乳腺淋巴上皮瘤样癌1例

2019 年第 6 卷第 59 期2019 Vol.6 No.59167临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature·病例报告·五种病理类型并存的乳腺癌一例及文献复习肖桦琳，蔡凤林*，章佳新（扬州大学临床医学院乳腺外科，江苏 扬州 225001）【关键词】乳腺癌；病理组织学；治疗【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.59.167.022012年世界卫生组织（WHO ）发布的《肿瘤组织学和遗传学分类》详细介绍了乳腺癌多种病理组织学类型。

不同病理组织学类型、分级，治疗方式及预后也不同。

因此，广泛取材明确病灶的组织学类型在个体化治疗时代非常重要。

扬州大学临床医学院乳腺外科收治了1例非特殊性浸润性癌、粘液癌、腺样囊性癌、浸润性微乳头状癌、导管内癌5种病理组织学类型并存的乳腺癌患者，现报告 如下。

1 资料与方法1.1 一般资料患者女性，47岁，因体检发现左乳肿物两月入院。

患者两月前体检发现左乳有一肿块，约鸽蛋大小，无疼痛，无发热，后在美容院每周行乳腺按摩一次，发现左乳肿块未缩小，再次就诊，门诊拟“左乳肿块”收住入院。

既往体健。

末次月经：2017年03月15日。

专科检查：左侧乳房内上方距乳头2.5 cm 处扪及一肿物，约2.5 cm ×2 cm 大小，质硬，边界欠清，活动度差，与皮肤无粘连，左腋下可扪及一肿大淋巴结，约1.5×1 cm 大小，质地便硬。

右乳及右侧腋窝未及明细异常。

辅助检查：乳腺钼靶片提示双侧乳腺呈多量腺体型。

左乳后上方见片状不对称影，右乳未见明显肿块，双乳未见异常钙化，双腋部淋巴结可见，余未见异常。

左侧BI-RADS ：4A ；右侧BI-RADS ：2。

乳腺彩超提示左乳10～12点处可见数个低回声，外形不规则，边界欠清，较大20 mm ×12 mm ，内见少许血流信号；左腋下探及数个低回声，较大28 mm ×11 mm ；右腋下未见明显肿大淋巴结。

乳腺Paget's病1例报告并文献复习杜春海;付娜;李广义【期刊名称】《河北医科大学学报》【年(卷),期】2012(033)009【总页数】2页(P1099-1100)【关键词】乳腺疾病;诊断;治疗【作者】杜春海;付娜;李广义【作者单位】河北省景县人民医院外四科,河北,景县,053500;北京市石景山中医医院普外科,北京,100043;河北省景县人民医院外四科,河北,景县,053500【正文语种】中文【中图分类】R737.9乳腺Paget′s病又称湿疹样癌，多见于40～60岁女性，约占原发性乳腺癌的1% ～3%，80% ～90%患者伴有乳腺其他部位肿瘤［1］。

为乳腺癌的一种少见形式，表现为乳头乳晕复合体的湿疹样改变［2］。

其常见的症状为乳晕湿疹、出血、溃疡和乳头瘙痒等。

患者，女性，48岁，因左侧乳头反复破溃2年，于2011年9月12日入院。

患者于2009年8月出现左侧乳头破溃、渗液，不伴有疼痛，就诊于外院，考虑为乳腺炎，给予口服药物（具体名及量不详）治疗，效果不明显，且左侧乳头破溃处经久不愈。

2011年5月，患者左侧乳头破溃处出现疼痛，遂来我院就诊。

专科检查：左乳头凹陷，左侧乳头区皮肤破溃，有少量淡黄色液体渗出，左乳未触及明确肿物，无压痛，表面皮肤未见桔皮样改变。

乳腺MRI提示左侧乳腺非肿块样强化病变。

取左侧乳头乳晕复合体皮肤进行全层表皮活检，病理回报：左乳头Paget′s病。

于2011年9月22日行左侧全乳切除术，术中快速冷冻病理提示：腋窝淋巴结未见转移癌。

术后大病理回报：（左侧）乳腺高级别导管内癌，肿瘤累及大部分乳腺组织，范围15cm×11cm×2.5cm；癌组织累及乳头下方大输乳管，乳头皮肤派杰病，病变范围1.3cm×1.3cm×0.2cm；免疫组织化学染色显示肿瘤细胞，原癌基因人类表皮生长因子受体2（++），雌激素受体（-），Ki-67（+），孕激素受体（-）；其余乳腺组织呈腺病改变。

