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MODS概述1. 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome ,MODS) 指在严重创伤、休克、感染等急性疾病过程中同时或序贯出现两个或两个以上的系统/器官功能障碍或衰竭的临床综合征。
过去称多器官衰竭 (multiple organ failure, MOF)/ 多系统器官衰竭 (multiple system organ failure ,MSOF)MODS概述2 全身炎症反应综合症：是MODS的发病基础 (Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS)感染、创伤、休克等均可引起SIRS；（符合以下4条中2条或2条以上即可诊断SIRS）（1）体温>38℃或<36℃；（2）心率>90次/ min；（3）呼吸频率>20次/min或PaCO<32mmHg2（4）血液白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或杆状核比例>10%MODS病因⏹各种感染引起的脓毒症⏹严重创伤、烧伤、大手术后⏹各种原因休克、心跳呼吸骤停心肺脑复苏后⏹各种原因致肢体、组织或器官缺血-再灌注损伤⏹合并脏器坏死或感染的急腹症⏹输血、输液、药物、机械通气⏹其他创伤和感染为最常见病因发病机制1.炎症反应学说2.二次打击学说3.肠道屏障学说4.氧自由基学说⏹肠道屏障功能受损细菌或毒素易位⏹细菌或毒素内皮细胞活化炎症介质、细胞因子释放⏹全身炎症反应综合症（SIRS）多器官功能障碍综合症（MODS）病理特点⏹病理改变单一和临床表现多样MODS唯一病理改变是受累器官急性炎症变化。
如肿胀，炎症细胞浸润和湿重增加，一旦恢复，临床上可不留后遗症。
临床特征⏹原发病表现：创伤、休克、感染等⏹持续高代谢和异常的耗能途径⏹高动力性循环⏹全身炎症反应综合症（SIRS）表现⏹多器官\系统功能障碍（MODS）表现⏹衰竭器官通常可不直接来自原发损伤⏹从损伤到器官衰竭常有数天至数周间隔⏹３０％以上死于MODS的病员在临床或尸检中均未能发现感染病灶⏹查明并治疗MODS病员的感染未必能改善其生存率速发型MODS⏹指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS 十ARF、弥散性血管内凝血(DIC)十ARDS十ARF。
外科休克细目一：概述有效循环血量减少——组织灌流不足——细胞代谢紊乱和功能受损——综合征（共同特点）（本质）（主要病理生理变化）（各类休克的共同病理生理基础）要点一：病因病理微循环的改变——早期（休克代偿期），通过①血管舒缩中枢加压反射；②交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺。
致使微循环血量再分配——“只出不进”，保证心、脑等重要器官的有效灌注；后期（休克失代偿期），组织处于无氧代谢，乳酸和舒血管介质释放，微循环处于“只进不出”，血液滞留，血浆外渗，代谢性酸中毒，血压下降。
要点二：临床表现休克的监测（一）一般监测指标1 精神状态2 皮温皮色3 血压4 脉率5 尿量（二）特殊监测指标1 中心静脉压（CVP）[右心房] 比血压灵敏，正常5~10厘米水柱＜5 血容量不足＞15 心功能不全、血管床收缩、肺循环阻力增加＞20 充血性心力衰竭2 肺毛细血管揳压（PCWP）[左心房、左心室]正常6~15毫米汞柱3 血气分析血氧分压，二氧化碳分压4 动脉血乳酸盐含量测定（估计休克预后）2000 A3/A4型题男，16岁，发热4天伴纳差2天急诊。
检查：血压114／70mmHg，左脚拇趾甲沟部红肿破溃，血白细胞计数为20×109/L，中性粒细胞为89％。
149.经处理3天后病人体温升高，血压和血小板计数下降，此时病人可能合并有A.败血症B.DICC.感染性休克（C）D.多器官衰竭E.菌血症150.经血培养证实金黄色葡萄球菌阳性，根据经验首选抗生素是A.丁胺卡那霉素B.环丙沙星C.红霉素D.万古霉素（D）E.甲硝唑[解] A：G阴性杆菌B：肠杆菌C：抗菌谱与青霉素相近，但金黄色葡萄球菌易耐药E：厌氧菌2003 A1型题109.迅速出血后出现休克症状，表明至少己丢失全身总血量的A.10％B.15％C.20％（C）D.25％E.30％[解] 急性出血量达总量的20%（1000ml）时，即可出现休克。
