甲状腺癌术后TSH抑制策略

促甲状腺激素抑制法治疗分化型甲状腺癌的临床效果观察作者：李新宇来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第06期【摘要】目的分化型甲状腺癌是内分泌系统中常见疾病[1]，本文的写作目的是探讨促甲状腺激素抑制疗法在这种疾病中的治疗作用。

方法选取并分析我院从2009年至2011年120例患者的临床资料和治疗全过程的各种数据。

所有的患者采用促甲状腺激素抑制疗法进行治疗，术后不存在复发的情况同时转移率为零。

结果我院从2009年至2011年接收的患者在手术治疗中采用全切或近全切的方法，手术之后所有的患者接受了TSH抑制治疗或者是甲状腺素的代替治疗。

所有的患者据此分成了两组。

经过随访和对比发现，接受TSH抑制治疗3年、4.59年和10年的患者的治愈率为98.42%、93%及76%，而接受甲状腺素代替治疗的患者治愈率分别是93.26%、83.15%及50.34%。

结论由此我们也可以看出针对分化型甲状腺癌患者，采用TSH抑制疗法比较好，患者可以在短时间内得到康复。

【关键词】 TSH抑制疗法；分化型甲状腺癌；治愈率；促甲状腺激素抑制疗法doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.151 文章编号：1004-7484（2013）-06-2994-02甲状腺在我们的身体机能处于十分重要的位置，健康的身体必须具备良好的甲状腺。

虽然甲状腺癌在全身恶性肿瘤中的比例不是很大只有1.48%左右[2]，不过它是内分泌系统经常出现的恶性肿瘤之一。

近年来由于人们生活工作压力的逐渐增大以及不合理的生活规律使这种疾病的发病率呈现逐年增高的情况。

一般情况下大多数恶性度都不高，而且经过正确的诊断和及时治疗之后，大部分患者都会痊愈。

采用促甲状腺激素抑制疗法对减低患者术后转移率和复发率有很大的意义。

1 资料和方法1.1 一般资料选取我院从2009年至2011年120例患者，综合分析他们的资料。

其中男性患者有40例，女性患者80例，男女比例为2：1；年龄在19至79岁，平均年龄为46岁；经过诊断发现在这120例患者中，乳头状癌有76例，呈现滤泡状癌的患者有15例，剩下的29例患者为合并淋巴结转移；诊断之后经过测评发现一度患者有15例，二度患者有25例，三度患者有43例，五度患者有37例。

分化型甲状腺癌术后促甲状腺素抑制治疗现状研究发布时间：2023-02-14T09:39:35.984Z 来源：《医师在线》2022年9月18期作者：于星海孟凡石通讯作者[导读]分化型甲状腺癌术后促甲状腺素抑制治疗现状研究于星海 孟凡石通讯作者（佳木斯大学；黑龙江佳木斯154007）摘要：分化型甲状腺癌发作几率近年来呈逐渐升高趋势，该病主要联用手术和术后促甲状腺素抑制治疗方法，降低该病复发几率。

虽然该治疗方法虽然解决了复发率高的问题，但是术后促甲状腺素抑制治疗也会导致患者出现心血管不良事件、骨质疏松、多种情绪障碍、胰岛素抵抗等不良反应，对患者日常生活造成了极大困扰。

基于此，本文首先对分化型甲状腺癌术后促甲状腺素抑制治疗机制简要分析，然后对分化型甲状腺癌术后促甲状腺素抑制治疗效果进行评价，最后从心血管、骨代谢、神经与神经系统症状、糖脂代谢等方面对分化型甲状腺癌术后促甲状腺素抑制治疗安全性进行评价，为分化型甲状腺癌术后促甲状腺素抑制治疗的推广应用提供保障。

关键词：分化型甲状腺癌；促甲状腺素；治疗机制；安全性前言：甲状腺癌根据组织学可以分类为分化型和未分化型。

分化型甲状腺癌又可以分类为乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌前者占全部甲状腺癌的75%，后者占16%。

乳头状甲状腺癌生长缓慢，恶性度较低，随年龄增长，肿瘤恶性度增加。

滤泡状甲状腺癌恶性程度超过乳头状甲状腺癌，很少经淋巴结转移，一般通过血行向骨和肺等远处转移。

多见于中年女性和儿童，男女发病比例1：2~3，B超检查结节直径>1cm，实体性，可以与外周组织清楚地区分[1]。

1分化型甲状腺癌术后促甲状腺素抑制治疗机制分化型甲状腺癌细胞之所以联用术后促甲状腺素抑制治疗方法，是因为该细胞表明存在促甲状腺素受体，当采用促甲状腺素抑制治疗时促甲状腺素能够与受体结合并通过cAMP信号通路调节甲状腺特异基因、甲状腺过氧化物酶、钠碘转运酶的表达，这样能够间接达到抑制甲状腺癌细胞增殖分化的目的。

甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识（2024版）近几十年来，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）的发病率逐年升高，在内分泌系统中占恶性肿瘤发病率首位。

随着体检的普及，PTC的检出率明显升高，其中大部分为微小乳头状癌，少数为T1b及T2期PTC，部分合并颈部淋巴结转移。

PTC虽然是惰性肿瘤，但是少数侵袭性肿瘤会造成气管、神经、肌肉侵犯及淋巴结转移，增加治疗难度，影响患者生活质量和生存期。

手术切除是PTC的经典治疗方法，总体预后良好，文献报道术后肿瘤进展率 2.0%~13.6%，5年生存率98.9%~100%，10年生存率94.3%~98.3%。

但是越来越多的患者顾虑术后甲状腺功能减低及终生激素替代治疗，因此少数国内外专家推荐对于低危组PTC患者随访观察而不进行治疗。

但是随访观察会对患者造成心理压力，而且在观察过程中有肿瘤进展和淋巴结转移的风险。

近十余年来，PTC热消融治疗在临床逐渐应用。

T1aN0M0 PTC热消融治疗的安全性和疗效已有大量研究报道，T1bN0M0 PTC热消融的安全性和疗效也得到高质量研究的证实，甚至T2N0M0 PTC热消融治疗的初步研究也已经发表。

研究表明，热消融PTC疗效不亚于手术切除，T1a期肿瘤进展率4.0%~5.0%（随访期5年），T1b期肿瘤进展率5.5%~6.8%（随访期5年）。

而热消融的安全性则优于手术切除，术后主要并发症发生率低，喉返神经暂时性损伤发生率0~6.3%，极少引起喉返神经永久性损伤和甲状旁腺功能减低，术后不需要终生激素替代治疗，手术时间短，术后恢复快。

研究表明，热消融术后患者的生活质量高于手术切除术后患者。

鉴于上述诸多优势，越来越多的患者愿意接受热消融治疗。

越来越多的临床医生渴望从事PTC热消融工作。

鉴于目前PTC热消融治疗技术不断发展，手术方式非同质化，且现有专家共识和指南内容明显滞后于最新研究结果，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融专家委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会、白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会介入内分泌专业委员会组织国内相关领域专家，在大量临床实践和科研基础上，经过四轮讨论和评分后，制定了本临床专家共识。

甲状腺癌术后TSHM制（优甲乐治疗）策略分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡状癌）术后必需进行TSH（促甲状腺激素）抑制治疗，其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，另一方面，也是最主要的目的，抑制分化型甲状腺癌细胞生长。

因为，分化型甲状腺癌细胞与正常甲状腺组织细胞一样，细胞表面都有TSH的受体表达。

因此分化型甲状腺癌受TSH的刺激而生长，如果能将TSH抑制，肿瘤细胞生长就会受到抑制。

TSH的抑制是通过补充外源性甲状腺素（国内常用左甲状腺素，也称优甲乐）来反馈性抑制脑垂体分泌TSH来实现。

TSH抑制水平与分化型甲状腺癌（DTQ的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危DTC者，这种关联性更加明确。

TSH>2mU/LM癌症相关死亡和复发率增加。

高危DTC患者术后TSH抑制到<0.1mU/L时，肿瘤复发，转移显著降低，低危DTC患者术后TSH抑制到0.1~0.5mU/L时即可明显改善总体预后，而进一步抑制到<0.1mU/L时只会增加副作用而不会改善预后。

当然，那些不表达TSH的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的DTC即使将TSH抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。

TSH抑制治疗副作用是超生理剂量的甲状腺激素会造成亚临床甲亢，长期TSH抑制会影响DTC患者的生活质量，加重心脏负担和心肌缺血（尤其在老年患者），引发或加重心率紊乱（特别是房颤），导致心血管疾病相关死亡风险增高。

TSH抑制的另一副作用是增加绝经后妇女的骨质疏松发生率，严重时会出现病理性骨折。

TSH抑制治疗的最佳目标值是即能降低DTC的复发、转移，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用。

对于个体来说，目前没有统一的标准，应评估患者的肿瘤复发危险度和副作用风险度，采取个体化的治疗目标。

DTC术后复发危险度分为低、中、高危3层。

低危组需符合以下全部条件：无局部或远处转移；所有肉眼可见的肿瘤均被清除；肿瘤未侵犯周围组织；肿瘤不是侵袭性的组织学亚型，并且没有血管侵犯；清甲后行全身碘131显像，甲状腺床以外无碘摄取。