原发性肺淋巴上皮瘤样癌的 CT表现、临床及病理特征分析【摘要】目的：观察分析原发性肺淋巴上皮瘤样癌的病理特征以及CT表现。

方法：回顾性分析本院于2014年1月-2016年2月纳入的11例原发性肺淋巴上皮瘤样癌患者临床资料，均通过病理证实，收集其CT资料，分析病理特点。

结果：单发，病灶大小2.1-8.9cm，平均（4.8±0.6）cm；6例周围型、5例中央型；CT平扫发现钙化2例、空洞性病变1例、坏死区1例、7例密度均匀；CT加强扫描发现3例轻中度强化、8例显著强化；1边界模糊、10例边界清晰；3例血管与病灶界限分明、5例血管受病灶挤压、3例病灶内血管包埋。

肿瘤切除术8例，其中2例淋巴结转移。

结论：CT检查可见原发性肺淋巴上皮瘤样癌肿块边界多清晰、均可见强化、体积偏大，以单发为主，周围型常见于胸膜下部位，中央型特征表现为“血管包埋征”。

【关键词】原发性肺淋巴上皮瘤样癌；CT表现；病理特征在全部肺肿瘤中，原发性肺淋巴上皮瘤样癌不足1%，十分罕见，目前被归类于非小细胞肺癌，其发病机制尚不明确，多认为可能与疱疹病毒（EBV）感染有关。

现阶段关于该病的研究报道较少，术前确诊难度较大。

本研究分析了原发性肺淋巴上皮瘤样癌的病理特征以及CT表现，希望能够指导临床有效诊断、治疗。

1.一般资料与方法1.1一般资料本研究课题对象11例原发性肺淋巴上皮瘤样癌患者，于2014年1月-2016年2月纳入，包括2例男性、9例女性，年龄39-76岁，均龄（56.7±10.5）岁。

均通过EBER病毒原位杂交染色、免疫组化以及光镜等病理学检查，证实为原发性肺淋巴上皮瘤样癌。

其中穿刺活检3例、肿瘤切除术8例。

排除既往存在鼻咽癌病史患者。

1.2方法应用多层螺旋CT扫描仪，患者仰卧，两手向上伸展并举过头顶，头先进，常规扫描观察胸肺部，扫描观察范围为肺底部一直到肺尖，CT检查期间，嘱咐患者屏住呼吸，螺距调整为1，层厚调整为5mm，管电压设为120Kv，管电流200mA，矩阵设为512*512。

肺淋巴上皮瘤样癌摘要肺淋巴上皮瘤样癌（Lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC）最早在1987年被报道。