此时除输入液体（晶体与胶体）外，还应输入浓缩红细胞（CRBC）2003 A2型题130.男性，因交通事故致脾破裂，入院时血压80／60mmHg，脉搏120次／分，神志尚清，口渴，肤色苍白，尿少，估计失血量A.100~300mlB.400~600mlC.800-1600ml（C）D.1800~2000mlE.大于2000ml要点四：治疗1 一般治疗呼吸道通常，休克体位15°~ 202 扩容（先晶后胶）最基本措施3 处理原发病最基本措施4 纠正酸碱失衡5 血管活性药物6 皮质类固醇2003 A3/A4型题男性，30岁，从三楼跌下左腹部跌伤，左6、7、8肋骨骨折，脾破裂、肠破裂。
MODS外科主治医师考试考点一、概念多器官功能不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。
如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭（ARF）、应激性溃疡等。
2002年考题：女性，70岁，因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡，意识障碍，消化道出血等症状，应诊断为（答案：C）A.DICB.ARFC.MODSD.ARDSE.Curling溃疡例题分析：两个以上的器官或系统出现问题就可以考虑MODS二、发病基础与机制1.创伤、烧伤或大手术致组织损伤严重或失血过多2.各部位感染性病变造成严重脓毒血症3.休克或心跳呼吸骤停经复苏后4.出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后（1）在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。
2003年考题：下列原有疾病基础上遭受急性损害后不易发生MODS的是（答案：B）A.慢性肾病B.风湿性关节炎C.糖尿病D.肝硬化E.冠心病（2）机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，可起稳定自身的作用，又可起损害自身的作用，大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。
共同的病理生理变化是组织缺血－再灌注过程和（或）全身炎症反应。
三、临床表现和诊断四、预防原则1.重视诊治各种急重症时的整体观念不但要明确主要病变的部位，病损程度与性质，还要了解其他重要器官的功能状态。
订立常规制度，运用监测技术，保证抢救治疗的重点和科学性，还应避免顾此失彼而诱发MODS。
2.重视病人循环和呼吸尽早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧，以避免损害肾、脑、肠胃等重要器官系统的功能。
3.防治感染是预防MODS极为重要的措施，因一部分MODS直接起源于感染性疾病，如急性化脓性胆管（炎和急性腹膜炎等；另一部分发生于创伤、烧伤等病例，也易合并感染。
外科休克细目一：概述有效循环血量减少——组织灌流不足——细胞代谢紊乱和功能受损——综合征（共同特点）（本质）（主要病理生理变化）（各类休克的共同病理生理基础）要点一：病因病理微循环的改变——早期（休克代偿期），通过①血管舒缩中枢加压反射；②交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺。
致使微循环血量再分配——“只出不进”，保证心、脑等重要器官的有效灌注；后期（休克失代偿期），组织处于无氧代谢，乳酸和舒血管介质释放，微循环处于“只进不出”，血液滞留，血浆外渗，代谢性酸中毒，血压下降。
要点二：临床表现休克程度的判断休克的监测（一）一般监测指标1 精神状态2 皮温皮色3 血压4 脉率5 尿量（二）特殊监测指标1 中心静脉压（CVP）[右心房] 比血压灵敏，正常5~10厘米水柱＜5 血容量不足＞15 心功能不全、血管床收缩、肺循环阻力增加＞20 充血性心力衰竭2 肺毛细血管揳压（PCWP）[左心房、左心室]正常6~15毫米汞柱3 血气分析血氧分压，二氧化碳分压4 动脉血乳酸盐含量测定（估计休克预后）2000 A3/A4型题男，16岁，发热4天伴纳差2天急诊。
检查：血压114／70mmHg，左脚拇趾甲沟部红肿破溃，血白细胞计数为20×109/L，中性粒细胞为89％。
149.经处理3天后病人体温升高，血压和血小板计数下降，此时病人可能合并有A.败血症B.DICC.感染性休克（C）D.多器官衰竭E.菌血症150.经血培养证实金黄色葡萄球菌阳性，根据经验首选抗生素是A.丁胺卡那霉素B.环丙沙星C.红霉素D.万古霉素（D）E.甲硝唑[解] A：G阴性杆菌B：肠杆菌C：抗菌谱与青霉素相近，但金黄色葡萄球菌易耐药E：厌氧菌2003 A1型题109.迅速出血后出现休克症状，表明至少己丢失全身总血量的A.10％B.15％C.20％（C）D.25％E.30％[解] 急性出血量达总量的20%（1000ml）时，即可出现休克。
