外用糖皮质激素治疗皮肤病的进展

糖皮质激素在皮肤疾病治疗中的应用每一个皮肤专业的医生都知道，糖皮质激素在皮肤科的临床使用是相当广泛的，同时我们也知道我们离不开糖皮质激素，有了它，我们对疾病的治疗更有效了，也使许多困扰患者的疾病得以缓解和治愈。

但同时我们必须清楚到激素背后所隐藏的巨大副作用，加上临床上有相当大部分的医生把激素奉为神灵，为了求快，获得患者的短时信赖，可以说任何一种皮肤疾患，尤其是急性发作的，都把激素用上，有时甚至量还不小，结果激素依赖性皮炎也出现了，给临床的治疗带来不少困难。

因此在本月，拟就糖皮质激素在皮肤科中的合理应用展开一次讨论，希望大家在讨论中从自身出发，联系周围的误用、滥用事例，认真的把激素的合理应用和规范应用掌握好，更好的为患者服务，提高自身的治疗水平。

支持小川主任，我来第一帖。

目前皮质激素类药物在皮肤病临床治疗上有外用，内服和注射三种。

每种药物对患者有治病的一面，也有不利的一面（即副作用）。

有些人把激素当成治疗皮肤病的万能药，稍有一些不适（尤其是面部），就选用含有激素的药物。

结果却诱发了另人烦恼的并发症。

有些感染性皮肤病，用了这类药物不但无效，还会使局部抵抗力降低，令病情加重。

如果长期用激素制剂，还会成瘾，最常见的是用药后病情迅速好转，原发病变加重。

患者为了避免停药后的痛苦，完全依赖于用激素。

对于较长时间或短时间大剂量注射或内服皮质类激素药物，其后果更不堪设想；不但可引起肥胖、多毛、痤疮、血糖升高、高血压、钠潴留、水肿、血钾降低、月经紊乱、骨质疏松、无菌性骨质坏死、胃及十二指肠溃疡等病症。

还可对肾脏本身造成一些损害，如加重肾小球疾病蛋白尿、加重肾小球硬化、易致肾钙化或肾结石，诱发或加重肾脏感染性疾病、引起低钾性肾病与多囊性肾病等。

较长时间给予较大剂量的糖皮质激素还会引起机体糖、蛋白质、脂肪及水电解质等一系列物质代谢紊乱与体温调节紊乱，会破坏机体的防卫系统和抑制免疫反应能力，严重抑制下丘脑－垂体－肾上腺轴，因而可引起一系列更严重的副作用和并发症，有些并发症可以直接威胁到病人生命。

糖皮质激素的使用原则①足量开始尤其对一些急危重病人的治疗，开始时一定要用足剂量，以求迅速控制病情。

不能从小剂量开始逐渐加大剂量。

②缓慢减量一但病情控制或治疗有效，应逐渐减量，一般每次减量不宜超过原剂量的1/6-1/4。

原剂量较大时，开始可减得快一些，反之则应缓慢减量并注意反跳现象的发生。

③尽早停药对一些非必须用糖皮质激素长期控制的皮肤病，一但见效后即应考虑尽早撤药，或使用其它有效的药物替代，以免产生依赖性。

④寻找最小有效维持量某些皮肤病（如系统性红斑狼疮）必须用糖皮质激素长期控制，应寻找合适的最小有效剂量维持治疗。

一般以刚好不出现病情反跳和不良反应，或不良反应轻微时的剂量作为最小维持剂量为宜。

并避免使用强效制剂（如地塞米松）。

⑤剂量个体化由与病人的个体差异，对糖皮质激素的敏感性也不同，因此，用药剂量也必须个体化。

⑥皮肤局部用药一般开始治疗时，可先短期给予中强效的外用制剂，如0.05%醋酸地塞米松软膏、0.1%去炎松软膏等。

随后改为弱效的制剂，如0.1%氢化可的松乳膏等，每天2次足以发挥疗效。

增加使用次数只会增加其副作用而不会明显提高疗效。

但头面部、腋窝、腹股沟及儿童皮肤宜选用弱效制剂。

皮损内注射宜用难溶性的混悬液或复方制剂，如得保松等。

二、用药方法与疗程1、药物及剂量的选择①临床上最常用的糖皮质激素为泼尼松，其疗效可靠，价格低廉，对门诊患者以及需要长期用药的患者均较为方便，但急性患者则应采用氢化可的松静脉注射，也可用地塞米松静脉注射。