㊃07㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.1㊃论著㊃D O I:10.3969/j.i s s n.1672-9455.2024.01.016131I+T S H抑制治疗对分化型甲状腺癌术后患者甲状腺功能㊁免疫功能及复发转移的影响*薛媛,石昊ә,张杰,李二乐,拓明祥陕西省延安市人民医院耳鼻咽喉头颈外科,陕西延安716000摘要:目的研究分化型甲状腺癌(D T C)术后采用131I+促甲状腺激素(T S H)抑制治疗的临床疗效及对患者甲状腺功能㊁免疫功能及复发转移的影响㊂方法回顾性选取2018年1月至2019年12月于该院就诊并接受治疗的97例D T C患者为研究对象,根据术后治疗方案不同分为对照组57例(采用T S H抑制治疗)和观察组40例(在对照组基础上联合131I治疗)㊂观察两组清除残余甲状腺组织(清甲)的效果,以及甲状腺功能指标[游离三碘甲状腺原氨酸(F T3)㊁游离甲状腺素(F T4)㊁促甲状腺激素(T S H)及甲状腺球蛋白(T g)]㊁甲状腺抗体指标[促甲状腺素受体抗体(T R A b)㊁甲状腺球蛋白抗体(T g A b)㊁抗甲状腺过氧化物酶抗体(T P O A b)]水平和免疫功能指标(C D3+㊁C D4+㊁C D8+T淋巴细胞细胞亚群比例)变化㊂随访统计两组术后1㊁3年复发和转移情况㊂结果观察组完全清除率为72.5%,明显高于对照组的52.6%,差异有统计学意义(P<0.05)㊂治疗后,两组F T3㊁F T4水平明显升高(P<0.05),T S H和T g水平明显降低(P<0.05);治疗后,观察组F T3㊁F T4㊁T S H水平与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05),T g水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P< 0.05)㊂治疗后,两组T R A b㊁T g A b㊁T P O A b水平及C D8+比例较治疗前明显降低,C D3+㊁C D4+比例较治疗前明显升高,且观察组水平优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂观察组术后1㊁3年复发率分别为0㊁7.5%,转移率分别为2.5%㊁10.0%;对照组术后1㊁3年复发率分别为14.4%㊁22.8%,转移率分别为15.8%㊁28.1%,两组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂结论131I+T S H抑制治疗能够提高清甲效果,降低T S H㊁T g水平,维持甲状腺功能及改善患者免疫功能,抑制肿瘤复发㊁转移,提高患者预后㊂关键词:131I;促甲状腺激素;抑制治疗;分化型甲状腺癌;甲状腺功能;免疫功能;复发;转移中图法分类号:R736.1文献标志码:A文章编号:1672-9455(2024)01-0070-05E f f e c t s o f131I+T S H i n h i b i t i o n t h e r a p y o n p o s t o p e r a t i v e t h y r o i d f u n c t i o n,i m m u n e f u n c t i o n,r e c u r r e n c ea n d m e t a s t a s i s i n p a t i e n t s w i t h d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d c a n c e r*X U E Y u a n,S H I H a oә,Z HA N G J i e,L I E r l e,T U O M i n g x i a n gD e p a r t m e n t o f O t o l a r y n g o l o g y H e a d a n d N e c k S u r g e r y,Y a n'a n M u n i c i p a l P e o p l e'sH o s p i t a l,Y a n'a n,S h a a n x i716000,C h i n aA b s t r a c t:O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e c l i n i c a l e f f i c a c y o f131I+T S H i n h i b i t i o n t h e r a p y a f t e r s u r g e r y i n t h e p a t i e n t s w i t h d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d c a n c e r(D T C)a n d i t s e f f e c t s o n t h e t h y r o i d f u n c t i o n,i mm u n e f u n c-t i o n,r e c u r r e n c e a n d m e t a s t a s i s.M e t h o d s A t o t a l o f97p a t i e n t s w i t h D T C r e c e i v i n g t h e t r e a t m e n t i n t h i s h o s-p i t a l f r o m J a n u a r y2018t o D e c e m b e r2019w e r e r e t r o s p e c t i v e l y s e l e c t e d a n d d i v i d e d i n t o t h e c o n t r o l g r o u p(57 c a s e s,a d o p t i n g t h e T S H i n h i b i t i o n t h e r a p y)a n d o b s e r v a t i o n g r o u p(40c a s e s,c o m b i n i n g131I t r e a t m e n t o n t h e b a s i s o f c o n t r o l g r o u p)a c c o r d i n g t o d i f f e r e n t p o s t o p e r a t i v e t r e a t m e n t p l a n s.T h e c l i n i c a l e f f e c t o f r e s i d u a l t h y-r o i d c l e a r a n c e,l e v e l s o f t h y r o i d f u n c t i o n i n d e x e s[f r e e t r i i o d o t h y r o n i n e(F T3),f r e e t h y r o x i n e(F T4),t h y r o i d s t i m u l a t i n g h o r m o n e(T S H)a n d t h y r o g l o b u l i n(T g)],t h y r o i d a n t i b o d y i n d e x e s[t h y r o t r o p i n r e c e p t o r a n t i-b o d y(T R A b),a n t i-t h y r o g l o b u l i n a n t i b o d i e s(T g A b),t h y r o i d p e r o x i d a s e a n t i b o d y(T P O A b)]a n d i mm u n e f u n c t i o n i n d e x e s[C D3+,C D4+,C D8+T l y m p h o c y t e s u b s e t s r a t i o]w e r e o b s e r v e d i n t h e t w o g r o u p s.T h e r e-c u r r e n c e a n d m e t a s t a s i s i n p o s t o p e r a t i v e1,3y e a r s i n t h e t w o g r o u p s w e r e f o l l o w e d u p a n d s t a t i s t i c a l l y a n a-l y z e d.R e s u l t s T h e c o m p l e t e c l e a r a n c e r a t e i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s72.5%,w h i c h w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n52.6%i n t h e c o n t r o l g r o u p,t h e d i f f e r e n c e w a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P<0.05).A f t e r t r e a t-*基金项目:陕西省重点研发计划项目(2021S F-264)㊂作者简介:薛媛,女,主治医师,主要从事耳鼻咽喉头颈外科诊疗研究㊂ә通信作者,E-m a i l:s i12657@126.c o m㊂m e n t,t h e F T3a n d F T4l e v e l s i n t h e t w o g r o u p s i n c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y,w h i l e t h e T S H a n d T g l e v e l s d e-c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y;T h e r e w a s n o s t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n c e i n F T3,F T4a n d T S H l e v e l s b e t w e e n t h e o b s e r v a-t i o n g r o u p a n d t h e c o n t r o l g r o u p(P>0.05),b u t t h e T g l e v e l i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p w i t h s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e(P<0.05).A f t e r t r e a t m e n t,t h e l e v e l s o f T R A b, T g A b,T P O A b a n d t h e p r o p o r t i o n o f C D8+i n t h e t w o g r o u p s d e c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y,w h i l e t h e p r o p o r t i o n s o f C D3+a n d C D4i n c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y c o m p a r e d w i t h b e f o r e t r e a t m e n t,m o r e o v e r t h e l e v e l s i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e b e t t e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p,t h e d i f f e r e n c e s w e r e s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P<0.05).T h e r e c u r r e n c e r a t e s i n p o s t o p e r a t i v e1a n d3y e a r s i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e0a n d7.5%r e s p e c t i v e l y,a n d t h e m e t a s t a s i s r a t e s w e r e2.5%a n d10.0%r e s p e c t i v e l y.T h e r e c u r r e n c e r a t e s i n t h e c o n t r o l g r o u p w e r e14.4% a n d22.8%,a n d t h e m e t a s t a s i s r a t e s w e r e15.8%a n d28.1%r e s p e c t i v e l y,a n d t h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e t w o g r o u p s w e r e s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P<0.05).C o n c l u s i o n T h e131I+T S H i n h i b i t i o n t h e r a p y c o u l d i m p r o v e t h e e f f i c a c y o f c l e a r i n g n a i l,r e d u c e T S H a n d T g l e v e l s,m a i n t a i n t h e t h y r o i d f u n c t i o n a n d i m p r o v e t h e i mm u n e f u n c t i o n o f t h e p a t i e n t s,i n h i b i t t h e t u m o r r e c u r r e n c e a n d m e t a s t a s i s,a n d i n c r e a s e t h e p r o g n o s i s a n d s u r v i v a l o f t h e p a t i e n t s.K e y w o r d s:131I;t h y r o i d s t i m u l a t i n g h o r m o n e;i n h i b i t i o n t h e r a p y;d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d c a r c i n o m a; t h y r o i d f u n c t i o n;i mm u n e f u n c t i o n;r e l a p s e; m e t a s t a s i s分化型甲状腺癌(D T C)占全部甲状腺癌的95%以上,以甲状腺乳头状癌和滤泡状癌最为多见[1-2]㊂手术仍是D T C治疗的首选方法,但术中切除甲状腺会引起甲状腺激素分泌减少,并且甲状腺外组织受到侵犯时,手术难以完全切除病灶,残余甲状腺组织会增加术后复发㊁转移风险[3-4]㊂因此,促甲状腺激素(T S H)抑制治疗是D T C术后重要的一环,而131I治疗能有效清除残余甲状腺组织,是治疗D T C术后远处转移灶的一种补充性方案,对提高临床治疗效果㊁改善患者预后具有重要作用[5]㊂目前D T C术后采用131I+T S H抑制治疗已取得了良好的临床疗效,但有学者对131I清除D T C术后残余甲状腺组织(简称 清甲 )的效果及其在中低危D T C治疗中的应用效果存在质疑㊂另一方面,机体免疫功能与肿瘤的发生关系密切,研究发现大部分甲状腺癌患者存在着免疫功能低下的情况[6]㊂因此,本研究探讨了D T C术后采用131I+T S H抑制治疗的临床效果及其对患者甲状腺功能㊁免疫功能及复发转移的影响,旨在为D T C临床治疗提供理论参考㊂1资料与方法1.1一般资料回顾性选取2018年1月至2019年12月于本院就诊并接受治疗的97例D T C患者为研究对象㊂其中男36例,女61例;年龄25~73岁,平均(52.5ʃ8.6)岁;病理类型:甲状腺乳头状癌74例,甲状腺滤泡状癌23例;美国癌症联合会/国际抗癌联盟(A J C C/U I C C)分期:Ⅰ~Ⅱ期41例,Ⅲ~Ⅳ期56例;手术方式:全切66例,次全切31例㊂纳入标准:年龄>18岁;根据‘甲状腺癌诊疗规范(2018年版)“[7]进行甲状腺全切/次全切除术;术后病理结果确诊为D T C;术后接受放射性131I和(或)T S H抑制治疗;无手术及131I治疗禁忌证;临床资料完整㊂排除标准:合并重要脏器功能障碍㊁其他恶性肿瘤㊁感染性疾病㊁血液系统疾病及自身免疫性疾病;近半年内有免疫抑制剂类药物㊁糖皮质激素㊁雌激素等服用史;患有精神㊁认知障碍性疾病;处于孕产期或哺乳期;治疗依存性差或因甲状腺功能亢进停药未完成治疗;既往颈部手术史㊁放疗史㊁碘药物治疗史;手术造成甲状旁腺损伤;再次入院复发;临床资料不完整㊂根据术后治疗方案不同分为对照组57例(采用T S H抑制治疗)和观察组40例(在对照组基础上联合131I治疗)㊂两组患者性别㊁年龄㊁病例类型㊁A J C C/U I C分期及手术方式等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1㊂本院伦理委员会审批通过本研究(审批号:K Y005)㊂1.2方法入组所有患者均接受甲状腺全切/次全切除术㊂对照组术后接受T S H抑制治疗,所用药物为左甲状腺素钠片[国药准字J20160065,默克制药(江苏)有限公司],空腹服用,每日剂量75~150μg/d,控制血清T S H水平在标准范围内㊂T S H抑制标准[8]:Ⅰ期控制水平ɤ0.10~0.30m U/L,Ⅱ~Ⅲ期控制水平为0.05~0.10m U/L,Ⅳ期控制水平< 0.05m U/L㊂治疗4~6周复查血清T S H水平,每6个月复查甲状腺功能,调整用药剂量,若出现甲状腺功能亢进立即停药,根据医嘱调整治疗方案㊂观察组术后1个月予以131I治疗,首次治疗剂量70~100 m C i,经颈部C T及多普勒超声检查无残余甲状腺组织则判定为清甲成功,并经131I全身扫描证实无颈部浓聚灶及转移灶,再进行下一步治疗㊂T S H抑制治㊃17㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.1疗方法㊁剂量同对照组㊂131I治疗前2~4周停用甲状旁腺素制剂,禁用含碘药物/食物及碘造影剂,要求甲状腺球蛋白(T g)>30n g/m L,完善血常规㊁甲状腺功能九项㊁肝肾功能及胸部C T㊁颈部超声㊁甲状腺摄碘率等检查㊂治疗后6个月复查,判断是否再次进行131I 治疗㊂1.3观察指标(1)清甲效果比较㊂治疗完成后所有患者均进行131I全身扫描,评价清甲效果㊂完全清除:残留甲状腺组织完全消失,血清T g水平正常;不完全清除:残留少量甲状腺组织或甲状腺组织缩小,血清T g水平正常或降低;无改变:残留甲状腺组织无改变,血清T g水平无变化或升高㊂(2)甲状腺功能比较㊂分别于治疗前㊁治疗后3个月抽取患者清晨空静脉血标本,采用全自动免疫荧光分析仪检测两组血清游离三碘甲状腺原氨酸(F T3)㊁血清游离甲状腺素(F T4)㊁T S H及T g水平㊂(3)免疫功能比较㊂分别于治疗前㊁治疗后3个月后采集患者清晨静脉血标本,采用化学发光法检测两组患者促甲状腺素受体抗体(T R A b)㊁甲状腺球蛋白抗体(T g A b)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(T P O A b)等甲状腺抗体指标水平变化;采用流式细胞仪检测两组C D3+㊁C D4+㊁C D8+T 淋巴细胞亚群百分比㊂(4)术后随访㊂术后对所有患者均进行随访调查,时间截至2022年12月,随访期间通过彩色多普勒超声㊁颈部超声㊁T g检测及131I全身扫描等结果,观察记录两组术后1㊁3年复发及转移情况㊂复发/转移率=复发/转移的例数ː每组总例数ˑ100%㊂表1两组D T C患者一般资料比较组别n年龄(xʃs,岁)性别(男/女,n/n)A J C C/U I C分期(Ⅰ~Ⅱ期/Ⅲ~Ⅳ期,n/n)病理类型(乳头状癌/滤泡状癌,n/n)手术方式(全切/次全切,n/n)对照组5753.2ʃ9.725/3223/3443/1441/16观察组4051.5ʃ11.211/2918/2231/925/15 t/χ20.7972.6950.2080.0550.961 P0.4280.1010.6480.8140.3271.4统计学处理采用S P S S25.0统计软件进行数据处理和分析㊂计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以xʃs表示,组间比较采用独立样本t检验,组内治疗前后比较采用配对t 检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1两组清甲效果比较观察组完全清除29例(72.5%),不完全清除11例(27.5%);对照组完全清除30例(52.6%),不完全清除27例(47.4%)㊂观察组清甲效果优于对照组,差异有统计学意义(χ2=3.894,P=0.048)㊂2.2两组甲状腺功能比较治疗前,两组甲状腺功能各指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂治疗后,两组F T3㊁F T4水平明显升高,T S H和T g水平明显降低,差异有统计学意义(P<0.05);组间比较,观察组治疗后F T3㊁F T4㊁T S H水平优于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05),T g水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表2㊂2.3两组甲状腺抗体指标和T淋巴细胞亚群比较治疗前,两组各指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)㊂治疗后,两组T R A b㊁T g A b㊁T P O A b水平及C D8+比例明显降低,C D3+㊁C D4+比例明显升高,且观察组以上指标水平优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂见表3㊂表2治疗前后两组甲状腺功能比较(xʃs)组别n时间F T3(p g/m L)F T4(n g/d L)T S H(μI U/m L)T g/(n g/m L)观察组40治疗前2.15ʃ0.320.62ʃ0.131.14ʃ0.2543.81ʃ11.42治疗后3.52ʃ0.64*1.05ʃ0.16*0.18ʃ0.03*15.75ʃ3.47*#对照组57治疗前2.13ʃ0.280.60ʃ0.111.12ʃ0.2643.69ʃ12.37治疗后3.43ʃ0.61*0.94ʃ0.14*0.23ʃ0.05*16.11ʃ3.64*注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05㊂2.4两组复发㊁转移情况比较随访期间,观察组共计复发3例,转移4例(包括颈部淋巴转移1例㊁远处转移3例);对照组共计复发13例,转移16例(包括颈部淋巴转移9例㊁远处转移7例)㊂观察组术后1㊁3㊃27㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.1年复发率㊁转移率低于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂见表4㊂表3 治疗前后两组患者甲状腺抗体指标和T 淋巴细胞亚群比较(x ʃs )组别n时间甲状腺抗体指标(m I U /L)T R A bT gA b T P O A bT 淋巴细胞亚群(%)C D 3+C D 4+C D 8+观察组40治疗前85.52ʃ23.13426.13ʃ186.55524.07ʃ203.1152.12ʃ6.4328.14ʃ3.9837.64ʃ5.48治疗后49.23ʃ18.15*#229.39ʃ130.45*#337.08ʃ165.25*#68.25ʃ7.88*#43.26ʃ4.54*#26.67ʃ3.25*#对照组57治疗前85.47ʃ22.76425.96ʃ184.01523.98ʃ197.6952.16ʃ6.3728.17ʃ4.0337.57ʃ5.52治疗后54.78ʃ20.51*237.24ʃ133.06*354.27ʃ163.60*60.43ʃ7.41*37.16ʃ4.11*31.29ʃ3.43*注:与治疗前比较,*P <0.05;与对照组比较,#P <0.05㊂表4 两组术后1㊁3年复发及转移情况比较[n (%)]组别n复发率术后1年术后3年转移率术后1年术后3年对照组578(14.4)13(22.8)9(15.8)16(28.1)观察组400(0.0)3(7.5)1(2.5)4(10.0)χ25.2943.9984.4894.689P0.0210.0450.0340.0303 讨 论目前采用手术切除治疗D T C 的患者预后相对良好,但术中切除甲状腺易引起甲状腺激素分泌不足,术后T S H 水平升高增强甲状腺滤泡上皮细胞活性,一定程度上促进D T C 细胞生长,增加癌变风险[4]㊂现阶段,131I 和T S H 抑制治疗作为D T C 术后辅助治疗方法已获得临床认可,研究证实降低T S H 水平能够抑制甲状腺肿瘤生长,降低复发率㊁转移率[8-9]㊂循证医学证据也表明,术后T S H 水平<2mU /L 的D T C 患者较>2m U /L 患者相关病死率和复发率降低[10]㊂131I 释放的β射线可被甲状腺特异性摄取并聚集在甲状腺组织内,有利于杀灭残余甲状腺癌组织及隐匿微小病灶,对甲状腺内隐匿灶㊁颈部转移灶及纵隔淋巴结转移灶等也能有效清除,降低复发的风险[11-12]㊂但部分学者对131I 治疗是否会影响T S H 水平仍存争议㊂本研究发现,治疗后观察组清甲效果明显优于对照组,提示131I +T S H 抑制治疗能达到更好的清甲清灶 目的,提高临床疗效㊂对甲状腺功能的观察发现,治疗后两组F T 3㊁F T 4水平明显升高,T S H 和T g 水平明显降低,观察组T g 水平优于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05),两组F T 3㊁F T 4㊁T S H 水平比较,差异无统计学意义(P >0.05)㊂F T 3和F T 4是重要的甲状腺功能指标,二者高表达及T S H 水平下降多考虑为甲状腺功能亢进[13]㊂本研究表明,131I +T S H 抑制治疗能够有效发挥清甲和T S H 抑制作用,缩小肿瘤病灶,减少病灶转移,维持甲状腺激素在相对合理水平,降低对甲状旁腺的损伤㊂研究报道,D T C 术后血清T g 水平降低,一旦出现再次升高往往预示着有复发或转移灶出现[14]㊂本研究发现,治疗后观察组T g 水平明显降低,考虑与131I 清甲作用有关,其通过抑制T g 分泌来降低其表达,改善患者甲状腺功能㊂另一方面,研究表明,机体免疫功能降低时免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤作用减弱,会促进肿瘤的发生[15]㊂甲状腺癌的发生与机体免疫功能低下有关[6]㊂本研究发现,治疗后两组T 淋巴细胞亚群C D 3+㊁C D 4+比例较治疗前明显升高,C D 8+比例明显降低,观察组以上指标优于对照组,提示131I +T S H 抑制治疗能够有效抑制T S H 分泌,131I 清除病灶和残余甲状腺组织,降低了肿瘤复发㊁转移风险,有利于病情缓解及机体免疫功能的恢复㊂研究表明,当甲状腺滤泡细胞发生损伤时,D T C 病理改变会促使机体产生T R A b ㊁T g A b ㊁T P O A b ,因而血清中T R A b ㊁T gA b ㊁T P O A b 水平升高,机体免疫功能改变[16]㊂本研究发现,治疗后两组血清T R A b ㊁T gA b ㊁T P O A b 水平均降低,观察组优于对照组,可见131I +T S H 抑制治疗能够通过降低T R A b ㊁T g A b ㊁T P O A b 水平,改善患者免疫功能,考虑T S H 抑制治疗减少了外源性亚临床甲状腺功能亢进所引起的不良反应,可改善患者免疫功能,131I 联合T S H 抑制治疗对改善机体免疫状态具有促进作用㊂术后观察随访发现,观察组复发率㊁转移率明显低于对照组,说明131I +T S H 抑制治疗能更有效降低D T C 术后复发㊁转移风险,提升患者预后㊂本研究对131I 治疗D T C 的清甲效果及对甲状腺功能的影响进行验证,证实131I +T S H 抑制治疗是安全有效的,不仅能提高临床清甲效果,还能更好地维持甲状腺正常生理功能,改善患者免疫功能,提升患者预后,为临床治疗提供了参考,值得临床推广㊂综上所述,131I +T S H 抑制治疗能够提高清甲效果,降低T S H ㊁T g 水平,维持甲状腺功能及改善患者免疫功能,抑制肿瘤复发㊁转移,提高患者预后㊂㊃37㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n ,J a n u a r y 2024,V o l .21,N o .1参考文献[1]S C H L UM B E R G E R M,L E B O U L L E U X S.C u r r e n t p r a c-t i c e 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组 上腺素能受体激动的症状或体征（6）无心血管疾病危险因素（7）无合并疾
病（8）绝经前妇女（9）骨密度正常（10）无OP的危险因素
符合下述任一情况：
中 危
（1）中年（2）高血压（3）有肾上腺素能受体激动的症状或体征（4）吸
组 烟（5）存在心血管疾病危险因素或糖尿病（6）围绝经期妇女（7）骨量减
少（8）存在OP的危险因素
无复发生存率 （累计%）
TSH控制目标 TSH ≤0.1mU/L显著延长DTC患者无复发生存时间
P=0.01
时间（月）
• 1970年～1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访， 平均随访时间95个月。TSH抑制药物：L-T4；平均剂量2.6μg/kg/天
36 11.Pujol P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(12): 4318-4323.
•正常低限或低限以下 •检测不到 •避免复发 •降低死亡率
14
TSH抑制治疗机制
（-）
TSH
（-）
外源性L-T4
癌肿
15 8.Brabant G. J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1167-1169.
指南推荐：DTC术后应及时给予TSH抑制治疗
推荐2-24 推荐级别：B
19 9.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.
Meta分析: TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27%
临床转归
风险比(RR)
疾病复发
疾病复发 疾病进展
死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡

