等级评审细则第二章医院服务44页

三级综合医院评审标准医院服务实施细则三级综合医院评审标准医院服务实施细则 2-1 预约诊疗服务项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 2-1-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约各项指标符合要求：B 现场摹拟预约1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，专家门诊预约就诊率达85%以上，出院病人复诊预约率达到 100%5 分，号源未全部开放预约不得分；缺一项门诊预约扣 1 分；预约率每下降 10 个百分点扣0.5 分符合“B”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-2 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 2- 1-2-1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 4、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告现场摹拟出诊检查5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程现场检查符合“C”，并：B 现场检查A 查看预约率1、对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作 5 分，未开展不得分 2-2 门诊流程管理 2-2-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序 2-2-1-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序各项指标符合要求：C 跟踪门诊患者就诊流程B 跟踪门诊患者就诊流程项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-2-2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。

提供咨询服务，匡助患者有效就诊2-2-2-1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。

可编辑修改精选全文完整版第一章医院功能任务四、应急管理第二章医院服务第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求九、妥善处理医疗安全（不良）事件第四章医疗质量安全管理与持续改进4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（★）备注：责任部门—医务科目前达标等级：B--A 目前存在问题【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。

要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。

立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。

如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

医院评审各项机制1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

（第4页、1．2．6．1框内【Ｃ】的第1项）2.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

（第6页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）3.有完备的应急响应机制。

（第7页、1．4．1．1框内【Ｃ】的第5项）4.加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（第8页、1．4．2框内）5.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

（第8页、1．3．4．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）6.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。

（第15页、2．2．2．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）7.有门诊与辅助科室之间的协调机制。

（第15页、2．2．3．1框内【Ｃ】的第3项）8.有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

（第16页、2．2．3．2框内）9.有急诊医护人员培训考核机制。

（第17页、2．3．1．2框内【Ａ】符合“Ｂ”，并框内项）10.有部门间协调机制，并有专人负责。

（第18页、2．4．1．1框内【Ｃ】的第2项）11.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

（第22页、2．6．5．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）12.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

（第23页、2．7．1．1框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第1项）13.建立有医务人员主动报告的激励机制。

（第34页、3．9．2．1框内【Ｃ】的第1项）14.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

（第35页、3．9．3框内）15.有多部门质量管理协调机制。

（第36页、4．1．1．2框内【Ｂ】符合“Ｃ”，并的第2项）16.建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协)会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量,提高医院管理水平和服务效率,统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能,根据《医疗机构管理条例》,制定本办法。

第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准,开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价,以确定医院等级的过程。

评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。

评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。

第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针,围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。

省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际,结合本地特点,遵循“内容只增不减,标准只升不降”的原则,适当调整标准并报卫生部备案。

第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。

不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第七条通过医院评审,促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。

委员会下设办公室。

第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组,负责本辖区的医院评审工作。

二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

二级医院评审制度范文第一章总则第一条为规范和完善医院内部管理制度，提高医院的绩效和服务质量，根据国家相关法律法规和部门规章，制定本制度。

第二条本制度适用于本医院的各项评审活动，并与其他相关制度相配套。

第三条评审是指对医院内部各个部门及其他相关方面进行监督、检查、评估、分析和评价的过程。

第四条评审的目的是通过提供有效的反馈和建议，促进医院内部各项工作的改进和发展。

第五条评审内容包括：质量管理、服务质量、安全管理、人员素质、设备设施、科研教学、医疗管理等方面。

第六条评审可以由医院内部的专业组织（如质控科、医务科等）组织，也可以由外部专家组成的评审团进行。

第七条评审结果要及时向被评审单位通报，并将评审报告送交本医院党委、行政领导及相关部门。

第八条评审结果应作为绩效考核、绩效奖惩、职称评定、绩效薪酬等方面的参考依据。

第二章评审组织第九条医院内设评审办公室，负责组织和协调医院的评审活动。

第十条评审办公室由一个主任和适量的工作人员组成。

主任由医院党委、行政领导任命，工作人员由医院内部招聘。

第十一条评审办公室的职责包括：组织评审活动、起草评审计划、协助评审工作、整理评审结果、撰写评审报告等。

第十二条评审办公室可以邀请外部专家参与评审活动，以确保评审的客观性和专业性。

第十三条外部专家的招聘应遵循公开、公平、公正的原则，并按照相关法律法规和部门规章进行管理。

第十四条外部专家参与评审活动的报酬及相应费用由医院负责支付。

第十五条外部专家应签订保密协议，并遵守医院的管理规定。

第三章评审程序第十六条评审办公室按照评审计划和安排，提前通知被评审单位并组织评审活动。

第十七条评审活动包括文件审查、现场检查、访谈调查、数据分析等环节。

第十八条文件审查是对被评审单位的相关文件、记录等进行全面检查，以确定是否符合相关制度和要求。

第十九条现场检查是对被评审单位的实际工作情况、设备设施、人员素质等进行实地考察。

第二十条访谈调查是对被评审单位负责人、相关人员进行提问和讨论，了解其工作情况和需求。

郴州市第四人民医院三级综合医院评审标准（卫生部2011年版）各科室任务分解目录1.院办篇 (1)2.纪检监察篇 (4)3.党办篇 (4)4.人事科篇 (5)5.医务科篇………………………………………………………………。

66.护理部篇 (12)7.质控科篇………………………………………………………………。

168.院感科篇 (17)9.发展科篇 (19)10.医保科篇 (19)11.信息科篇 (20)12.总务科篇 (28)13.保卫科篇 (29)14.财务科篇 (30)15.核算室篇 (33)16.药械科篇 (33)17.检验科篇 (35)18.病理科篇 (37)19.放射科篇 (38)20.介入中心篇 (39)21.急诊科篇 (39)22.感染科篇 (40)23.供应室篇 (41)24.血透室篇 (41)25.儿科篇 (42)26.手术室篇 (42)27.麻醉科篇 (43)28.高压氧室篇 (44)29.电子胃肠镜室篇 (45)30.各临床科室篇 (45)31.各临床医技科室篇 (48)2（院办篇)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模。

（责任部门:院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责(责任部门：院办；执行部门:医务科教科、发展科）。

（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:院办）。

四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门:院办、医务科、急诊科）.（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力（牵头部门：院办）.（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

医院评审标准（2012年版）实施细则职能分工
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
五、临床医学教育及科研
第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
六、临床“危急值”报告制度
第四章医疗质量安全管理与持续改进
第四章医疗质量安全管理与持续改进。