06病例报告表的设计与填写

病例报告表模板
病例报告表是医疗工作中非常重要的一部分，它记录了患者的基本信息、病情
描述、诊断结果、治疗方案等内容，对于医护人员进行诊疗工作具有重要的指导作用。

本文将介绍一份病例报告表的模板，帮助医护人员更好地记录和管理患者的病例信息。

一、患者基本信息。

姓名：性别：年龄：联系电话：住址：职业：婚姻状况：入院时间：就诊科室：
二、主诉。

患者主诉：症状持续时间：症状出现的诱因：
三、现病史。

患者病情发展过程：症状变化情况：曾就诊情况及治疗效果：
四、既往史。

既往患病史：手术史：输血史：药物过敏史：家族病史：
五、个人史。

吸烟史：饮酒史：药物使用史：饮食习惯：体育锻炼情况：
六、体格检查。

一般情况：生命体征：皮肤黏膜：头颅颅面：颈部：胸部：心脏：腹部：肢体：神经系统：
七、辅助检查。

实验室检查：影像学检查：器械检查：病理检查：
八、诊断。

初步诊断：鉴别诊断：
九、治疗方案。

药物治疗：手术治疗：其他治疗：
十、观察与随访。

观察指标：随访计划：随访结果：
以上是一份病例报告表的模板，医护人员在填写病例报告表时，应当尽可能详细和全面地记录患者的病情信息，确保医疗工作的准确性和及时性。

同时，保护患者的隐私信息也是非常重要的，医护人员在记录和管理病例信息时，应当严格遵守相关法律法规和医疗伦理规范，确保患者信息的安全性和保密性。

病例报告表的准确填写对于医疗工作具有重要的指导作用，希望医护人员能够认真对待病例报告表的填写工作，提高医疗工作的质量和效率，为患者的健康保驾护航。

病例报告表病例报告表病例报告编号：_________一、基本信息：患者姓名：年龄：性别：出生日期：职业：联系电话：家庭住址：二、主诉：患者主诉症状或不适感，如：发热、咳嗽、胸痛等。

三、现病史：患者起病时间：起病方式及特点：持续时间：有无进展；主要症状表现：具体体征和症状；治疗情况：用药，疗效；四、既往史：既往病史（慢性疾病、传染病等）；手术史/外伤史；药物过敏史；家族史（对本次问题可能有影响的家族病史）；五、个人史：吸烟史：日均（）支×年；饮酒史：频率，种类，饮酒量；饮食习惯：如恶心呕吐、食欲减退等；睡眠情况：如失眠、多梦、嗜睡等；排尿情况：如尿频、尿急、尿痛等；大便情况：如便秘、腹泻、血便等；月经状况（女性）：周期、量，有无异常症状；性生活史：性伴、保护措施、性疾病史；六、体格检查：一般状况：精神、面色、体型；生命体征：体温、呼吸、脉搏；面容：黄染、水肿、皮疹、溃疡等；皮肤和黏膜：皮疹、瘀斑、水肿、黄染等；淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟、锁骨上窝等；头部：眼结膜、巩膜、口唇黏膜、咽、鼻腔、牙齿、舌等；颈部：甲状腺、淋巴结、颈动脉、颈静脉、颈软组织等；心肺：心脏听诊区、心律、心音、杂音、呼吸音、啰音、胸廓形状等；腹部：触诊、压痛、肿块、移动性、包块、肠鸣音、肠型等；四肢：肌力、肌张力、活动度、肢体水肿/畸形等；神经系统：病理征、骨反射、病理反射、感觉、运动、余震等；七、辅助检查：实验室检查：血常规、尿常规、生化指标、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性指标、肿瘤标记物、风湿免疫学指标等；影像学检查：X线、CT、MRI、超声、心电图等；病理学检查：病理活检、穿刺活检、细胞学等；其他特殊检查：如内窥镜、皮肤测试等；八、初步诊断：九、治疗方案：给予药物治疗、手术治疗、放射治疗等；用药方案及剂量；手术操作方法及时间；治疗进展及疗效评估；十、随访计划：随访时间、内容及方法；十一、注意事项：备注：其他需要补充的内容。

病例报告表模板篇一：医院感染病例报告表登记日期：________年_______月_______日调查者：_____________篇二：医疗器械临床试验病例报告表1编号：□□□□患者姓名拼音缩写：□□□□病例报告表（Case Report Form，CRF）患者姓名拼音缩写：□□□□试医验院编名号：□□□□称：研究者签名：申办单位：病例报告表填写要求1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查2、用签字笔填写，中文字应清晰可辨，英文字母需大写3、每格填写一个字，不适用的空格，请填“/”4、选择项请打“√”5、填写错误修改时，用单线划掉，切毋涂抹，原字迹需清晰可辨，并签名和注明修改时间6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中，患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字二字母，四字姓名填写每一个字的首子母。