TSH是一种由垂体分泌的激素， 主要作用是促进甲状腺分泌甲 状腺激素。
分化型甲状腺癌细胞表面存在 TSH受体，TSH的分泌会刺激 甲状腺癌细胞的生长和扩散。
TSH抑制治疗的目标和方案
目标
将TSH水平维持在较低水平，以降低 甲状腺癌复发的风险。
方案
根据患者的具体情况，制定个性化的 治疗方案，包括服用甲状腺激素类药 物的种类、剂量和时间等。
02
将TSH抑制治疗与靶向治疗、免疫治疗相结合，发挥协同作用，
增强抗癌效果。
中西医结合治疗
03
结合中医的调理和西医的治疗手段，提高患者的生存质量和预
后。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
研发新型的TSH受体拮抗剂，旨在更有效地抑制TSH活性，降低 复发风险。
靶向治疗药物
针对甲状腺癌细胞特异的分子靶点，开发靶向治疗药物，提高治疗 效果。
免疫治疗
利用免疫疗法激活患者自身的免疫系统，对甲状腺癌细胞进行攻击， 减少复发和转移。
个体化TSH抑制治疗的探索和实践
01
基因检测与个性化治疗
通过基因检测技术，了解患者的基因变异情况，为患者制定个性化的
分化型甲状腺癌术后tsh抑制治疗
contents
目录
• 分化型甲状腺癌概述 • TSH抑制治疗在分化型甲状腺癌术后的
应用 • 分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗的监
测和管理 • 分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗的前
沿进展和展望
01 分化型甲状腺癌概述
分化型甲状腺癌的定义
01
分化型甲状腺癌（DTC）是甲状腺 癌的一种病理类型，主要包括乳头 状癌和滤泡状癌。
TSH抑制治疗的疗效和副作用

