重大、高风险或新开展手术审批单

综合医院术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高危手术请示报告制度各项手术严格按照手术分级管理制度进行管理：1、二类及以上手术均应在术前组织讨论。

2、二、三类手术，可在查房巡视时，由主治医师或主任医师询问和检查术前准备情况，指定手术者、交待手术要点，由经治医师记录于病程录中。

3、四类手术、新开展的手术、复杂、疑难手术、风险较大的手术，科室应组织术前讨论，讨论由科主任或副主任医师主持，全科医师参加。

讨论内容：明确诊断、手术适应症、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的问题及解决方法，术后观察、治疗事宜、护理要求，人员组织和必要的药品设备等。

4、四类手术、新开展的手术、致残手术及重大疑难手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄病人、风险较大的等高危手术，经以上讨论后，总结并填写《术前小结》，向病人家属或其单位领导说明诊断、手术适应征以及术中可能发生的意外等，在取得完全理解和同意，签订同意书后报请院领导审批及医务备案。

5、急诊手术要在术前准备时，由住院总医师或（和）二线班的主治医师及有关人员进行必要的商讨，如为疑难手术、高危手术须请病区主任参加讨论，并即报医务科或院总值班审批、备案。

6、手术记录：担任手术主刀的医师应根据手术时情况，及时在病程录中完成手术记录。

手术记录应包括如下内容：手术经过和术中所见；应该吸取的经验教训，术后应观察的事项、术后治疗、护理方案等。

7、择期手术通知单应在术前1日上午10时前，送手术室并请麻醉科会诊，特殊情况提前1—3日请麻醉科会诊。

择期手术通知单应经科主任审阅签名后，方可送手术室。

手术人员一旦确定，无特殊情况，不得随意更换，若要更换，须事先请示科主任，并通知手术室更改名单。

8、手术结束后，及时完成《手术记录》及术后病程录。

《手术记录》应在术后24小时内填写。

术后病程录书写内容参照《病例书写规范》在病程录中记录。

9、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，病区应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施并报医务科。

重大手术报告审批管理办法一、为规范医疗行为，降低手术风险，保证手术安全，特制订本制度。

二、本制度适用于以下手术：1、需审批的重大手术目录中所涵盖手术。

2、在本院新开展手术、介入治疗及高风险有创操作。

3、同一病人非常规需再次手术的。

4、危重患者的三、四类手术，可能有生命危险者。

5、特殊人员手术①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。

②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家学者、离休干部等。

6、其他需审批的手术。

三、本制度规定的手术病例，必须由行政科主任组织全科术前讨论，讨论内容包括：病情分析、明确诊断、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

术前讨论记录由主管医师完成，经上级医师审阅签字，同时填写重大手术术前讨论记录表.四、科室完成术前讨论后，必须填写《重大手术报告审批单》,科主任签字后报医务处批准并备案。

五、医务处处长负责审批《重大手术报告审批单》。

批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。

对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。

疑难手术、毁损性手术、涉及重要器官切除手术应由业务副院长审批。

1六、副主任及以上职称医师方可主持重大手术，且手术主持人还必须是已获得相应级别手术的资格授权者，手术均不可超出医院的手术权限。

七、违反上述规定的，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗过错和医疗事故的，依法依规追究相应的责任。

八、附则1. 本办法由医务处负责解释。

2. 本办法自印发之日起施行。

附件2367。

重大疑难手术报告审批制度与程序为降低手术风险，规范手术管理、保证医疗质量，对病情复杂及疑难、重大手术必须实行审批制度，本制度适用于技术难度大、手术过程复杂、风险性大的各种手术。

一、重大疑难手术报告、审批是指手术医师将患者可选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况，向患方告知，经全科讨论手术风险及并发症，同意手术，患方接受手术并由科主任审批签字，填写《手术申请审批表》上报医务处进行审批的一种规范手术管理的手段。

二、审批范围：凡新开展Ⅳ类手术、特类手术（如器官移植手术）、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、特殊手术、有行政干预的手术、其他正、副主任医师或科主任认为要审批的手术，均属审批范围。

特殊手术是指：（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；（2）有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术；（3）各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等；（4）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行（手术审批按照手术类别决定）。

（5）可能导致毁容或致残的手术。

（6）其他，如高龄患者、伴随严重其他疾病等。

三、报告审批程序：科室对属于审批范围内的重大疑难手术须进行术前讨论，填写《手术申请审批表》，充分做好术前准备，经科室主任审批签字，由主管医师向医务处报告和审批。

医务处工作人员审阅《手术申请审批表》，包括病情介绍是否完整、术前检查的结果是否齐全、术前诊断、手术适应症、科室讨论情况、科室主任审批情况。

审批后一式两份，存于病历一份，医务处备案一份。

审批后，由科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单，决定手术者。

急诊手术向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报，办理相关手续。

重大（特殊）手术报告审批制度与流程
生效日期：2016年9月
为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理与审批制度》特制定本制度：
一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：
（一）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

（二）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士。

（三）可能导致毁容、致残或生命危险的手术。

（四）有可能发生重大医疗事故争议的。

（五）同一患者24小时内需再次手术的。

（六）新技术、新项目手术。

（七）难度特别大的四级手术。

二、报告审批流程
（一）难度特别大的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科。

（二）医务科同意后报分院院长审批。

（三）分管院长审批同意后，医务科备案后方可实施。

（四）开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务科并经医疗质量管理委员会、医学伦理委员会评审后方能在医院实施。