举例：张红ZHHO，张红旗 ZHQI 欧阳予黄OYYH。

7、日期填写为：□□□□年□□月□□日。

一、入选标准：1、年龄18～65岁，性别不限；2、创面面积小于体表面积的50%；□是□否□是□否3、签署知情同意书；□是□否如以上任何答案为“否”，则该病人不能入选二、排除标准：1、年龄小于18岁或大于65岁；□是□否2、有严重心、脑、肝、肾功能不全的患者；□是□否3、严重营养不良的患者;□是□否4、创面面积大于体表面积50%的患者；□是□否5、有精神疾病的患者以及无自知力、不能确切表达者。

□是□否如以上任何答案为“是”，则该病人不能入选观察医师签名：日期年月日受试者一般资料姓名：□□□□性别：男□女□年龄：□□岁出生日期：□□□□年□□月□□日体重：□□□㎏创面资料：创面原因：□火焰□热液□化学□电烧伤□其他病例号：□□□□□□创面形成时间：□□月□□日创面面积：□□□□cm2 创面部位：肉芽：无□有□观察医师签名：日期年月日用药后两组病例观察：1、试验组的创面三周内愈合者，观察至创面愈合日；试验组的创面愈合期大于三周，观察至第三周。

病例报告表填写、修改、保存的标准操作规程1、目的：规范病例报告表的填写、修改和保存，确保将临床研究数据准确、完整地记录在病例报告表上。

2、定义：病例报告表（Case Report Form，CRF）是按药物临床试验方案所设计的一种文件，是临床试验资料的记录方式，记录受试者在临床试验过程中的数据和相关资料。

每位受试者在临床试验中的有关资料均应记录于预先按试验方案要求严格设计的病例报告表中。

3、适用范围：适用于药物所有临床试验。

4、内容：病例报告表中的信息与数据来自原始资料，并应与原始资料一致。

病例报告表中应填写临床试验要求的所有信息。

研究者应确保将试验中的任何观察与检查结果及时、准确、规范、真实地记录于病历，并正确填写至病例报告表中。

病例报告表的填写：4.1 每项药物临床试验开始前，均应制定填写病例报告表的要求和步骤；4.2 病例报告表应一式三联（随机对照临床试验）或一式两联（耐受性试验、药动学或生物等效性试验）自带复印，并应用黑色或蓝色圆珠笔填写；4.3 应保持各联字迹清晰，易于辨认。

填写时应垫硬纸板，以免字迹复印至下页；4.4 病例报告表中不能填写受试者全名，只能填写其编码及姓名的首字母；4.5 研究者或PI 授权的CRC 应根据临床试验流程和实际进程逐页、逐项填写；4.6 所有的项目均需填写，不允许留空（如未做填ND，不知道填UK，不适用填NA），必要时写明理由；4.7 临床试验中各项实验室数据均应记录。

对显著偏离或在临床可接受范围以外的数据须加以核实，并由研究者作出必要的说明；4.8 所有注释应填写在病例报告表特定的注释区或注释页，对未按方案要求执行的随访和检查也应注释，除非要求用文字描述，尽量避免写入额外的说明等；4.9 不要在每一页的空白边缘书写；4.10 每次访视后需及时完整的填写CRF；4.11 使用规范的医学名词，不要在CRF 上写医学缩写；4.12 CRF 应依照原始资料填写，CRF 中记录的所有数据均能在原始资料上溯源。

内容包括病例报告表的定义、填写和更正病例报告表的责任、病例报告表和试验方案的关系、病例报告表与原始文件的关系，填写病例报告表中常见的错误以及如何避免这些错误，申办者的审核过程，数据澄清表以及文件保存的要求。