甲状腺癌术后TSH抑制策略甲状腺癌是一种恶性肿瘤，在术后的治疗中，TSH抑制策略被广泛应用。

TSH（促甲状腺激素释放激素）是由脑垂体分泌的激素，通过刺激甲状腺合成和释放甲状腺激素，促进正常甲状腺功能。

术后TSH抑制的目的是降低甲状腺癌复发的风险，增加患者的生存率。

然而，对于术后TSH抑制的最佳策略仍存在争议。

根据甲状腺癌的特点和个体化细分，术后TSH抑制策略一般可分为高、中和低风险三个层次。

对于高风险的患者，包括年龄大于45岁、肿瘤大于4cm、淋巴结转移、远处转移等，建议进行更为积极的TSH抑制，以维持较低的血清TSH水平。

常规的抑制目标是将TSH抑制至低于0.1 mU/L的水平。

这可以通过甲状腺激素替代治疗（LT4）来实现，通常以甲状腺素替代剂的最高剂量进行治疗。

对于中风险患者，包括年龄在18-45岁、肿瘤大小在1-4cm、淋巴结转移等，建议进行中等程度的TSH抑制。

抑制目标是将TSH抑制至0.1-0.5 mU/L的水平。

这样的抑制程度可能需要给予较低剂量的LT4来实现。

对于低风险患者，包括年龄小于18岁、原发肿瘤小于1cm、无淋巴结和远处转移等，一般不需要进行TSH抑制治疗。

对于该患者群体，仅需要维持正常的甲状腺功能，以避免促进肿瘤生长。

此外，术后TSH抑制治疗的持续时间也是一个关键问题。

通常，高风险患者需要长期进行TSH抑制治疗，可能需要终身服药。

对于中风险患者，抑制治疗一般持续3-5年。

尽管低风险患者不需要进行抑制治疗，但他们需要定期进行随访，以确保疾病的稳定。

总的来说，术后TSH抑制策略应根据个体化情况制定。

这需要综合考虑患者的风险特征、并发症风险以及患者的生活质量。

例如，高龄患者可能不适合过于激进的TSH抑制治疗，因为可能会增加心血管事件的风险。

因此，在制定TSH抑制策略时，需谨慎权衡风险和利益，确保患者的个体化治疗方案。

同时，需要定期监测患者的甲状腺功能和TSH水平，以确保治疗的有效性和安全性。

甲状腺癌术后促甲状腺激素抑制治疗原则
谷卫
【期刊名称】《现代实用医学》
【年(卷),期】2022(34)5
【摘要】根据滕卫平教授团队的TIDE研究数据显示中国的甲状腺癌发病率明显上升,2000-2003年发病率为4.9%,而2003-2011年上升至20.1%。

甲状腺癌患者
多数接受了手术治疗,术后都需要进行促甲状腺激素(TSH)抑制治疗。

用甲状腺素(L-T4)治疗的初宗是基于TSH可刺激甲状腺细胞增殖、放射性碘摄取和甲状腺球
蛋白(Tg)的产生。

因此,甲状腺激素可通过负反馈作用抑制血清TSH水平,从而抑制残余肿瘤组织的生长。

在分化型甲状腺癌(DTC)患者中,用L-T4抑制TSH可以防止肿瘤复发,将循环中TSH降至0,4mU/L的优甲乐剂量能够最大程度地抑制血清Tg。

在此理论基础上是否TSH抑制得越低越好?长期处于亚临床甲状腺功能亢进状态对机体有什么不良影响?如何将这一长期治疗行为做得规范?这些将是本文的重点内容。

【总页数】4页(P563-566)
【作者】谷卫
【作者单位】浙江大学医学院附属第二医院
【正文语种】中文
【中图分类】R736.1
【相关文献】
1.促甲状腺激素抑制治疗对分化型甲状腺癌患者术后心房颤动、心室重构及心肌相关纤维化指标的影响
2.女性甲状腺癌患者术后促甲状腺激素抑制治疗对性激素水平和月经情况的影响
3.分化型甲状腺癌术后促甲状腺激素抑制治疗对体内性激素水平影响
4.育龄期女性分化型甲状腺癌术后促甲状腺激素抑制治疗对月经状况、性激素及心理状态的影响
5.甲状腺癌术后促甲状腺激素抑制治疗与甲状腺激素替代治疗的疗效对比
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2002荟萃分析显示： TSH抑制治疗显著降低DTC患者复发和死亡风险27%
临床转归 疾病复发 疾病复发 疾病进展 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 Mazzaferri, 1994 Pujol, 1996 Cooper, 1998 Crile, 1971 Young, 1980 Wanebo, 1981 Cady, 1983 Rossi, 1988 Sanders, 1995 Esik, 1997 风险比(RR) P 0.014 0.042 1.0 <0.001 <0.09 <0.001 <0.001 <0.001 0.41 <0.01
• TSH<正常参考值下限即归为TSH抑制治疗。
NTCTCSG：国家甲状腺癌治疗合作研究组研究
Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.
% 随访时间（年）
7
诸多指南推荐： 为预防复发，术后应进行TSH抑制治疗
甲癌指南
中国
ATA NCCN ESMO ETA
15
20
25
小结：低危DTC患者应合理控制TSH水平
临床研究证实，低危DTC患者TSH抑制治疗后显著生存获益
中国甲癌指南推荐：
DTC复发风险低危患者，术后1年内，TSH抑制治疗目标0.1-0.5 mIU/L, TSH抑制治疗副作用风 险中高危者可放宽至1.0 mIU/L ；1年以后，TSH水平可放宽至2.0 mIU/L。
Mazzaferri 1994：30年随访的里程碑研究 证实TSH抑制治疗使患者获益
三十年的随访 几代人的心血 用事实来说话
Ernest L. Mazzaferri

分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗分化型甲状腺癌（DTC）术后采取TSH抑制治疗已经广泛应用于此类疾病的综合诊治，需要将TSH抑制在正常值低限或者低限以下甚至检测不到的水平，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞的生长。

药物选择上一般首选L-T4口服制剂，其与内源性T4结构几乎完全一致，剂量上需要根据TSH抑制目标进行调整，存在个体差异，剂量调整期间每隔四周左右进行血清TSH水平检测，起始剂量方面也是要根据患者年龄和伴随疾病情况而有所不同。

DTC 术后的TSH抑制治疗在降低DTC术后复发率、改善DTC患者生存率以及提高患者的生存质量等方面有着不可忽视的作用。

1. 起始剂量策略（针对甲状腺已经完全清除者）：对于年轻患者，剂量为1.5-2.5ug/kg/d；对于50岁以上患者则分两组，无冠心病及其倾向者50ug/d，有冠心病或其他高危因素者12.5-25ug/d。

此后每四周监测血清TSH水平，并据此调整剂量。

2.TSH达标情况监测策略：TSH抑制治疗分为初始期治疗（一年内）和随访期治疗两个阶段（一年后长期），初始期治疗-达标期：4周左右监测一次血清TSH水平，达标后1年内，2-3月每次；达标后2年内，3-6月每次，达标后五年内，6-12月每次，术后TSH抑制治疗需要持续5-10年。

3.TSH抑制治疗的副作用危险分层：TSH抑制治疗的副作用分为三组：低危组：需要同时满足以下十个条件，包括中青年、无症状者、无心血管疾病、无心律失常、无肾上腺素能受体激动的症状或者体征、无心血管疾病危险因素、无合并疾病、绝经前妇女、骨密度正常、无OP的危险因素。

中危组：中年，高血压，有肾上腺素能受体激动的症状或者体征，吸烟，存在心血管疾病因素或者糖尿病，围绝经期妇女，骨量减少，存在OP危险因素，以上8条符合其中任一条就算中危组。

高危组：下列情况任一一条，包括存在临床心脏病，老年，绝经后妇女，伴发其他严重疾病。

甲状腺癌术后如何治疗摘要甲状腺癌是指发生在甲状腺组织中的恶性肿瘤。

甲状腺癌的主要治疗方法之一是手术切除甲状腺，然后根据病理类型和分期情况选择相应的治疗方案。

本文将介绍甲状腺癌术后的治疗方法，包括放射碘治疗、甲状腺激素替代治疗以及随访和监测。

引言甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，其术后的治疗方案对术后复发和生存率具有重要影响。