②肾上腺皮质功能正常者，可使用促肾上腺皮质激素，以诱导内源性的糖皮质激素的生成，以期获得类似的疗效。

③某些皮肤病，如结缔组织病、变应性血管炎、大疱性皮肤病等，维持理想疗效所需的剂量往往低于初始作用所需的剂量，确定理想疗效的最低剂量应通过渐渐减量直至出现原发病症状或并发症增加的方法来制定，并在服药的过程中采用合并一次给药往往较多次小剂量给药或较缓慢的非口服制剂更有效。

皮质类固醇激素的外用治疗及其进展自1952年Sulzberger等首次发现局部应用氢化考的松软膏治疗某些皮肤病有效以后，近半个世纪以来，这类药物的发展很快。

目前，外用皮质类固醇激素（以下简称激素）已成为皮肤病治疗领域中的重要武器之一，其应用最为广泛，已几乎到了无日不用的地步。

其优点为疗效好，使用方便，无色无味，不会引起局部疼痛，一般不引起耐药性，较少引起习惯性，极少产生过敏现象（基质引起者除外），并能与一些常用的局部药物合用等。

如上所述，早在50年代初，由于氢考外用应用于皮肤科临床，使改变炎症性皮肤病自然病程的能力发生了极大的变化，其后通过改造结构，新的合成的衍生物出现，已大大地增进了激素外用的疗效并减轻了其副作用，并出现了对某些皮肤病有更高特异疗效的和更为安全的新品种，本文就激素外用的概况作以下复习。

激素的结构及特点目前从肾上腺提取液中分离出来及人工合成的激素已达上千种，大多由胆固醇衍化而来，结构与胆固醇相似，故称类固醇，均具有一个共同的基本核心结构——环戊烷多氢菲，由饱和的菲（A、B、C）和环戊烷（D）组成。

其结构如下图所示。

构效关系激素基本分子结构的改变能增强其抗炎和抗增殖的强度，或可增加其通过皮肤屏障层的透皮率，改变其强度有以下主要途径：1．改变它在受体部位的内在活性，以改变其作用强度。

即增加它与细胞浆内特异性皮质类固醇受体的结合能力。

2．提高其脂溶性，通过受体位置更大的利用度来增加抗炎作用。

如通过C16和C17的缩酮化物及C17及C21的侧链及脂化物的改变等，即其亲脂性越强，生物利用度越高。

另外，C17和C21的侧链和脂化物的改变，可阻止极性OH基与周围发生化学反应或被代谢失活，C21的脂化物也保护了C20酮基不受细胞还原作用的影响。

影响药效的因素(1)药物的分子结构：如C21位醋酸基可使局部活性增强5倍；C17位酯化可增强其亲脂性；C16位甲基化或羟基化可减轻钠潴留等。

影响药效的因素(2)药物的浓度：浓度高，作用强。

激素依赖性皮炎的研究进展沈旭成1,2张怡1谢志敏1王艳芳1叶兴东11广州医科大学皮肤病研究所广州市皮肤病防治所皮肤科510095；2佛山市第二人民医院皮肤科528000通信作者：叶兴东，Email：【摘要】激素依赖性皮炎概念尚未统一，通常指不恰当的外用糖皮质激素制剂治疗皮肤疾病后原有皮损消退，但停药后复发或加重，患者不得不继续使用激素的一种亚急性皮肤炎症，临床典型表现为灼热、刺痒、局部干燥紧缩感，该病发病率逐渐增高，发病机制尚未十分明确，需进一步研究探讨；本文就激素依赖性皮炎概念、动物模型研究、发病机制、病理生理、临床特点及治疗进行综述。