此时除输入液体（晶体与胶体）外，还应输入浓缩红细胞（CRBC）2003 A2型题130.男性，因交通事故致脾破裂，入院时血压80／60mmHg，脉搏120次／分，神志尚清，口渴，肤色苍白，尿少，估计失血量A.100~300mlB.400~600mlC.800-1600ml（C）D.1800~2000mlE.大于2000ml要点四：治疗1 一般治疗呼吸道通常，休克体位15°~ 202 扩容（先晶后胶）最基本措施3 处理原发病最基本措施4 纠正酸碱失衡5 血管活性药物6 皮质类固醇2003 A3/A4型题男性，30岁，从三楼跌下左腹部跌伤，左6、7、8肋骨骨折，脾破裂、肠破裂。
入院时精神紧张，T38.5℃，面色苍白，肢端冰冷，脉搏细速，P110次／分，血压130／100mmHg，尿量减少。
70.该病人的休克状态应属于A.休克前期（◎）B.中度休克C.重度休克D.暖休克E.冷休克72.首先考虑的治疗措施为A.静脉输注血管收缩药物B.立即剖腹探查（◎）C.迅速补充血容量D.大剂量应用抗生素E.滴注利尿剂改善肾功能2004 A1型题43．成年病人因失血致意识模糊血压测不到，估计失血量EA．>800mlB．>1000mlC．>1200mlD．>1400mlE．>1600ml （◎）2000 A1型题21.中心静脉压高而动脉压在正常范围，反映A.右心功能不全或血容量相对过多（◎）B.胸腔内压增加C.右心功能不全或容量相对不足D.静脉回心血量增加E.容量血管过度收缩2001 A2型题103.男，45岁休克病人，中心静脉压4cmH2O，血压60／40mmHg，该病人可能A.血容量严重不足（A）B.肾功能不全C.心功能不全D.肺功能不全E.容量血管过度舒张[解]补液试验：取等渗盐水250ml，于5~10分钟内静脉滴注。
如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高（3~5厘米水柱），则表示心功能不全。
2004 A1型题44．休克病人中心静脉压为5cmH20，血压80／65mmHg，处理原则为A．适当补液B．使用强心药物C．用扩血管药D．补液试验E．充分补液（E）2002 A1型题106.急性失.血时最先出现的调节反应是A.血管的自身调节B.交感神经兴奋（B）C.迷走神经兴奋D.血中血管升压素增多E.血中血管紧张素Ⅱ增多2002 A3/A4型题地震现场，一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住，震后6小时救出，4小时后送抵医院。
诉口渴，尿少，呈暗红色。
检查：脉搏120次／min，血压95／70mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水疱，足背动脉搏动较健侧弱，趾端凉，无骨折征。
156.诊断首先考虑A.感染性休克B.肾挫伤C.左下肢挫伤D.左下肢血栓形成E.挤压伤综合征（E）2003 A1型题108.判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在A.25ml以上B.30ml以上（◎）C.40ml以上D.50ml以上E.60ml以上[解] 尿量是反映肾血流量的指标。
尿量每小时少于25ml，比重增加，表示肾血管收缩或血容量不足；尿量稳定在每小时30ml以上时，表示休克得到纠正。
2000 A1型题22.休克监测中最常用的项目是A.心脏指数B.血气分析C.肺动脉楔压D.中心静脉压（D）E.心排出量2000 A2型题98.女，22岁，腹痛伴频繁呕吐三天，以肠梗阻收入院，血Na+ 133mmol／L，血K+ 3mmol ／L，HCO3-8mmol／L，BP80／60mmHg，治疗应首先采取A.纠正酸中毒B.纠正低血钾C.纠正低血钠D.急诊手术，解除肠梗阻E.纠正低血容量（E）2002 A3/A4型题地震现场，一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住，震后6小时救出，4小时后送抵医院。
诉口渴，尿少，呈暗红色。
检查：脉搏120次／min，血压95／70mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水疱，足背动脉搏动较健侧弱，趾端凉，无骨折征。
157.静脉输液宜首选A.全血B.血浆C.右旋糖酐D.等渗盐水加入1.25％碳酸氢钠溶液（D）E.5％葡萄糖溶液158.首先应采取的处理是A.止痛B.左下肢固定（◎）C.镇静D.胸腔闭式引流E.吸氧2004 A3/A4型题男性，35岁，汽车撞伤左季肋区4小时，神志模糊，体温37．5°C，脉搏细弱，血压60／40mmHg，全腹压痛，无反跳痛，无尿。