术后治疗的目标是彻底摘除残余甲状腺组织，减少术后复发的风险，并提供充足的甲状腺激素以维持患者的生理功能。

本文将详细介绍甲状腺癌术后的治疗方法。

放射碘治疗放射碘治疗是甲状腺癌术后的常规治疗之一。

手术切除术后，放射碘治疗可以清除残留甲状腺组织和转移灶，减少术后肿瘤复发的风险。

放射碘治疗的原理是利用甲状腺组织对碘的亲和力，通过口服放射性碘（131I）的方式，使放射性碘集中在甲状腺组织中，从而起到杀灭残留癌细胞的作用。

放射碘治疗前需要进行甲状腺激素替代治疗，停用甲状腺激素4-6周，以增加甲状腺组织对放射碘的亲和力。

甲状腺激素替代治疗结束后，患者需要进行给予放射碘的低碘饮食，以增加放射碘的摄取效果。

放射碘治疗后，患者需要接受全身显像和甲状腺重建扫描，评估治疗效果。

放射碘治疗具有较高的治疗效果，可以有效杀灭残留癌细胞，提高治愈率。

但放射碘治疗也会伴随一定的副作用，主要包括唾液腺炎、甲状腺炎、咽喉痛、恶心呕吐等。

在进行放射碘治疗之前，医生会评估患者的病情和身体状况，以确定适宜的放射碘治疗剂量。

甲状腺激素替代治疗甲状腺癌术后由于甲状腺被切除，患者需要终身接受甲状腺激素替代治疗。

甲状腺激素替代治疗的目的是提供足够的甲状腺激素以维持患者的生理功能。

通常情况下，甲状腺激素替代治疗会在手术后几周开始，剂量逐渐调整至患者的生理需要。

甲状腺激素替代治疗的目标是维持血清TSH水平在正常范围内，抑制促甲状腺激素的分泌，从而降低甲状腺癌的复发风险。

对于低危病例，常规剂量的甲状腺激素替代治疗即可；对于高危病例，通常会选择比较高的甲状腺激素替代治疗剂量。

03
甲状腺癌手术后替代治疗与抑制治疗
的比较
治疗效果的比较
替代治疗
通过补充甲状腺激素，模拟正常 甲状腺的功能，以维持身体的正
常代谢。
抑制治疗
通过抑制促甲状腺激素（TSH） 的分泌，降低TSH水平，从而抑
制甲状腺癌细胞的生长。
治疗效果
替代治疗的主要目的是维持甲状 腺功能正常，而抑制治疗的主要 目的是抑制肿瘤生长。因此，在 治疗效果上，抑制治疗更为直接
等因素，制定个性化的治疗方案。患者应与医生充分沟通，了解治疗方
案的风险和益处，以便做出明智的决策。
抑制治疗的效果和副作用
治疗效果
抑制治疗效果因个体差异而异，但总体来说，大多数患者经过合理的抑制治疗后 ，病情可以得到控制，生存期得到延长。
副作用
抑制治疗的副作用包括甲状腺功能减退、心血管疾病、骨质疏松等。患者应在医 生的指导下定期进行检查和评估，以便及时发现和处理副作用。
抑制治疗
适用于甲状腺癌复发或转移的高风险患者，以及需要控制 肿瘤生长的患者。
适用人群的比较
抑制治疗的适用人群更为广泛，包括高危复发风险的患者 和需要控制肿瘤生长的患者。而替代治疗主要适用于需要 补充甲状腺激素的患者。
04
甲状腺癌手术后替代治疗及抑制治疗
的临床实践
治疗方案的选择和制定
替代治疗
甲状腺癌手术后，患者可能需要接受 替代治疗，如甲状腺激素替代治疗， 以维持正常的甲状腺功能。治疗方案 应根据患者的具体情况和医生的建议 制定。
和有针对性。
副作用的比较
替代治疗
长期替代治疗可能导致心血管疾病、 骨质疏松等副作用。
抑制治疗
副作用的比较
两种治疗方法都可能带来一定的副作 用，但抑制治疗的副作用相对更严重， 需要更加密切的监测和管理。

