病历考核细则

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==病案管理考核细则篇一：病历考核细则烟台海港医院病历质量考核细则（二○一○年十二月修订）.病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。

为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》及《烟台市病历质量评价标准》的要求，特制定病历质量管理细则如下：一、病历质量控制体系1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量检查小组。

2、医务科、门诊部、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。

3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。

4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。

二、各级管理组织职责1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。

2、医院病历质量检查小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。

3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每月进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。

4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。

5、临床医务人员严格执行《烟台市病历质量评价标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。

病历质量考核标准病历是医疗卫生机构提供医疗服务的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益起着至关重要的作用。

因此，病历质量的考核和评估也显得至关重要。

下面是病历质量考核标准的主要内容：一、病历书写规范性：1.病历书写字迹工整，易于辨认，不得使用涂改液、刮修液等修正工具。

2.病历内容书写完整，不得出现空白页或漏页现象。

3.病历书写应规范用词，不得使用生僻字、简化字或口头语言。

二、病历信息齐全性：1.病历应包含患者的基本信息、病史、体检结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药情况等内容。

2.病历中应详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等相关信息，以便准确分析病情。

三、病历诊疗思路清晰性：1.病历中应清晰记录医生对患者的初步诊断思路、鉴别诊断思路和最终诊断思路。

2.病历中应详细记录用药情况和治疗方案，以保证患者的用药安全和治疗效果。

四、病历诊断准确性：1.病历中应明确记录最终诊断，不得含糊不清或遗漏关键信息。

2.病历中的诊断结果应符合患者的临床表现、体征和检查结果。

五、病历信息真实性：1.病历中的信息应真实、客观、准确地反映患者的病情，不得随意夸大或虚构病情。

2.病历中的医嘱和用药应真实、准确地记录，不得涉嫌违规操作或严重错误。

六、病历信息保密性：1.病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人隐私和敏感信息。

2.病历查阅和复印应符合相关法律法规和医院管理制度，以保护患者的合法权益。

以上是病历质量考核标准的基本内容。

通过制定和执行这些标准，可以促进医务人员规范书写病历，提高病历的质量和准确性，为医疗卫生机构提供高质量的医疗服务，保障患者的权益。

同时，也可以对医务人员的工作进行评估和考核，激励医务人员不断提升专业水平和职业素养。

附表二： ***中医医院病历书写质量考核评分细则
备注：1、本细则总分100分。

病历最终得分≥90分为甲级病历；75-89分为乙级病历；＜75分为丙级病历。

若为乙级病历扣500元/份；丙级病历扣1000元/份。

2、病历由医教科（病案室）考核，运行病历每人每月抽查6份；终末病历每人每月抽查10份（急危重症病历、死亡病历、纠纷病历、输血病历、重大
手术等病历抽查率100%）。

3、考核工作每月随机抽查考核，考核结果按分数高低予以全院公示，运行3月后与个人绩效挂钩。

被考核病历≥95分，每份奖励50元；90-94.9分，
每分扣50元。

科主任负责督查管理，考核结果与科主任绩效挂钩（具体办法后续）。

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住院病历质量评定标准（试行）讨论稿备注：以下加框部分为各医院修改或增加的内容。

[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。

2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。

3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。

4、用于病历的终末质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。

（1）缺首次病程记录；
（2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
（3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；
（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；
（6）缺出院记录或死亡记录；
（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；
（8）缺整页病历记录造成病历不完整；
（9）传染病漏报。

5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：
（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
（2）手术患者缺手术或麻醉记录；
（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形。

6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分
即评为丙级；
7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。