127．首先考虑的诊断是A．神经源性休克B．感染性休克C．中度低血容量性休克D．重度低血容量性休克（D）E．过敏性休克128．首选的治疗措施是A．静脉用强心药物B．立即手术治疗C．迅速补充平衡盐溶液（C）D．利尿剂改善，肾功能E．应用抗生素2004 A2型题85．男性，40岁，腹痛、发热48小时，血压80／60mmHg，神志清楚面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，诊断为A．低血容量性休克B．感染性休克（B）C．神经源性休克D．心源性休克E．过敏性休克2000 A3/A4型题男，16岁，发热4天伴纳差2天急诊。
检查：血压114／70mmHg，左脚拇趾甲沟部红肿破溃，血白细胞计数为20×109/L，中性粒细胞为89％。
150.经血培养证实金黄色葡萄球菌阳性，根据经验首选抗生素是A.丁胺卡那霉素B.环丙沙星C.红霉素D.万古霉素（D）E.甲硝唑2001 A1型题19.治疗感染性休克时，纠正血容量不足的最适宜输液方案是A.以平衡盐溶液为主，配合适量血浆或全血（A）B.以胶体溶液(如代血浆)为主C.以等渗生理盐水和代血浆为主D.以等渗葡萄糖溶液和代血浆为主E.以全血配合等渗葡萄糖溶液[解] 治疗感染性休克时，恢复足够的血容量是治疗的关键，应以平衡盐溶液为主，配合适量血浆或全血，以改善机体免疫能力。
2002 A1型题13.为感染性休克病人迅速纠正血容量不足时，下列各组液体中，首选的是A.以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血（A）B.以胶体溶液为主C.等张生理盐水加代血浆D.葡萄糖溶液加代血浆E.全血配合葡萄糖2002 A1型题116.关于感染性休克病人应用糖皮质激素的依据与方法，不正确的是A.糖皮质激素可以稳定细胞及溶酶体膜，免受内毒素破坏B.大剂量糖皮质激素对心脏发挥正性肌力作用C.适当应用糖皮质激素可以减少合并症D.糖皮质激素应从大剂量开始E.要取得疗效至少要使用5天（E）2004 A2型题90．男性，20岁，创伤10分钟来院，神志清楚，面色苍白，右大腿外侧可见3cm长创口，无出血，肢体无反常活动，血压90／60mmHg，脉搏122次／分，呼吸28次／分，病人自觉腹胀，排气一次，不恰当的急诊处置是A．生命体征监护B．右大腿X光摄片检查（B）C．腹部超声检查D．建立静脉输液通道E．立位胸腹部透视检查多器官功能不全综合症MODS概述（MODS）是机体防御反应“双刃效应”的结果。
其共同病理生理变化是：组织缺血-再灌注过程和全身炎症反应。
受损的第一靶器官是肾，其次为心、脑、肺；肝、胃肠一般表现的不甚明显。
2002 2003 A1型题11.在下列原有疾病基础上遭受急性损害更易发生MODS，不包括A.慢性肾病B.风湿性关节炎（B）C.糖尿病D.肝硬化E.冠心病[解] 风湿性关节炎不会引起危机生命的严重情况，自然不会导致MODS2002 A2型题55.男，65岁，患急性胰腺炎入院，出现多器官功能不全综合征，分析其发生机制，不属于重要损害因子的是A.细胞因子B.炎性介质C.生长因子（C）D.全身炎性反应E.组织缺血—再灌注过程2001 A2型题104.男，70岁，70％烧伤第2日，收缩压：80mmHg，呼吸率34次/分，每小时平均尿量18ml，有黑色大便，血胆红素36μlmol／L，血小板40×109/L，Glasgow计分：5分，目前最恰当的诊断是A.ARDSB.ARFC.DICD.A TN（急性肾小管坏死）E.MSOF（E）2002 A2型题58.女，70岁，因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡，意识障碍，消化道出血等症状，应诊断为A.DICB.ARFC.MODS（C）D.ARDSE.Curling溃疡2002 2003 A1型题28.预防MODS的基本要点中，错误的是A.重视诊治急重症时的整体观念B.重视病人循环呼吸C.防治感染D.积极改善全身状态E.及早治疗序贯继发的多个重要器官的功能障碍（E）[解] 提干要求的是预防，回答治疗自然是错误。
此题有病！急性肾功能衰竭病因肾前性、肾性、肾后性。
肾血管收缩缺血和肾小管细胞变性坏死是主要原因。
基本病理变化是：肾小管变性坏死（损伤、堵塞）临床表现一少尿期24小时尿量少于400ml——少尿24小时尿量少于100ml——无尿[临床表现]（一）水、电解质、酸碱失衡1 水——水中毒最危险因素，致死原因：高血钾、水中毒2 电解质紊乱——高（钾、镁、磷），低（钙、钠、氯）3 代谢性酸中毒（二）蛋白代谢产物积聚氮质血症，血中尿素氮和肌酐快速升高（三）出血倾向二多尿期[临床表现]尿量增多。