（五）对重大涉及生命安全和社会环境的项目需上报卫健委批复。

三、重大（特殊）手术目录
（一）外科
1、门静脉高压症脾切除+门奇断流
2、肺癌切除
3、肝叶切除术
4、全膀胱切除及肠管代膀胱术
（二）妇科
1、宫颈癌根治术
2. 卵巢癌根治术
3、难治性产后出血子宫切除术
（三）骨科
1、复杂性骨盆骨折手术
2.截肢手术
（四）眼科高风险诊疗技术
1、眼球摘除术
附：重大手术报告审批工作流程。

重大手术报告审批制度
一、重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括高难度手术、高风险手术、新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。

二、依据医院规定，凡属大手术、特大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。

讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的防范和应对措施。

三、重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重、大手术申请审批表”，科主任签字后报医务科批准。

四、医务科科长审批“重、大手术申请申请审批表”。

批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。

对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“审批表”相应栏签具审批意见。

如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医务科上报上级审签，审签同意后方可进行手术。

五、属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》。

六、对于手术风险大的有指征手术，患者及家属强烈要求并愿意承担一切后果时，要求患者家属书写手术申请书和重、大手术申请申请审批表，科主任签字后上交医务科审批，审批同意后方可进行手术。

医院重大手术报告审批制度为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。

结合我院实际情况，制定本重大手术报告审批制度:一、重大手术的界定重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

我院界定的重大手术具体如下: 1．高风险和高难度手术:如患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书等;2．新技术、新项目、科研手术;3．被手术者系特殊人员，特殊保健对象、外宾、华侨、港、澳、台同胞;4.外院医师会诊手术，必须按执业医师法有关规定执行;6，器官移植手术。

二、重大手术审批权限管理重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术)的审批权限。

1.科室负责人:负责组织重大手术科内讨论，形成决议后科室负责人签署《重大手术审批报告单》并上报医务处。

2.医务处:负责审核科室提交的《重大手术审批报告单》，必要时组织院内大会诊或多学科综合诊疗会诊，并提请分院院长审核。

3.分管院长:负责审批医务部提交的所有申请材料。

三、审批流程及要求1．科室负责人组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊)，明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。

患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情同意书》。

主管医师负责填写《重大手术审批报告单》，科室负责人签字后，在手术前一天上报医务部。

2.医务处审阅《重大手术审批报告单》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做周全了解，必要时组织院内大会诊或多学科综合诊疗会诊。

3.分管院长审批。

4.科室按相关规定执行医院审批决议。

四、医务处每年对临床科室手术医师及相关人员进行相关制度及流程的教育与培训。

重大致残手术报告审批管理制度与流程
我院重大手术分为四级手术和特殊手术两类。

一、报告审批程序
1．由管床医生填写《重大自残手术报批单》一式两份，科主任审批，医教科审核盖章，一份病历存档，一份送医务科备案，另签发手术通知单医教科盖章后手术室存档。

特殊病例手术须书写《特殊手术申报表》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教科审批。

2．开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需报市卫生局及省卫生厅指定的学术团体论证后方能在医院实施。

对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

二、特殊手术
凡属下列之一的可视作特殊手术：
1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3．各种原因导致毁容或致残的。

4．可能引起司法纠纷的。

5．同一病人24小时内非计划再次手术的。

6．高风险手术。

7．人体器官移植。

8．虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术。

以上手术，科主任签字报医教科后，由业务副院长或院长审批。

重大手术报告审批流程。

重大手术报告审批管理制度一、重大手术界定重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术;包括资格准入手术,高度风险手术,新技术新项目、科研手术及其他特殊手术;二、报告审批范围凡新开展的四级手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定、疑难复杂的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、有行政干预的手术、特殊手术,均属报告审批范围;凡属下列之一的可视作特殊手术：1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞：患者系特殊保健对象,如高级干部、着名专家、学者知名人士、民主党派负责人；2、各种原因导致毁容或致残；3、涉及法律风险,可能引起司法纠纷的；4、同一病人24小时内需再次手术者；5、高风险手术患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书；6、邀请外院医师来院参加手术者；7、人体器官移植手术；8、虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术；9、重大的心手术以及临床实验、研究性手术；10、卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的;三、报告审批程序：1、有重大、疑难手术患者入院时,主管医生必须立即向所在科室主任或负责人报告;由科主任或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论;讨论内容记录于术前讨论记录本,整理后记录入病历;2、重大手术报批前,经治或手术医师必须与患者本人或直系亲属谈话;实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症极可能发生的后果;征得家属同意并签字备案,必要时要与病人单位领导谈话并签字;3、主管医师填写重大手术审批单,经科主任签字后上报医教科,必要时报业务副院长批准;4、主管医师携带填好的重大手术审批单一式两份报医教科或业务副院长审批;审批后重大手术审批单一份存于病历,一份由医教科备案;5、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、输血科等手术相关科室充分做好术前准备;6、重大手术审批单必须填写齐全,字迹清楚,手续完备;严禁涂改、拭擦;上述情况如有违反一律退回;7、遇挽救生命的抢救手术时,手术医师口头报科主任、医教科主任及业务副院长批准后执行,同时注意将相关意见如实记录于病历中,并履行告知义务;8、术中发现患者病情与术前评估不一致或出现意外情况,除及时要求会诊外,应及时向病人直系家属说明,并上报科主任及医教科;。

重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；6、可能导致毁容或致残的手术；7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；9、器官切除及大器官移植。

以上9类手术，必须经医教科审批、备案。

二、报告审批流程1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医教科。

2、医教科审批同意后报分院院长审批。

3、分管院长审批同意后，医教科备案并方可实施。

4、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医教科并经技术管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。

5、对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

三、重大（特殊）手术目录注：以上为各专业四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；其余8类重大（特殊）手术科室根据患者具体情况而定。

重大手术报告审批工作流程重大（特殊）手术审批单注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医教科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。