从1987年至2006年，仅仅150例在文章中被报道。

这种少见的非小细胞肺癌的特殊类型倾向于年轻非吸烟亚洲人发病，无性别差别。

组织学上，其与未分化鼻咽癌很难区分。

潜在的EB病毒（Epstein-Barr virus）感染对LELC的致癌作用，证据主要集中在亚洲人，而不是白种人。

在这些报道的病例中，超过半数在早期可切除阶段（I或II期），而且在晚期病例中，有围支气管血管扩散的倾向伴有血管包绕（vascular encasement）。

诊断LELC，需要通过内镜活检且标本进行免疫组化染色，排除鼻咽癌和淋巴瘤，同时可以行或不行鼻咽部磁共振检查。

LELC的主流治疗是，对于早期病例行根治性手术切除，对于晚期或转移病例，手术、化疗、放疗多学科联合治疗已经在临床中应用。

LELC的总生存率相对非LELC类型非小细胞肺癌较好。

对于该少见恶性肿瘤最佳治疗的多学科研究非常有必要。

1.介绍淋巴上皮瘤样癌，最早描述于鼻咽部，指的是未分化癌伴有明显淋巴细胞浸润。

Begin 等（1）在1987年首次报道了一种组织学上类似鼻咽癌的原发肺癌。

在这篇报道中，也提示了这种特殊癌症和EB病毒的关系。

此后，不断有关于此癌症的流行病学、组织学、EB病毒致病作用和治疗的研究被报道。

从1987年至2006年，关于LELC的文章将近40篇被报道，包括了仅仅150左右的病例。

这些病例大部分都是东方人，其中三分之二来源于华南（2-3）、台湾（4-5）、香港（6-16）。

LELC的临床和病理学特点和其它原发性肺癌明显不同，其在亚太地区定义为一个特殊疾病。

2.流行病学到2006年为止，总共有33篇病例报道或系列研究描述了LELC的发生（1-33）。

这些病例主要是东亚人为主，白人病例仅仅占了153例中的18例。

依据两个华南和台湾的最大系列研究（3-4），LELC占了原发性肺癌的0.9%。

经验交流159乳腺癌，女性第一杀手伍泽华营山县人民医院 四川南充 637700女性的乳腺是由皮肤以及众多的纤维组织组合而成，其中包含腺体和脂肪组织。

所谓的乳腺癌指的是腺体的上皮组织中生长了恶性肿瘤。

但是，在人体当中乳腺出现了某些疾病并不会直接危及生命。

其中，原位性质的乳腺癌并不会导致人体丧失生命体征，但是，乳腺在发生癌变的时候，其中癌细胞之间的连接方式极为松散，极其在病变的乳腺中脱落下来，脱落的癌变细胞会跟随血液流向全身，遍布全身的淋巴系统也会将癌细胞液播散到全身当中，患者的生命安全因此受到严重威胁。

一、乳腺癌的临床表现1.乳腺肿块：大多数的乳腺癌患者在患病期间，乳腺周边都会出现肿块。

这种肿块在初期的时候并不会被患者直接观察到。

肿块的质地是较硬的，其边缘呈现出不规则的形状，肿块表面并不光滑。

很多的乳腺癌患者的乳腺肿块是没有痛感的，患者在患病初期仅会伴有轻微程度的隐痛感或者是刺痛感。

2.乳头溢液：不处于妊娠期的女性如果出现乳头渗血的情况，或者是乳头出现排出乳汁、脓液等现象都是患有乳腺癌的临床表现。

另外，女性如果停止哺育婴儿半年以上的时间后，乳头如果仍有乳汁渗出的情况，则称为乳头溢液现象。

引起这种现象的主要原因有很多种，其中，乳腺癌便是引发乳头溢液现象的重要因素。

3.肤质发生改变：乳腺癌患者的肤质会在原有的基础上发生强烈的变化。

造成这种现象的主要因素是乳腺肿瘤使女性乳腺周边皮肤与胸部肌筋膜韧带之间失去了连接性，韧带也会因此逐渐并失去原有的弹性。

这就导致原先与韧带之间富有连接性的皮肤出现了凹陷的形态。

如果乳腺癌细胞已经堵塞了全身的淋巴管，患者的皮肤将会呈现出橘皮一样的纹理，直观表现为患者的乳腺皮肤上会出现很多呈点状的凹陷特征。

当患者的病情已经延续到乳腺癌晚期的时候，患者体内的癌细胞会在人体的淋巴管内生长分裂，除此之外，腺管以及纤维组织内部也会被癌细胞侵占，患者的乳腺皮肤中会存在质地较硬的结节。

4.乳头以及乳晕会异常情况：乳腺癌肿瘤一般情况下都会生长在乳头的深部，乳头会受到恶性肿瘤的影响产生回缩现象。

11例乳腺癌患者大面积皮肤破溃伤口的护理曾明秀，卜丽文，汪洋复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032关键词：乳腺癌；皮肤破溃；伤口护理乳房肿块、乳房外形改变（酒窝征、乳房皮肤橘皮样改变）是乳腺癌的常见临床表现。