ICH将病例报告表(CRF)定义为一种印刷的、可视的或者是电子版的文件，用于记录每个受试者的所有试验方案要求的信息，向申办者报告。

在这里我要指出的是电子版这个词，你们中的许多人可能还没有机会接触电子版的病例报告表，但制药业界的趋势是逐渐转向电子版CRF。

我今天讲的内容均适用于电子版病例报告表。

我们从ICH指南中摘录了一些有关完成病例报告表的条例。

首先，研究者应保证在病例报告表和所有其他报告中，其数据准确、完整、可读和及时。

前三点，准确性、完整性和可读性大家在完成病例报告表时都比较注意，假设已经做到了这三点，那么第四点及时性常常是容易被忽略的但又是同样重要的。

如果你已经在准确性、完整性和可读性上花了很多努力，但却拖了几个月才写下来的，那么这会削弱准确性、完整性和可读性。

第二个条例是关于病例报告表中来源于原始资料的数据。

这些数据应该与原始文件一致，如有任何不同，应做出解释。

当监查员来到你的中心，他或她会将原始文件和病例报告表中填入的内容进行比较。

几乎在所有的情况下，二者均应相符，如不相符，你要知道其原因。

最后一个是，“病例报告表中的任何修改必须标明日期、姓名缩写以及相应的解释，并且不能使原有的记录不能辨认。

研究者应保存更改和更正的记录。

”也就是说，在填写病例报告表出现错误时，只要在错误的地方划上一条线，然后标明日期和你的姓名缩写。

如果是一组数据出现了错误，如药物发放记录，你可以在整个错误处划线，然后签名以及日期，而不需要分别划许多线和改许多错。

签名单:签名单记录了所有授权填写和改正病例报告表人员的姓名和他们的首字母缩写，也记录了他们的真实签名。

这是一份非常重要的文件，应该保存在中心的文件夹中。

病例报告表的用途：病例报告表的目的是为了保证根据试验方案的要求有效、完整地收集数据。

病例报告表模板病例报告表是医学领域中非常重要的一种记录方式，它可以帮助医生们更好地了解患者的病情和治疗情况，为医疗决策提供重要参考。

下面将介绍病例报告表的模板和填写要点，希望能对大家有所帮助。

1. 基本信息。

姓名：性别：年龄：职业：联系方式：住址：首先，填写患者的基本信息非常重要，这有助于医生们更好地了解患者的个人情况，从而做出更加精准的诊断和治疗方案。

2. 主诉。

患者主诉：病情描述：在这一部分，患者可以详细描述自己的主诉，包括症状的出现时间、持续时间、加重或缓解的因素等，这有助于医生更好地了解患者的病情。

3. 现病史。

病史回顾：既往史：个人史：家族史：在这一部分，患者需要详细描述自己的现病史，包括病情的发展过程、治疗情况等，同时还需要填写既往史、个人史和家族史，这些信息对医生来说都是非常重要的参考。

4. 体格检查。

体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：体表面积：其他：在这一部分，患者需要填写自己的体格检查结果，这有助于医生更全面地了解患者的身体状况，从而制定更加精准的治疗方案。

5. 辅助检查。

血常规：尿常规：血生化：影像学检查：其他：在这一部分，患者需要填写自己的辅助检查结果，这些检查结果对医生来说是非常重要的参考，有助于医生更准确地了解患者的病情。

6. 诊断。

初步诊断：鉴别诊断：确诊依据：在这一部分，患者需要填写医生对自己病情的初步诊断和鉴别诊断，同时还需要填写确诊依据，这有助于医生更加准确地判断患者的病情。

7. 治疗方案。

治疗目标：治疗原则：具体治疗方案：在这一部分，医生会根据患者的病情制定相应的治疗方案，患者需要详细记录医生制定的治疗目标、治疗原则和具体治疗方案。

8. 随访计划。

随访日期：随访内容：在这一部分，医生会制定相应的随访计划，患者需要记录随访日期和随访内容，这有助于医生更好地了解患者的治疗情况。

总结。

病例报告表是医生了解患者病情的重要参考，患者需要认真填写病例报告表，以便医生能够更好地制定治疗方案。

病例报告怎么写病例报告是一种系统记录和描述患者病情、病历和治疗过程的文书。

以下是病例报告的一般写作格式和内容要点。

1. 标题：在报告开头，写上病例的标题，包括患者的姓名、性别、年龄、病历号等信息。

2. 个人资料：描述患者的基本个人信息，包括年龄、性别、职业、居住地等。

3. 主诉：患者的主要症状和疾病起因，例如：患者来院主要因腹痛、发热、呕吐等症状。

4. 现病史：详细描述患者目前的病情和过程，包括症状出现的时间、病情变化的经过等。

5. 既往史：列出患者以往已有的疾病史及手术史，如高血压、糖尿病、阑尾炎手术等。

6. 个人史和家族史：记录患者的个人生活习惯、疫苗接种情况、过敏史等，以及家族成员是否有相关疾病。

7. 体格检查：详细描述患者的体格检查所见，包括生命体征、皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢等不同部位的检查结果。