【关键词】激素依赖性皮炎；动物模型；研究进展Research progress of corticosteroid dependent dermatitisShen Xucheng1,2,Zhang Yi1,Xie Zhimin1,Wang Yanfang1,Ye Xingdong11Department of Dermatology,Guangzhou Institute of Dermatology,Dermatology Institute of Guangzhou Medical University,Guangzhou510095,China;2Department of Dermatology,The Second People's Hospital of Foshan,Foshan528000,ChinaCorresponding author:Ye Xingdong,Email:【Abstract】The concept of corticosteroid dependent dermatitis has not been unified.The disease is subacute skin inflammation caused by the abuse of corticosteroids,usually refers to inappropriate topical glucocorticoid preparations for the treatment of skin diseases,which makes the original skin lesions temporarily subsided,but relapses or worsens after withdrawal,so that patients have to continue to use glucocorticoids.Its clinical manifestations are burning,itching,local dryness and tightness,the incidence of the disease is gradually increasing,its pathogenesis is not yet clear,which needs further research.This article reviews the concept of disease,animal model research,pathogenesis,pathophysiology,clinical features,and treatment.【Key words】Corticosteroid dependent dermatitis;Animal model;Research progress激素依赖性皮炎（corticosteroid dependent dermatitis，CDD），顾名思义，是指治疗炎症性皮肤病的过程中，为控制临床症状而不得不继续外用激素制剂的一种临床现象。

全身糖皮质激素在皮肤科的应用目前，从肾上腺皮质中分离出来的激素已有数十种，它们大都由胆固醇演变而来，其基本化学结构也与胆固醇相近，故也称皮质类固醇或甾体。

依照化学结构和生理作用，可分为三类：（1）盐皮质激素：由皮质球状带合成和分泌，以醛固酮和去氧皮质酮为代表，主要影响水、盐代谢；可促进肾小管对Na+的重吸收和增加K+的排出，以维持体内水电平衡，对糖代谢几无影响。

临床上仅用于阿迪森氏病及低血钠症。

（2）氮皮质激素：主要由皮质的网状带分泌，以睾酮和雌二醇为代表，作用于性器官及氮（蛋白质）代谢。

（3）糖皮质激素：由皮质的束状带合成和分泌，以氢化考的松（皮质醇）为代表，主要影响糖和蛋白代谢，而对水、盐代谢影响较小，在临床上的应用较广。

而皮质类固醇这一名称是指调节糖代谢的糖皮质激素和调节电介质的盐皮质激素，它不能明确是指这两类类固醇中的哪一种（皮质类固醇具有21个碳原子，而氮皮质激素仅有19个碳原子，故通常所指皮质类固醇，并不能包括网状带所分泌的性激素）。

本文主要阐述其在皮肤科临床领域内的引用。

自从1948年Hench等首先试用皮质素治疗类风湿性关节炎取得良效，特别是1954年开始人工合成以来，此组药物的临床应用已十分广泛，在皮肤科领域中是最常用的药物之一。

治疗的病种不下数十种，且多年来通过化学方法在皮质醇结构上加以改变，已合成了数十种衍生物，使其抗炎作用更趋加强，目前用于临床者约有十余种。

1951年Sulzberger等首先应用醋酸考的松50~300mg/d来治疗各型湿疹（也有少数为银屑病、天疱疮、荨麻疹和疱疹样皮炎），大多数有明显的疗效，但也产生许多不良反应包括Cushing综合征样变化和高血压。