当乳腺癌发展至晚期，癌肿侵犯皮肤后会出现皮肤破溃形成伤口。

如果对破溃伤口护理不重视或护理不当，则会减缓伤口的愈合甚至恶化，以至于影响患者的生活质量。

近年来，随着湿性愈合理论的推广，我国医务人员将该理论广泛应用于各类伤口护理中，并已取得显著效果。

但在肿瘤伤口应用并取得成功报道的却较少。

我院于2010年4月收治1例乳腺癌大面积皮肤破溃的患者，经过我院护理人员不懈努力，患者最终伤口愈合良好出院。

现将其相关护理体会报道如下，供护理同行参考和探讨。

1 临床资料患者，女性，64岁。

2009年2月因感胸闷，乏力就诊发现左胸腔大量积液，胸水内找到腺癌细胞。

2009年3月患者自觉左侧乳房红肿胀痛，乳晕周边出现水泡，局部皮肤呈橘皮样改变，有溃破，左侧腋下淋巴结肿大约1cm。

行穿刺病理显示：左侧乳腺浸润性癌。

诊断为肺癌乳腺转移。

行多程化疗后乳房皮肤溃破一直未愈，创面逐渐扩大。

2010年4月10日患者自觉胸闷气急加重以左肺癌乳腺转移多程化疗后收住入院。

医生体检发现患者整个左侧乳房溃破，溃疡面 10cm×18 cm大小。

遂通知造口治疗师协助处理伤口，造口治疗师针对患者的伤口发展情况选用不同的湿性愈合的敷料进行处理，取得满意的效果，4个月后患者伤口愈合良好出院。

2 护理措施2.1伤口护理：2.1.1 伤口评估该患者整个左侧乳房破溃，溃疡面 10c m×18 c m大小。

伤口表面为100％黄褐色腐肉，伤口边缘皮增厚卷曲，颜色暗褐色。

溃疡触之易出血，在撕除覆盖物时渗血明显。

伤口大量渗液，自行用棉布和卫生纸包扎，3~4h更换一次。

伤口恶臭，根据1995 Haughton & Young对癌症伤口气味的描述评为强烈恶臭[1]。

精准医学杂志2023年4月第38卷第2期 JP r e c i sM e d ,A pr i l 2023,V o l .38,N o .2d o i :10.13362/j .j pm e d .202302018 文章编号:2096-529X (2023)02-0176-04[收稿日期]2023-01-19; [修订日期]2023-03-18[基金项目]山东省自然基金资助项目(Z R 2017MH 009);青岛大学医学+X 项目(Q D F Y+X 2021017)[通讯作者]李玉军,E m a i l :l i y u ju n .66@163.c o m E B 病毒相关性淋巴上皮瘤样肝内胆管细胞癌1例报告并文献复习侯明妤 何冰 卢晓 杨丹丹 郭芷含 李玉军(青岛大学附属医院病理科,山东青岛 266003)[摘要] 目的 探讨E B 病毒相关性淋巴上皮瘤样肝内胆管细胞癌(E B V a L E L I C C )的病理学特征,以加深临床对该肿瘤的认识㊂方法 收集1例E B V a L E L I C C 患者的临床及病理学资料,对其病理石蜡标本进行免疫组化㊁原位杂交和基因重排检测,分析该病病理学特点,并复习相关文献㊂结果 患者女,56岁,肿瘤位于肝左外叶,边界清楚,约1.8c mˑ1.5c mˑ1.2c m 大小㊂于肝胆外科行腹腔镜下肝左外叶切除术,术后病理学检查示肿瘤细胞呈腺管状,部分不规则㊁融合或呈筛状,细胞呈合体状,核大㊁染色质细,可见小核仁,未见核分裂象;间质大量淋巴细胞㊁浆细胞增生,伴淋巴滤泡形成㊂免疫组化染色示肿瘤细胞表达C K 7㊁C K 19,P 53表达率为10%,表现为野生型,K i -67增殖指数5%,间质淋巴细胞表达C D 3㊁C D 4㊁C D 8㊁C D 20,淋巴滤泡生发中心细胞表达B C L -6㊁C D 10,不表达B C L -2,浆细胞表达C D 38㊁K a p pa ㊁L a mb d a ,P D -L 1(22C 3)在肿瘤细胞及间质淋巴细胞均有表达,联合阳性分数值约为30㊂E B E R 原位杂交检测示肿瘤细胞弥漫阳性㊂淋巴细胞免疫球蛋白及T 细胞受体基因均呈多克隆重排㊂患者术前及术后均未接受任何治疗,随访8个月健在,未发现肿瘤复发转移㊂结论 E B V a L E L I C C 是一种罕见的胆管癌亚型,具有独特的病理学特征,患者可从免疫治疗中获益,预后好于普通型胆管细胞癌㊂[关键词] 疱疹病毒4型,人;胆管上皮癌;免疫组织化学;诊断,鉴别;B -淋巴细胞;T -淋巴细胞[中图分类号] R 735.8 [文献标志码] AE P S T E I N -B A R R V I R U S -A S S O C I A T E D L Y M P H O E P I T H E L I O M A -L I K E I N T R A H E P A T I C C H O L A N G I O C A R C I N O M A :A C A S E R E P O R TA N DL I T E R A T U R ER E V I E W H O U M i n g y u ,H EB i n g ,L U X i a o ,Y A N G D a n d a n ,G U OZ h i h a n ,L IY u ju n (D e -p a r t m e n t o f P a t h o l o g y ,T h eA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fQ i n g d a oU n i v e r s i t y ,Q i n gd a o 266003,C h i n a )[A B S T R A C T ] O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e p a t h o l o g i c a lf e a t u r e so fE p s t e i n -B a r r v i r u s (E B V )-a s s o c i a t e d l y m p h o e p i t h e l i o -m a -l i k e i n t r a h e p a t i cc h o l a ng i o c a r c i n o m a (E B V a L E L I C C ),a n dt o i m p r o v eth eu n d e r s t a n di n g of t h i sd i s e a s e i nc l i n i c a l p r a c t i c