医并为其从宝洁员工医疗保险计划中获得索赔；(2)本人（及我的子女）不使用其他被保险人名字就医以便从医疗保险计划中获得更多福利;(3)不虚构、夸大病情，不假造病历资料或医疗票据索赔。