放射科医疗不良事件报告表
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附件二：放射科不良事件报告表
报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
A．患者资料
1.姓名：
2.年龄：岁/月
3.性别：□男□女
4.影像号：
5.临床诊断：
6.诊疗时间：
7.在场相关人员:
B．不良事件情况
8．事件发生场所：DR室CT室透视室阅片室其它:
9．不良后果：无有（请写出）；
C．不良事件类别一般事件重大事件
病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位知情同意事件：如知情告知不准确、未行止
错误（不包括手术病人或部位错误）。
情告知、未告知先签字同意、未行签字同意
检查信息传递错误，医师诊断漏诊等。
方法/技术错误：技师错照患者、部位错照、
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、位置方向错误有害物质外泄等相关事件。
医疗设备事件：设备故障或使用不当导致的不不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，
良事件。
但未及时处现导致的不良事件。
导管操作事件：增强扫描时导管渗漏、脱漏、断伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等
裂等事件。
医疗技术检查事件：检查人员无资质，上级医患者不满：患者或家属对工作人员不满。
师未及时审核造成迟报、漏报、错误等事件
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束
导致的不良事
件。
其它事件：非上列之异常事件。
D．不良事件等级
□Ⅰ级事件□Ⅱ级事件□Ⅲ级事件□Ⅳ级事件
E．事件发生后及时处理与分析
医护技行政后勤家属或其他
立即通知
的人员
1
个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良
可能相关因素
立即采取的措施：
事件处理情况：
□良好□一般□欠佳□后续处理
□其它：
F.不良事件评价
主管部门意见陈述:
G．持续改进措施
H.选择性填写
报告人：医师技师护士其他
当事人类别：本院进修生研究生学生不详
职称：高级中级初级士级
报告人签名：联系地址:联系电话：
Email：
1、医疗不良事件（medicaladverseevent）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断
治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、潜在不良事件（potentialadverseevent）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本
可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血
检查、包扎或止血治疗。
6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。
注：此报表一式两份，待医务科反馈后，医务科留原件，科室留复印件存档。
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