一、肾上腺皮质解剖和功能：肾上腺位于肾脏上端，左右各一，左呈半月型，右呈三角型扁平体，正常人约重11~18克，可分内、外两层，内层色深，称髓质（分泌肾上腺素、去甲肾上腺素）；外层较淡，称皮质，皮质占肾上腺重量的90%，由外向内可分三层，依次为球状带、束状带和网状带，分别分泌上述各种不同的皮质激素二、糖皮质激素的主要生理作用：㈠对糖代谢的影响：可促进糖原异生，抑制组织对糖的分解和利用；使肝糖原增多，血糖升高。

糖皮质激素的外用和局部注射治疗自1952年Sulzberger等首次发现氢化考的松软膏治疗某些皮肤病有效以后。

近50余年来，这类药物的发展很快。

目前，外用糖皮质类激素(以下简称激素)已成为皮肤病治疗领域中的重要武器之一，其应用最为广泛，已几乎到了无日不用的地点。

其优点为疗效好、使用方便、无色无味、不会引起局部疼痛、一般不引起耐药性、较少引起习惯性、极少产生过敏现象(基质引起者除外)，并能与一些常用的局部药物合用等。

如上所述，早在上世纪50年代初，由于氢考外用应用于皮肤科临床，使改变炎症性皮肤病自然病程的能力发生了极大的变化，其后通过改造结构，新的合成的衍生物出现，已大大地增进了激素外用的疗效并减轻了其副作用，并出现了对某些皮肤病有更高特异疗效的新品种，本文就激素外用的概况作以下复习。

一、激素的结构及特点目前从肾上腺提取液中分离出来及人工合成的激素已达100余种，大多由胆固醇衍化而来，结构与胆固醇相似，故称类固醇，它们都属于孕烯(烷)衍生物，孕烯族由21个碳原子组成，均具有一个共同的基本核心结构——环戊烷多氢菲(即在菲环上再加上一个戊环基团而产生的一个17碳结构)，其结构如下图所示。

6环戊烷多氢菲，由饱和的菲（A、B、C）和环戊烷(D)组成。

2120孕烯各种糖皮质激素均为孕烯衍生物，含有21个碳原子，其化学特性为(1)在A环上有一不饱和的键，在C3上有一酮基；(2)在C17上有α一酮醇基侧键(C=OCH2OH)和羟基；(3)在C10及C13上各有一甲基。

以最早发现的考的松为例：C17有羟基C11有酮基多数甾体化合物在第10、13位上各有一个甲基，第17位上常有一个羟基。

甾字即根据上述结构而取得，田字代表四个环，﹤﹤﹤代表上面有3个侧链。

随着人工合成的激素越来越多，以考的松为基链，为了增加其疗效，在改变结构上人们可以找出一些规律性的东西，如在C11位上加氢，C1a上加双键(即去掉两个氢原子，如泼尼松)；在C16α和C16β位引入甲基(如地塞米松和倍他米松)，C16a位引入羟基(如曲安西龙)，C6a 位加甲基(如甲基泼尼松龙)，C9a位引入氟(如氟氢化考的松)、C17a位C21a位引入酯(如倍他米松戊酸酯)，在C21a C9a和C2a位上加氯(如氯氟舒松，倍氯米松，卤美他松)，C21位上加醋酸根(如氟轻松)，在C16a和C17a位上加缩丙酮基(如曲安奈德)等均可增强其血管收缩能力，从而加强其抗炎和抗过敏的作用，有时还可增强药物的穿透力以促进药物的吸收(如C21位加醋酸根)二、作用机制和药物学效应外用激素对许多皮肤病的治疗作用主要来自它们的抗炎作用，包括可抑制溶酶体酶的释放，稳定溶酶体膜，抑制细胞和体液免疫（尤其是前者）；抑制被激活的T细胞对巨噬细胞的刺激作用及毛细血管的收缩作用，还可直接影响炎症介质前体的释放，改变靶细胞对白介素的敏感性，抑制白介素-1的基因转录等。