8. 辅助检查：列出患者进行的各类辅助检查，如血常规、尿常规、肝功能、心电图、超声检查等，同时描述检查结果。

9. 诊断与鉴别诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断和可能的鉴别诊断。

10. 治疗过程：详细描述患者接受的治疗方案和过程，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

11. 随访和进展：记录患者随访情况和治疗进展，包括症状改善情况、复查结果等。

12. 结论：总结病例的诊断、治疗过程和效果，给出对患者的建议。

13. 附录：附上重要的辅助材料，如影像学片、实验室报告、病理报告等。

注意事项：- 病例报告应遵守隐私保护原则，对患者的姓名和个人信息进行匿名处理。

- 报告要写清楚、准确，做到客观描述。

- 使用专业术语表达清楚，尽量避免口语化表达或主观评价。

- 在写作过程中，要遵守医学伦理规范和法律法规要求。

病例报告表填写指南内容包括病例报告表的定义、填写和更正病例报告表的责任、病例报告表和试验方案的关系、病例报告表与原始文件的关系，填写病例报告表中常见的错误以及如何避免这些错误，申办者的审核过程，数据澄清表以及文件保存的要求。

ICH 将病例报告表（CRF ）定义为一种印刷的、可视的或者是电子版的文件，用于记录每个受试者的所有试验方案要求的信息，向申办者报告。

在这里我要指出的是电子版这个词，你们中的许多人可能还没有机会接触电子版的病例报告表，但制药业界的趋势是逐渐转向电子版CRF 。

我们从ICH 指南中摘录了一些有关完成病例报告表的条例。

首先，研究者应保证在病例报告表和所有其他报告中，其数据准确、完整、可读和及时。

前三点，准确性、完整性和可读性大家在完成病例报告表时都比较注意，假设已经做到了这三点，那么第四点及时性常常是容易被忽略的但又是同样重要的。

如果你已经在准确性、完整性和可读性上花了很多努力，但却拖了几个月才写下来的，那么这会削弱准确性、完整性和可读性。

第二个条例是关于病例报告表中来源于原始资料的数据。

这些数据应该与原始文件一致，如有任何不同，应做出解释。

当监查员来到你的中心，他或她会将原始文件和病例报告表中填入的内容进行比较。

几乎在所有的情况下，二者均应相符，如不相符，你要知道其原因。

最后一个是，“病例报告表中的任何修改必须标明日期、姓名缩写以及相应的解释，并且不能使原有的记录不能辨认。

研究者应保存更改和更正的记录。

”也就是说，在填写病例报告表出现错误时，只要在错误的地方划上一条线，然后标明日期和你的姓名缩写。

如果是一组数据出现了错误，如药物发放记录，你可以在整个错误处划线，然后签名以及日期，而不需要分别划许多线和改许多错。

签名单: 签名单记录了所有授权填写和改正病例报告表人员的姓名和他们的首字母缩写，也记录了他们的真实签名。

这是一份非常重要的文件，应该保存在中心的文件夹中。

病例报告表的用途：病例报告表的目的是为了保证根据试验方案的要求有效、完整地收集数据。

病例报告表填写说明第一篇：病例报告表填写说明病例报告表填写说明1、本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案和有关资料，严格按方案执行。

2、病例报告表填写应用黑色签字笔用力填写，数据及用语务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

举例：原纪录为99.6 修改后纪录为99.6 96.7 LZH00.11.10(勿用橡皮擦、修正液遮盖或划许多道线)。

3、受试者编号填写：4、受试者姓名拼音缩写四格必须填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母,如果姓名中名拼音只有一个字母，多的一格用横线居中划出。

举例：张红Z H H O，张红旗 Z H Q I，欧阳红旗 O Y H Q ,王娥 W A E。

5、临床实验中心编号填写：6、所有选择项目的□内用×标注。

举例：×。

所有应填写数字的□填写阿拉伯数字，位置多余的靠右侧填写，缺省方框用0填写。

举例：20应在三格框中书写 0 2 0。

7、不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。

8、所有检验项目因故未查或漏查，应填写“ND”，并注明原因；不知道应填写“UK”；不能提供或不适用应填写“NA”。

9、时间使用24小时制。

10、临床研究期间如有不良事件发生，应如实填写不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。

如有严重不良事件发生，应及时报告所在中心临床试验负责人，并由该试验中心负责人通知申办单位和伦理委员会，并在24小时内上报国家食品药品监督管理局。

11、各相关单位负责人及联系方式：（申办者、伦理委员会、药品食品监督管理局）第二篇：病例报告表填写指病例报告表填写指南内容包括病例报告表的定义、填写和更正病例报告表的责任、病例报告表和试验方案的关系、病例报告表与原始文件的关系，填写病例报告表中常见的错误以及如何避免这些错误，申办者的审核过程，数据澄清表以及文件保存的要求。