㊀㊀程若川，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，现任中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常务委员，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会常务委员，国际内分泌外科协会（ＩＡＥＳ）委员，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会常务委员㊁甲状腺疾病专业委员会神经监测学组常务委员㊁甲状腺疾病专业委员会甲状旁腺保护学组副组长㊁甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会委员，中国医促会甲状腺疾病分会常务委员，云南省医学会甲状腺外科学分会主任委员，云南省抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员，云南省医师协会甲状腺医师分会主任委员㊂享受云南省政府特殊津贴专家㊂国家 十一五 教材‘外科学“编委，国家卫生部医学专科统编教材编委㊂受邀参与多部国家专业指南与共识的制定与发布；参与编（译）‘甲状腺和甲状旁腺外科学“‘甲状腺肿瘤学“‘甲状腺癌“等专著㊂兼任多家医学核心期刊编委，在国内外杂志发表文章１２０余篇，其中ＳＣＩ收录２０余篇㊂㊀㊀［摘要］㊀局部晚期甲状腺癌（ＴＣ）常侵犯甲状腺周围的重要解剖结构从而导致一系列功能缺陷，治疗较为棘手，严重影响患者的生活质量和生存率㊂目前，针对局部晚期ＴＣ的最佳诊疗策略仍有较大争议，国内外仍缺乏系统一致的综合性指南㊂如何为局部晚期ＴＣ患者提供个性化的治疗方案，较好地在根治肿瘤与保障生活质量之间取得平衡仍是目前的研究热点，也是改善ＴＣ患者生存率的关键环节㊂该文结合笔者的临床经验，解析国内外不同指南对局部晚期ＴＣ诊疗策略的现状与问题，以期进一步规范局部晚期ＴＣ的诊疗，提高国内专业诊治水平和患者的总体生存率㊂㊀㊀［关键词］㊀局部晚期甲状腺癌；㊀诊疗策略；㊀手术范围；㊀个体化诊治㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ７３６ １㊀［文献标识码］㊀Ａ㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２３）０８－０７６１－０６㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２３．０８．０１Ｆｒｏｍｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｔｏｐｒａｃｔｉｃｅ ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｕｒｒｅｎｔｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ㊀ＳＵＹａｎ⁃ｊｕｎ，ＰＥＮＧＹｉｎｇ，ＣＨＥＮＧＲｕｏ⁃ｃｈｕａｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＴｈｙｒｏｉｄＳｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＫｕｎｍｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｙｕｎｎａｎ６５００３２，Ｃｈｉｎａ㊀㊀［Ａｂｓｔｒａｃｔ］㊀Ｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ（ＴＣ）ｏｆｔｅｎｉｎｖａｄｅｓｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｔａｎａｔｏｍｉｃａｌｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓａｒｏｕｎｄｔｈｅｔｈｙｒｏｉｄｇｌａｎｄ，ｌｅａｄｉｎｇｔｏａｓｅｒｉｅｓｏｆｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｄｅｆｅｃｔｓａｎｄａｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｄｉｓｅａｓｅ，ｗｈｉｃｈｓｅｒｉｏｕｓｌｙａｆｆｅｃｔｓｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅｏｐｔｉｍａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｙｆｏｒｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄＴＣｉｓｓｔｉｌｌｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉａｌ，ａｎｄｔｈｅｒｅｉｓｓｔｉｌｌａｌａｃｋｏｆｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｎｄｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄ．ＨｏｗｔｏｐｒｏｖｉｄｅｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｆｏｒｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄＴＣａｎｄａｃｈｉｅｖｅａｂｅｔｔｅｒｂａｌａｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｒａｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｔｈｅｔｕｍｏｒａｎｄｇｕａｒａｎｔｅｅｉｎｇｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓᶄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｉｓｓｔｉｌｌａｒｅｓｅａｒｃｈｈｏｔｓｐｏｔａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ａｎｄｉｔｉｓａｌｓｏａｋｅｙｌｉｎｋｔｏｅｘｔｅｎｄｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｏｆｔｈｅＴＣｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅａｕｔｈｏｒｓᶄｃｌｉｎｉｃａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒａｎａｌｙｚｅｓｔｈｅｓｔａｔｕｓｑｕｏａｎｄｐｒｏｂｌｅｍｓｏｆｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｄｏｍｅｓｔｉｃａｎｄｆｏｒｅｉｇｎｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄＴＣ，ｆｏｒｔｈｅｐｕｒｐｏｓｅｏｆｆｕｒｔｈｅｒｓｔａｎｄａｒｄｉｚｉｎｇｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄＴＣ，ａｎｄｉｍｐｒｏ⁃ｖｉｎｇｔｈｅｌｅｖｅｌｓｏｆｄｏｍｅｓｔｉｃｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｔｈｅｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ．㊀㊀［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］㊀Ｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ；㊀Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ；㊀Ｓｃｏｐｅｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎ；㊀Ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ㊀㊀尽管大多数甲状腺癌（ｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ，ＴＣ）预后良好，但一旦进展至局部晚期则预后相对较差，严重影响患者的生存率［１］㊂手术是ＴＣ首选的治疗方法，但对于局部晚期ＴＣ，如何在彻底切除肿瘤的同时降低对重要器官结构和功能的损害仍是我国专科领域需要解决的核心问题［２⁃４］㊂一方面，部分医师因顾忌手术对颈部重要结构的损伤，术中病灶切除不彻底导致肿瘤残留，复发风险与死亡率增加［５］㊂文献报道，我国手术治疗的局部晚期ＴＣ患者中，达到肿瘤根治性切除㊁病理切缘阴性或肉眼下切除干净的比例为２６ １％ ６６ ７％［６⁃７］，这说明仍有相当比例的患者达不到Ｒ０切除㊂另一方面，部分医师一味追求根治性切除有可能导致重要结构遗留功能障碍，降低患者的生活质量［５］㊂因此，局部晚期ＴＣ患者的诊疗属于临床高度专业与个体化处理的范畴，亟需临床研究与经验总结㊂目前，２０１４年美国头颈外科学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｏｃｉｅｔｙ，ＡＨＮＳ）发布的‘侵袭性分化良好的甲状腺癌管理共识声明“［８］（简称美国共识）㊁２０２０年中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会等发布的‘局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识（２０２０版）“［２］（简称中国共识）㊁２０２３年韩国头颈外科学会发布‘局部晚期分化型甲状腺癌（ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ，ＤＴＣ）手术治疗指南“［９］（简称韩国指南）均基于现有临床研究证据和专家经验，对局部晚期ＴＣ的诊疗策略给出详细推荐㊂本文拟结合上述指南与共识，从术前评估㊁手术方式及术后管理等方面探讨局部晚期ＴＣ的诊疗策略，旨在为外科医师制定患者个体化的手术方案提供依据㊂１㊀局部晚期ＴＣ的定义局部晚期ＴＣ目前尚无公认的标准定义，多数指南和共识［２，８⁃１１］认为肿瘤侵犯甲状腺周围组织结构如带状肌㊁喉返神经㊁气管㊁食管㊁喉㊁颈部大血管等即为局部晚期，对应国际抗癌联盟／美国癌症协会（ＵｎｉｏｎｆｏｒＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣａｎｃｅｒＣｏｎｔｒｏｌ／ＡｍｅｒｉｃａｎＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｎＣａｎｃｅｒ，ＵＩＣＣ／ＡＪＣＣ）２０１７年第８版ＴＮＭ分期的Ｔ３ｂ期及Ｔ４期㊂韩国头颈外科学会指南则认为Ｔ３ａ期（肿瘤最大直径＞４ｃｍ且局限于甲状腺内）属于局部晚期范畴，而Ｔ４ｂ期不属于局部晚期［９］㊂２㊀局部晚期ＴＣ的管理与诊疗现状局部晚期ＴＣ包括了各种恶性潜能不同的病理亚型，尽管大多数局部晚期ＴＣ多是以手术㊁放疗㊁化疗㊁促甲状腺激素（ｔｈｙｒｏｉｄｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇｈｏｒｍｏｎｅ，ＴＳＨ）抑制治疗或靶向治疗为主的综合治疗，但不同病理类型的局部晚期ＴＣ对不同治疗手段的敏感性不同，如甲状腺未分化癌（ａｎａｐｌａｓｔｉｃｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ，ＡＴＣ）对放射治疗有一定的敏感性，而甲状腺髓样癌（ｍｅｄｕｌ⁃ｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ，ＭＴＣ）则对放射治疗不敏感㊂当下国内外大多数局部晚期ＴＣ诊疗指南或共识［２，８⁃１１］中着重强调的仍是以ＤＴＣ为主的诊疗方案，并未给出具体不同病理类型或亚型的针对性诊疗方案推荐，这与ＤＴＣ发病率居高有关㊂事实上，大多数局部晚期ＴＣ多由ＤＴＣ中的甲状腺微小乳头状癌（ｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＰＴＭＣ）的早期管理不到位进展而来㊂早在１９８８年，世界卫生组织将癌灶最大直径ɤ１ｃｍ的甲状腺乳头状癌（无论是否有淋巴结转移）定义为ＰＴＭＣ［１２］㊂基于在过去的研究中一度呈现的研究结果均展示出ＰＴＭＣ的良好预后，近年来出现了对其进行主动监测（ａｃｔｉｖｅｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ，ＡＳ）或热消融替代直接手术的观点［１３⁃１５］㊂尽管这些观点一再强调其仅是针对低危ＰＴＭＣ推荐应用的替代与保守诊疗方案，但如何界定低危ＰＴＭＣ仍存在许多争议［１６⁃１７］，这就意味着目前提出的各种相关指南共识诊疗推荐方案是否真实有效仍需进一步探索㊂如早在２００３年日本Ｋｕｍａ医院的前瞻性积极监测研究中就认为排除肿瘤位于气管附近，肿瘤可能侵犯喉返神经，细针穿刺活检（ｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｂｉｏｐｓｙ，ＦＮＡＢ）结果提示高恶性病理亚型和（或）淋巴结高度怀疑转移（或经ＦＮＡＢ证实为转移）等不良因素的ＰＴＭＣ均可考虑为低危组［１８］㊂而我国‘甲状腺良性结节㊁微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识（２０１８版）“［１９］认为，同时满足以下条件可视为 低危ＰＴＭＣ 进行热消融处理：（１）非病理学高危亚型；（２）肿瘤直径ɤ５ｍｍ（对肿瘤四周均未接近包膜者可放宽至直径ɤ１ｃｍ），且结节距离内侧后包膜＞２ｍｍ；（３）无甲状腺被膜受侵且无周围组织侵犯；（４）癌灶不位于峡部；（５）无多灶性甲状腺癌；（６）无甲状腺癌家族史；（７）无青少年或童年时期颈部放射暴露史；（８）无淋巴结或远处转移证据；（９）患者经医护人员充分告知后，仍拒绝外科手术，也拒绝密切随访的㊂然而，对 低危概念的界定实施并非易事［２０⁃２１］㊂术前超声对中央区淋巴结是否转移及有无被膜及腺外浸润的评估仍是巨大挑战，这与检查者主观判断㊁超声设备性能的局限性或肿瘤本身生物学特性等多种因素密切相关；而细针抽吸活检（ｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎ，ＦＮＡ）细胞学能否对高危亚型准确识别同样棘手，且目前开展的大多数细胞学诊断并未常规进行亚型分类，而取材操作者及病理医师的主观因素及结节大小的客观因素都有可能对肿瘤的定性诊断及精确的分型产生影响㊂因此，如何提高对 低危ＰＴＭＣ 精准识别并管理到位才是最终控制局部晚期ＴＣ发病率的关键，亟需国内外同道的共同努力与探索㊂３㊀局部晚期ＴＣ的术前评估对于局部晚期ＴＣ，手术前精准评估是彻底且安全切除肿瘤的必需条件，主要包括专科病史采集及体格检查㊁影像学和实验室检查㊁内镜检查和病理学检查［２］㊂病史方面：ＴＣ患者的临床症状与肿瘤累及的范围和程度有关，如侵犯气管可表现为声音嘶哑㊁痰中带血㊁咳血㊁呼吸困难，侵犯食管可表现为吞咽困难等［２２］㊂而专科体检主要是评估甲状腺原发肿瘤或颈部转移淋巴结的性质及颈部手术条件（颈部细长或短胖㊁是否有影响颈部伸展的因素㊁是否有颈部手术史或气管造口等）［９，２２］㊂影像学方面：尽管颈部超声是公认的首选检查［９⁃１１］，但针对局部晚期ＴＣ，颈部增强ＣＴ或ＭＲＩ更有助于评估肿瘤病灶与周围结构及器官（如喉㊁气管㊁食管和颈部大血管等）的关系［５］，帮助外科医师制定手术方案㊂中国共识更是指出若怀疑全身转移或存在高侵袭性病理亚型（如髓样癌㊁低分化癌或未分化癌），可行全身正电子发射断层扫描／计算机断层扫描（ｐｏｓｉｔｒｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ／ｃｏｍ⁃ｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＰＥＴ／ＣＴ）［９］㊂如果明确颈动脉受侵且考虑切除重建，美国共识［８］和中国共识［２］推荐术前行磁共振血管成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＡ）㊁脑血管及颈动脉血管造影（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）㊂此外，喉镜检查有助于评估声带功能和肿瘤对喉部结构的侵犯程度㊂可疑气管腔内侵犯可行支气管镜检查，可疑食管侵犯可行食管镜检查以明确气管／食管受侵范围㊁预判切除范围㊁规划手术方案㊂若气管腔内有肿瘤，中国共识［２］还推荐可在纤维支气管镜下行组织活检㊂病理学方面：术前行ＦＮＡ和组织粗针活检（ｃｏａｒｓｅｎｅｅｄｌｅｂｉｏｐｓｙ，ＣＮＢ）甚至辅以基因检测可明确病理学诊断［９，２３］㊂对可疑的转移淋巴结必要时可辅以穿刺洗脱液甲状腺球蛋白（ｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎ，Ｔｇ）测定，以提高术前诊断淋巴结转移的准确率［２４］㊂由于局部晚期ＴＣ的手术范围广，涉及重要器官的切除和重建，手术创伤及风险较大，并发症发生率较高，因此术前的精准评估尤为重要㊂４㊀局部晚期ＴＣ的外科治疗策略４ １㊀外科治疗原则㊀美国共识［８］指出，对于局部晚期ＴＣ，切除肉眼可见的病灶已成为共识，但彻底切除病灶可能导致重要器官的严重功能障碍㊂因此需要有经验的外科医师与患者及其家属，以及多个相关学科医师进行充分多学科会诊（ｍｕｌｔｉ⁃ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｒｅａｔ⁃ｍｅｎｔ，ＭＤＴ）讨论共同制定手术方案，力求在肿瘤根治与减少器官功能障碍之间取得平衡㊂中国共识［２］提出的治疗理念也大致相同，特别强调在保证手术安全的前提下，尽可能完成Ｒ０切除，但若仅能达到Ｒ１切除，通过后续１３１Ｉ或外放射治疗也能获得良好的局部控制㊂对于重要组织或器官的重建，中国专家认为必须慎重㊂韩国指南［９］也认同局部晚期ＴＣ手术的主要目标是在安全范围内彻底根除所有肿瘤组织（即Ｒ０切除），但也指出Ｒ０切除可能导致重要器官损伤，因此最佳手术范围仍有争议，临床医师应根据患者情况和医疗环境，个体化地制定手术方案㊂局部晚期ＴＣ是ＴＮＭ分期Ｔ３ｂ㊁Ｔ４ａ或Ｔ４ｂ期病变㊂欧洲肿瘤学会（ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＭｅｄｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＥＳＭＯ）ＴＣ临床实践指南认为Ｔ４ｂ期是不可切除的病变［２５］㊂美国ＡＨＮＳ则认为肿瘤是否可以手术切除并非绝对，很大程度上取决于外科医师个人的手术培训经历㊁经验和手术量［８］㊂可见对于Ｔ４ｂ期（ＴＣ累及椎前筋膜或包绕颈动脉㊁纵隔血管）是否属于外科管理范畴，不同指南的观点仍存在分歧［２，８⁃９，２５］㊂４ ２㊀ＴＣ原发灶和颈部淋巴结的处理㊀对肿瘤直径＞４ｃｍ或存在肉眼可见的甲状腺外侵犯的ＤＴＣ，甲状腺全切或近全切除术是各国指南公认的初始手术治疗方案［８⁃９，２３］㊂术前明确有颈部中央区或非中央区淋巴结转移（ｃＮ１）的患者，各国指南公认应行治疗性淋巴结清扫［８⁃９，２３］㊂而对于ｃＮ０期局部晚期ＤＴＣ，美国甲状腺协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＴｈｙｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＴＡ）指南［１０］与韩国指南［９］认为可考虑行预防性中央区淋巴结清扫㊂相比美国指南和韩国指南，中国２０２３版‘甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）“［２３］则更为积极，建议术前无论是否发现中央区淋巴结转移，在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，应至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫㊂４ ３㊀肿瘤侵犯不同器官的处理㊀局部晚期ＴＣ常发生腺外侵犯，下面逐一介绍肿瘤侵犯不同颈部结构的手术原则㊂４ ３ １㊀喉返神经侵犯的处理㊀韩国指南［９］和中国共识［２］均推荐：若术前评估声带功能正常，但术中发现肿瘤累及喉返神经，推荐在剥离肿瘤的同时保留喉返神经［２，９］；若术前已出现声带麻痹，可考虑切除受累的喉返神经节段［２，９］㊂切除受累神经后，若条件允许应尽早做神经修复重建（包括端端吻合㊁颈袢和喉返神经入喉端吻合㊁游离神经移植等），以保持声带肌肉张力，改善术后生活质量［２，１０］，神经修复重建方式尚无公认的推荐［２，８⁃９］㊂美国共识［８］根据双侧声带功能和肿瘤侵犯程度，进一步细化对喉返神经手术范围的推荐：肿瘤包绕喉返神经且同侧声带麻痹，建议切除受累神经节段；肿瘤包绕喉返神经且双侧或对侧声带麻痹，建议在剥离肿瘤的同时保留喉返神经，并在术后行１３１Ｉ或外放射等辅助治疗；肿瘤贴近但未包绕喉返神经，则应保留神经㊂如果双侧喉返神经解剖或功能不完整，术毕须行气管切开，因此中国共识［２］特别强调在局部晚期ＴＣ手术中应争取至少保护一侧喉返神经功能完好，且各版指南共识也均在近年来陆续提出局部晚期ＴＣ术中行神经监测（ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｎｅｕｒｏｐｈｙｓｉｏ⁃ｌｏｇｉｃｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ＩＯＮＭ）有助于寻找㊁保护喉返神经，判断术中和手术结束时的喉返神经功能状态以及辅助术中决策［２，４］㊂４ ３ ２㊀气管侵犯的处理㊀中国共识［２］根据肿瘤是否侵犯气管壁将患者大致分为两类：第一类是仅侵犯气管外膜，可行气管局部削除；第二类是气管壁或腔侵犯，建议行袖状切除后端端吻合或窗式切除后锁骨膜瓣修补，广泛侵犯切除后还可行游离复合组织瓣修复，或喉旷置和远端气管造口㊂美国共识［８］分类标准是气管软骨受累程度：若受累的气管节段短且软骨侵犯程度轻，宜行局部削除；若气管软骨显著受侵或累及气管腔内，宜行横向环形（袖状）切除㊂韩国指南［９］则根据肿瘤是否侵犯至气管腔内分类：未累及腔内者可考虑行局部削除，累及腔内者可考虑行窗式切除或袖状切除㊂关于窗式切除的最佳适应证，循证证据尚不充分，因此该指南未做进一步详细推荐㊂４ ３ ３㊀食管侵犯的处理㊀如果怀疑ＤＴＣ侵犯食管，公认的手术原则是完整切除受侵组织并保留足够的切缘［２，８⁃９］㊂韩国指南［９］㊁中国共识［２］㊁美国共识［８］均建议根据肿瘤侵犯食管的深度来制定手术方案，且推荐意见基本一致：若肿瘤仅侵犯肌层，推荐局限切除受累的肌层并保留食管的黏膜层；若肿瘤局限侵犯食管全层，需要将受累的食管壁全层切除或节段切除；切除后缺损较小（中国共识认为不超过半周），可行无张力分层横行缝合，缺损较大者可用带蒂或游离皮瓣㊁带蒂肌皮瓣㊁游离空肠等方式修补㊂４ ３ ４㊀喉侵犯的处理㊀中国共识［２］认为若肿瘤在喉部呈局部外压或部分区域存在浅层浸润，以剥离局部切除为主㊂但若肿瘤浸润较深，侵犯甲状软骨前部㊁环状软骨㊁喉黏膜，进入喉腔甚至累及声门下区，可能需行半喉切除或喉次全切除术㊂中国共识强调应慎行全喉切除术㊂韩国指南［９］和美国共识［８］则认为若肿瘤部分浸润喉腔壁，应优先选择局部肿瘤削除，这种术式可能需要切除部分环状软骨或甲状软骨外壁，削除部分环甲关节，甚至切除部分喉返神经；若肿瘤已穿透喉黏膜进入喉腔内，则应行部分喉切除或全喉切除术㊂中国专家倾向于若肿瘤已经侵入软骨，尽量完整切除受侵的组织以获得安全切缘［２］㊂韩国指南［９］则认为，鉴于ＤＴＣ侵袭性相对较低，不一定要追求较宽的安全切缘，应优先保护器官功能㊂４ ３ ５㊀颈部大血管侵犯的处理㊀对于ＤＴＣ侵犯颈内静脉的外科处理，美国共识［８］与中国共识［２］推荐意见基本一致：一侧颈内静脉受累，对侧颈内静脉通畅，可直接切除受累静脉；双侧颈内静脉受累，至少应保证一侧颈静脉回流通畅，条件允许时可行受侵静脉切除吻合，或切除后静脉重建㊂美国共识［８］特别强调静脉重建首选自体静脉移植㊂中国共识［２］建议：若肿瘤仅累及动脉外膜可以仔细剥除；动脉全层侵犯则应节段切除受累动脉，切除后做端端吻合或移植自体静脉或人工血管，术前应认真评估脑供血情况以防止脑梗死致偏瘫㊂４ ３ ６㊀带状肌侵犯的处理㊀韩国指南［９］推荐：若术中肉眼观察或触诊或冰冻切片病理学检查证实有带状肌侵犯，建议彻底切除受累组织㊂外科医师在决策带状肌切除范围时应考虑到：一方面，彻底切除病灶能降低肿瘤残留和复发风险；另一方面，广泛切除带状肌可能影响患者术后发音和吞咽功能，且如果术后气管和喉局部复发或进展，可能需要对带状肌进行修复重建［９］㊂总的来说，无论局部晚期ＴＣ腺外侵犯了何种器官，在制定诊疗方案时须个体化谨慎对待，务必在肿瘤根治及患者生活质量的获益与风险平衡中作出恰当取舍㊂５㊀术后管理５ １㊀术后１３１Ｉ治疗及ＴＳＨ抑制治疗㊀局部晚期ＴＣ外科手术后需要良好的术后管理，以获得长期局部控制，降低术后复发风险㊂１３１Ｉ治疗方面：根据治疗目的不同，１３１Ｉ治疗分为清甲㊁辅助㊁清灶治疗三个层次［８，１１，２３］㊂ＡＴＡ指南［１０］推荐复发高危ＤＴＣ患者术后应常规行１３１Ｉ辅助治疗，其目的是破坏影像学上未观察到但高度怀疑存在的残留病灶㊂中国２０２３版诊疗指南［２３］则建议结合术后影像学㊁Ｔｇ检测结果，制定１３１Ｉ治疗方案：复发高危患者，如果诊断性１３１Ｉ全身显像（ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｗｈｏｌｅｂｏｄｙｓｃａｎ，ＤｘＷＢＳ）仅甲状腺床有１３１Ｉ浓聚且甲状腺球蛋白抗体（ｔｈｙｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎａｎｔｉ⁃ｂｏｄｙ，ＴｇＡｂ）阴性㊁刺激性Ｔｇ（ｓｔｉｍｕｌａｔｅｄＴｇ，ｓＴｇ）＜１ ０ｎｇ／ｍｌ，推荐行１３１Ｉ清甲治疗；如果１３１Ｉ治疗前未见远处转移及区域残存转移灶且ｓＴｇ＞１ ０ｎｇ／ｍｌ，推荐行１３１Ｉ辅助治疗㊂如果手术后已知存在不宜手术切除的局部病灶（即未达到Ｒ０或Ｒ１切除）且残留病灶有摄碘能力，指南公认的１３１Ｉ方案是清灶治疗［８，１１，２３］㊂ＴＳＨ抑制治疗方面：美国ＡＴＡ与中国指南［１０，２３］对ＤＴＣ术后ＴＳＨ抑制治疗的推荐高度一致：初治期，初始复发风险分层高危组的ＴＳＨ抑制目标为＜０ １ｍＵ／Ｌ㊂随访期应根据疗效反应㊁抑制治疗副作用风险动态调整ＴＳＨ目标，除结构性或生化疗效不佳外，大多数患者应将ＴＳＨ抑制在０ １ ２ ０ｍＵ／Ｌ㊂中国抗癌协会（ＣｈｉｎｅｓｅＡｎｔｉ⁃ＣａｎｃｅｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＣＡＣＡ）ＴＣ整合诊治指南［２６］推荐：初始复发风险高危的患者，如果疗效满意，可将ＴＳＨ控制于０ １ ０ ５ｍＵ／Ｌ持续５年，之后再根据疗效反应及副作用调整ＴＳＨ控制目标㊂此外，甲状腺癌手术后若存在无法手术且肉眼可见的残留病灶，中国２０２３版诊疗指南［２３］㊁ＣＳＣＯ持续／复发及转移性ＴＣ诊疗指南［２７］㊁美国国立综合癌症网络（ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）指南［１１］均推荐可行外照射放疗（ｅｘｔｅｒｎａｌｂｅａｍｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＥＢＲＴ），但其治疗范围和剂量仍有争议㊂５ ２㊀分子靶向治疗㊀分子靶向治疗是利用靶向特定分子（分子靶标）的药物或其他物质来阻断癌细胞的生长和扩散㊂随着近年来各种生物学技术方法的改良，目前国内外学术界已有较大潜力了解ＴＣ的分子病理基础并为局部晚期ＴＣ患者的治疗带来新的希望㊂目前各版指南或共识推荐的靶向药物治疗的适应证是：手术无法切除的㊁有转移的㊁快速进展的㊁有症状的和（或）即刻威胁生命的局部晚期ＴＣ或碘难治性ＤＴＣ（ｒａｄｉｏｉｏｄｉｎｅｒｅｆｒａｃｔｏｒｙＤＴＣ，ＲＡＩＲ⁃ＤＴＣ）［８，１１，２３，２８］㊂ＮＣＣＮ指南［１１］建议做治疗决策时应考虑到：第一，靶向药物可以延长无进展生存（ｐｒｏｇｒｅｓｓ⁃ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ，ＰＦＳ），但缺乏延长总生存（ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ）的证据㊂第二，靶向药物可导致不良反应，虽然严重程度较传统化疗轻，但仍然影响患者的生活质量㊂第三，不同ＤＴＣ或ＭＴＣ个体的疾病进展速度存在很大差异，从数月到数年不等，惰性进展㊁无症状的患者可能并不适合靶向药物治疗㊂截至目前，已在我国获批用于治疗晚期甲状腺癌（如ＲＡＩＲ⁃ＤＴＣ）的靶向药物主要有两类：第一类是多激酶抑制剂，包括索拉非尼㊁仑伐替尼㊁安罗替尼㊁多纳非尼；第二类是ＲＥＴ激酶抑制剂，包括普拉替尼㊁塞普替尼，该类药物能高度选择性抑制ＲＥＴ突变［２９］㊂也有学者尝试在初始诊断为局部晚期不可切除的ＤＴＣ中应用靶向药物新辅助治疗，实现了可切除的转化［３０］㊂然而，目前这些靶向药物治疗有效的预测因子并不清楚，是否能有效改善ＯＳ尚缺乏长期随访的循证医学证据㊂关于基因检测的监管㊁技术㊁人才方面仍存有一定局限性，分子靶向治疗如何为局部晚期ＴＣ的诊疗带来更多益处仍需今后更多的探索㊂６㊀总结局部晚期ＴＣ往往由早期ＰＴＭＣ管理不规范发展而来，在逐步增多的医患不计后果地选择ＡＳ与热消融替代手术治疗的当下，如何能进一步对 低危ＰＴ（Ｍ）Ｃ 的精准识别并规范管理才是最终从源头控制局部晚期ＴＣ发病率的关键㊂外科手术是绝大部分局部晚期ＴＣ患者的首选治疗手段㊂术前精准评估对明确病灶侵犯深度和范围㊁预判切除方式㊁规划重建方案等至关重要㊂手术目标是对肿瘤进行Ｒ０切除，但在肿瘤彻底根治的同时也要兼顾重要器官功能保护㊂术后也需要个体化的实施１３１Ｉ和ＴＳＨ抑制治疗㊂对无法手术㊁快速进展的局部晚期ＴＣ或ＲＡＩＲ⁃ＤＴＣ，可以尝试靶向药物治疗以获得再次手术根治的机会或延长ＰＦＳ㊂远期的预后更是对术者专业技术水平㊁个人临床经验积累和多学科整合运用能力的综合考验㊂参考文献［１］ＲｏｋａＲ．Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＩｎｎｏｖＳｕｒｇＳｃｉ，２０２０，５（１⁃２）：２７－３４．［２］中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会甲状腺手术学组，中国中西医结合学会普通外科专业委员会甲状腺与甲状旁腺专家委员会．局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识（２０２０版）［Ｊ］．中国实用外科杂志，２０２０，４０（４）：３６９－３７６．［３］ＦｌｕｋｅｓＳ，ＣｏｈｅｎＭＡ，ＣｕｎｎｉｎｇｈａｍＬＭ，ｅｔａｌ．Ｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｌａｒｙｎｇｅｃｔｏｍｙｆｏｒｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２０２１，１２３（１）：１４９－１５５．［４］ＰｉａｚｚａＣ，ＬａｎｃｉｎｉＤ，ＰａｄｅｒｎｏＡ．Ｃｅｒｖｉｃａｌｅｘｅｎｔｅｒａｔｉｏｎａｎｄｉｔｓｖａｒｉ⁃ａｎｔｓｆｏｒｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ：ｗｈｅｎ，ｗｈｙ，ａｎｄｈｏｗ？［Ｊ］．ＣｕｒｒＯｐｉｎＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇ，２０２３，３１（２）：６５－７２．［５］房居高．局部晚期分化型甲状腺癌的外科治疗［Ｊ］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２０２２，５７（９）：１１４０－１１４４．［６］余㊀明，黄㊀亮，涂群飞，等．局部晚期分化型甲状腺癌临床特点和疗效分析［Ｊ］．中华内分泌外科杂志，２０１１，５（２）：１０６－１０８．［７］许㊀坚，杨荣宁，曾先捷，等．侵犯上呼吸消化道的高分化甲状腺癌的治疗［Ｊ］．中华肿瘤杂志，２００３，２５（５）：５０１－５０３．［８］ＳｈｉｎｄｏＭＬ，ＣａｒｕａｎａＳＭ，ＫａｎｄｉｌＥ，ｅｔａｌ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｉｎｖａｓｉｖｅｗｅｌｌ⁃ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ：ａｎＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｏｃｉｅｔｙｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔ．ＡＨＮＳｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＨｅａｄＮｅｃｋ，２０１４，３６（１０）：１３７９－１３９０．［９］ＰａｒｋＪＯ，ＫｉｍＪＨ，ＪｏｏＹＨ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｍａｎａｇｅ⁃ｍｅｎｔｏｆｌｏｃａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒｆｒｏｍｔｈｅＫｏｒｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＣｌｉｎＥｘｐＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２０２３，１６（１）：１－１９．［１０］ＨａｕｇｅｎＢＲ，ＡｌｅｘａｎｄｅｒＥＫ，ＢｉｂｌｅＫＣ，ｅｔａｌ．２０１５ＡｍｅｒｉｃａｎＴｈｙ⁃ｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒａｄｕｌｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｙ⁃ｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓａｎｄｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ：ｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＴｈｙ⁃ｒｏｉｄＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓａｎｄｄｉｆ⁃ｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２０１６，２６（１）：１－１３３．［１１］ＨａｄｄａｄＲＩ，ＢｉｓｃｈｏｆｆＬ，ＢａｌｌＤ，ｅｔａｌ．Ｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｖｅｒｓｉｏｎ２．２０２２，ＮＣＣＮｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｉｎｏｎｃｏｌｏｇｙ［Ｊ］．ＪＮａｔｌＣｏｍｐｒＣａｎｃＮｅｔｗ，２０２２，２０（８）：９２５－９５１．［１２］ＲｏｖｉｒａＡ，ＮｉｘｏｎＩＪ，ＳｉｍｏＲ．Ｐａｐｉｌｌａｒｙｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａｏｆｔｈｅｔｈｙ⁃ｒｏｉｄｇｌａｎｄ：ｃｕｒｒｅｎｔｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉｅｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＣｕｒｒＯｐｉｎＯｔｏ⁃ｌａｒｙｎｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇ，２０１９，２７（２）：１１０－１１６．［１３］ＩｔｏＹ，ＭｉｙａｕｃｈｉＡ，ＦｕｊｉｓｈｉｍａＭ，ｅｔａｌ．Ｔｈｙｒｏｉｄ⁃ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇｈｏｒｍｏｎｅ，ａｇｅ，ａｎｄｔｕｍｏｒｓｉｚｅａｒｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｄｕｒｉｎｇａｃｔｉｖｅｓｕｒ⁃ｖｅｉｌｌａｎｃｅｏｆｌｏｗ⁃ｒｉｓｋｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇ，２０２３，４７（２）：３９２－４０１．［１４］ＮａｇａｏｋａＲ，ＥｂｉｎａＡ，ＴｏｄａＫ，ｅｔａｌ．Ｍｕｌｔｉｆｏｃａｌｉｔｙａｎｄｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａｄｕｒｉｎｇａｃｔｉｖｅｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇ，２０２１，４５（９）：２７６９－２７７６．［１５］ＹｕｅＷ，ＷａｎｇＳ，ＸｕＨ．Ｔｈｅｒｍａｌａｂｌａｔｉｏｎｆｏｒｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏ⁃ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｓｏｍｅｃｌａｒｉｔｙａｍｉｄｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉｅｓ［Ｊ］．ＪＩｎｔｅｒｖＭｅｄ，２０２２，５（４）：１７１－１７２．［１６］ＷｅｂｅｒＴ．Ｃｕｒｒｅｎｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒ⁃ｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｃｈｉｒｕｒｇ，２０２０，９１（１２）：９９４－９９８．［１７］ＪｅｏｎＭＪ，ＫｉｍＷＧ，ＫｉｍＴＹ，ｅｔａｌ．Ａｃｔｉｖｅｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅａｓａｎｅｆｆｅｃ⁃ｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｆｏｒｌｏｗ⁃ｒｉｓｋｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ（Ｓｅｏｕｌ），２０２１，３６（４）：７１７－７２４．［１８］ＳｕｇｉｔａｎｉＩ，ＩｔｏＹ，ＴａｋｅｕｃｈｉＤ，ｅｔａｌ．Ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｓｔｒａｔｅｇｙｆｏｒａｃ⁃ｔｉｖｅｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅｏｆａｄｕｌｔｌｏｗ⁃ｒｉｓｋｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｓｆｒｏｍｔｈｅＪａｐａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｅＳｕｒ⁃ｇｅｒｙＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｆｏｒｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２０２１，３１（２）：１８３－１９２．［１９］中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会，中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会，等．甲状腺良性结节㊁微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识（２０１８版）［Ｊ］．中国肿瘤，２０１８，２７（１０）：７６８－７７３．［２０］ＳｕｔｈｅｒｌａｎｄＲ，ＴｓａｎｇＶ，Ｃｌｉｆｔｏｎ⁃ＢｌｉｇｈＲＪ，ｅｔａｌ．Ｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｍｉｃｒｏ⁃ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｉｓａｃｔｉｖｅｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅａｌｗａｙｓｅｎｏｕｇｈ？［Ｊ］．ＣｌｉｎＥｎｄｏ⁃ｃｒｉｎｏｌ（Ｏｘｆ），２０２１，９５（６）：８１１－８１７．［２１］ＲａｍｕｎｄｏＶ，ＳｐｏｎｚｉｅｌｌｏＭ，ＦａｌｃｏｎｅＲ，ｅｔａｌ．Ｌｏｗ⁃ｒｉｓｋｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙ⁃ｒｏｉｄｍｉｃｒｏｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｏｐｔｉｍａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｔｏｗａｒｄａｍｏｒｅｃｏｎｓｅｒｖａ⁃ｔｉｖｅａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．ＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２０２０，１２１（６）：９５８－９６３．［２２］ＬｉｍＭＹ，ＺａｆｅｒｅｏＭ，ＧｒｕｂｂｓＥ．Ｃｈａｐｔｅｒ２５ｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄｄｉｆｆｅｒ⁃ｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ［Ｍ］．ＩｎＲｏｍａｎＳ，ＳｏｓａＪ，ＳｏｌｏóｒｚａｎｏＣ，ｅｔａｌ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓａｎｄｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ．Ｓｐｒｉｎｇｅｒ，Ｃｈａｍ，２０１７．［２３］中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，等．甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）［Ｊ］．中华内分泌代谢杂志，２０２３，３９（３）：１８１－２２６．［２４］ＷａｎｇＬＹ，ＮｉｘｏｎＩＪ，ＰａｔｅｌＳＧ，ｅｔａｌ．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１６，１６０（３）：７３８－７４６．［２５］ＦｉｌｅｔｔｉＳ，ＤｕｒａｎｔｅＣ，ＨａｒｔｌＤ，ｅｔａｌ．Ｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ：ＥＳＭＯｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐ［Ｊ］．ＡｎｎＯｎｃｏｌ，２０１９，３０（１２）：１８５６－１８８３．［２６］ＷｕＪ，ＦａｎＤ，ＳｈａｏＺ，ｅｔａｌ．ＣＡＣＡｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｈｏｌｉｓｔｉｃｉｎｔｅｇｒａ⁃ｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＨｏｌｉｓｔＩｎｔｅｇｒＯｎｃｏｌ，２０２２，１（１）：７．［２７］中国临床肿瘤学会指南工作委员会甲状腺癌专家委员会．中国临床肿瘤学会（ＣＳＣＯ）持续／复发及转移性分化型甲状腺癌诊疗指南⁃２０１９［Ｊ］．肿瘤预防与治疗，２０１９，３２（１２）：１０５１－１０７９．［２８］ＳｈｏｎｋａＤＣＪｒ，ＨｏＡ，ＣｈｉｎｔａｋｕｎｔｌａｗａｒＡＶ，ｅｔａｌ．ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｏｃｉｅｔｙＥｎｄｏｃｒｉｎｅＳｕｒｇｅｒｙＳｅｃｔｉｏｎａｎｄＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＴｈｙ⁃ｒｏｉｄＯｎｃｏｌｏｇｙＧｒｏｕｐｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｍｕｔａｔｉｏｎａｌｔｅｓｔｉｎｇｉｎｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ：ｄｅｆｉｎｉｎｇａｄｖａｎｃｅｄｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒａｎｄｉｔｓｔａｒｇｅｔｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＨｅａｄＮｅｃｋ，２０２２，４４（６）：１２７７－１３００．［２９］中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中华医学会肿瘤学分会甲状腺肿瘤专业委员会．晚期甲状腺癌靶向药物应用中国专家共识（２０２２年版）［Ｊ］．中华普通外科杂志，２０２２，３７（１２）：８８１－８８９．［３０］ＳｕＹＪ，ＣｈｅｎｇＳＨ，ＱｉａｎＪ，ｅｔａｌ．ＮｅｏａｄｊｕｖａｎｔｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈａｎｌｏｔｉｎｉｂｉｎａｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄａｎｄｐｕｌｍｏｎａｒｙｍｅｔａｓｔａｓｉｓＰＴＣｐａｔｉｅｎｔｈａｒｂｏ⁃ｒｉｎｇＴＥＲＴｐｒｏｍｏｔｅｒａｎｄＢＲＡＦＶ６００Ｅｍｕｔａｔｉｏｎｓ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＡｒｃｈＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２０２３，６７（６）：ｅ０００６５９．［收稿日期㊀２０２３－０７－２６］［本文编辑㊀吕文娟㊀余㊀军］本文引用格式苏艳军，彭㊀颖，程若川．从指南到实践 解析局部晚期甲状腺癌的当下诊疗策略［Ｊ］．中国临床新医学，２０２３，１６（８）：７６１－７６６．。

甲状腺癌术后T S H抑制策略精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】甲状腺癌术后T S H抑制（优甲乐治疗）策略分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡状癌）术后必需进行TSH（促甲状腺激素）抑制治疗，其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，另一方面，也是最主要的目的，抑制分化型甲状腺癌细胞生长。

因为，分化型甲状腺癌细胞与正常甲状腺组织细胞一样，细胞表面都有TSH的受体表达。

因此分化型甲状腺癌受TSH的刺激而生长，如果能将TSH抑制，肿瘤细胞生长就会受到抑制。

TSH的抑制是通过补充外源性甲状腺素（国内常用左甲状腺素，也称优甲乐）来反馈性抑制脑垂体分泌TSH来实现。

TSH抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危DTC者，这种关联性更加明确。

TSH>2mU/L时癌症相关死亡和复发率增加。

高危DTC患者术后TSH抑制到<0.1mU/L时，肿瘤复发，转移显着降低，低危DTC患者术后TSH抑制到0.1~0.5mU/L时即可明显改善总体预后，而进一步抑制到<0.1mU/L时只会增加副作用而不会改善预后。

当然，那些不表达TSH的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的DTC，即使将TSH抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。

TSH抑制治疗副作用是超生理剂量的甲状腺激素会造成亚临床甲亢，长期TSH抑制会影响DTC患者的生活质量，加重心脏负担和心肌缺血（尤其在老年患者），引发或加重心率紊乱（特别是房颤），导致心血管疾病相关死亡风险增高。

TSH抑制的另一副作用是增加绝经后妇女的骨质疏松发生率，严重时会出现病理性骨折。

TSH抑制治疗的最佳目标值是即能降低DTC的复发、转移，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用。

对于个体来说，目前没有统一的标准，应评估患者的肿瘤复发危险度和副作用风险度，采取个体化的治疗目标。