病例报告表设计规范版本号 1.0 页数2页起草人起草日期年月日审核人审核日期年月日批准人批准日期年月日颁布日期年月日起效日期年月日威海市立医院药物临床试验机构病例报告表的设计规范一目的为研究者设计病例报告表提供样式参考。

二范围所有由本院牵头或协助参加的新药临床试验。

三内容1临床试验病例报告表的设计1)封面页(1)应写上研究题目、受试者姓名拼音缩写、药物编号、研究方案编号、研究中心名称及编号研究者、申办者名称。

(2)CRF填写说明：叙述填写、修改CRF内容的方法、注意事项，必要时在此项说明严重不良事件的填写方法和报告途径。

2)临床试验流程图试验开始需采集项目、每次随访的时点、需作的检查（包括诊治体检，实验室检查，生化检查等）、需填写的项目、试验病例完成后工作项目等，以便执行及核查。

3)受试者基本信息：签署知情同意书时间、人口学资料、生命体征、病史、治疗史、疾病诊断。

4)入选标准核对：对受试者是否符合所有的入选标准进行核对。

5)排除标准核对：对受试者是否不符合所有排除标准进行核对。

6)治疗前安全性指标记录(1)安全性常规检查如血、尿、便常规，肝肾功等，每一项目逐一列出其测定值、单位、临床意义判定、备注或释义。

心电图的临床意义，异常描述等。

(2)有效性观察项目涉及实验室检查应列出。

7)治疗前疗效性指标记录：疗效指标根据研究疾病的要求建立相应的观察项目。

8)访视记录：每次访视的时间，根据临床试验方案的观察时点、观察指标，根据所有症状、体征、实验室检查等列出其相应的描述、量化、临床意义判定等。

9)不良事件记录：记录有无不良事件发生，如有填写不良事件表。

10)合并用药记录：合并用药的名称、剂量、用法、开始时间、停止时间、使用原因。

11)疗效判定：列出疗效总结，如疾病疗效判定、特殊诊断指标疗效判定，并注明其疗效分级和疗效判定标准。

12)试验完成总结(1)末次给药日期；(2)受试者是否完成整个试验，如果未完成，应填写终止试验的原因。

病例报告表的填写摘要病例报告表是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要工具。

本文将介绍病例报告表的填写方法及注意事项，帮助医护人员规范填写病例报告表，提高工作效率和数据准确性。

引言病例报告表是医疗机构记录患者个体病情和治疗过程的重要工具，它反映了医疗服务的全过程，包括患者的基本信息、既往病史、病例摘要、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等内容。

正确填写病例报告表能提高医疗服务质量、保障医疗安全、促进临床实践研究。

填写要求1. 患者基本信息在病例报告表的首部需要分栏填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

填写时务必核对患者信息的准确性，尤其是住院号等重要信息，以避免混淆或错误。

2. 病例摘要病例摘要是病例报告表的重要部分，应该简明扼要地描述患者的主要症状、体征、病程等。

在填写病例摘要时，需要注意以下几点： - 使用简洁明了的语言描述患者的主要症状，如发热、咳嗽等。

- 根据实际情况记录患者病程的演变，如症状出现的时间、发展趋势等。

- 尽量避免使用模糊的词汇或术语，应该使用专业的医学术语来描述患者的病情。

3. 体格检查体格检查是对患者外部表现和器官功能的综合评价，填写病例报告表时应详细记录体格检查结果。

常见的体格检查项目包括： - 血压、脉搏、体温等生命体征。

- 眼、耳、鼻、口腔、胸部等器官的检查。

- 皮肤、肢体、腹部等外观检查。

在填写体格检查结果时，需要注意以下几点： - 使用标准的测量方法和单位。

- 尽量使用量化的评估方法，如使用数字或量表记录观察值。

- 描述体格检查结果时，应注意客观描述，避免个人主观意见的插入。

4. 辅助检查辅助检查是通过使用各种医学设备和手段，对患者进行进一步的检查和评估，以了解患者的病情和病因。

填写病例报告表时，需要详细记录辅助检查的结果，如血常规、尿常规、影像学检查等。

在填写辅助检查结果时，应该注意以下几点： - 使用正确的术语和缩写，确保结果的准确性。