e .M e t h o d s C l i n i c a l a n d p a t h o l og i c a l d a t aw e r e c o l l e c t e d f r o mo n e p a t i e n tw i t hE B V a L E L I C C ,a n d i mm u n ohi s t o c h e m i s t r y,i ns i t u h y b r i d i z a t i o n ,a n d g e n e r e a r r a n g e m e n t t e s tw e r e p e r f o r m e d f o r t h e p a r a f f i n -e m b e d d e d t i s s u e s a m p l e o f t h i s p a t i e n t .T h e p a t h o l o gi -c a l f e a t u r e s o f t h i s d i s e a s ew e r e a n a l y z e d ,a n d a l i t e r a t u r e r e v i e w w a s p e r f o r m e d . R e s u l t s T h e f e m a l e p a t i e n t ,a g e d56y e a r s ,h a d t h e t u m o r l o c a t e d i n t h e l e f t l a t e r a l l o b e o f t h e l i v e r ,w i t h a c l e a r b o u n d a r y an d a s i z e o f 1.8c mˑ1.5c mˑ1.2c m.T h e p a t i e n t u n d e r w e n t l a p a r o s c o p i c l e f t l a t e r a l s e g m e n t l i v e r r e s e c t i o n i nD e p a r t m e n t o fH e p a t o b i l i a r y S u r g e r y .P o s t o p e r a t i v e p a t h o l o g y s h o w e d t h a t t u m o r c e l l s h a d a g l a n d u l a r t u b u l a r s t r u c t u r e ,a n d s o m e c e l l s h a d a n i r r e g u l a r ,f u s e d o r s i e v e -l i k e s h a p e ,w i t h l a r g e n u c l e i ,f i n e c h r o m a t i n ,s m a l l n u c l e o l i ,a n d n om i t o t i c f i g u r e s ;p r o l i f e r a t i o n o f l y m p h o c yt e s a n d p l a s m a c e l l sw a s o b s e r v e dw i t h t h e f o r m a t i o n o f l y m p h o i d f o l l i c l e s i n t h e s t r o m a .I mm u n o h i s t o c h e m i c a l s t a i n i n g s h o w e d t h a t C K 7,C K 19,a n dP 53h a d a n e x pr e s s i o n r a t e o f 10%i n t u m o r c e l l s ,w i t hw i l d t y p e a n d aK i -67p r o l i f e r a t i o n i n d e x o f 5%;s t r o m a l l y m p h o c y t e s s h o w e d t h e e x p r e s s i o n o f C D 3,C D 4,C D 8,a n dC D 20,l y m p h o i d f o l l i c u l a r g e r m i n a l c e n t e r c e l l s s h o w e d t h ee x p r e s s i o no fB C L -6a n dC D 10a n dh a dn oe x p r e s s i o no fB C L -2,a n d p l a s m a c e l l s s h o w e d t h e e x p r e s s i o n o f C D 38,K a p p a ,a n dL a m b d a ;P D -L 1(22C 3)w a s e x p r e s s e d i nb o t h t u m o r c e l l s a n d i n t e r -s t i t i a l l y m p h o c y t e s ,w i t h a c o m b i n e d p o s i t i v e s c o r e o f 30.E B E R i n s i t u h y b r i d i z a t i o n a s s a y s h o w e d d i f f u s e p o s i t i v i t y o f t u m o r c e l l s .P o l y m e r a s e c h a i n r e a c t i o nd e t e c t e dm u l t i p l e c l o n e s o f l y m p h o c y t e i mm u n o g l o b u l i n a n dTc e l l r e c e p t o r g e n e s .T h e p a t i e n t d i d n o t r e -c e i v e a n y t r e a t m e n t b e f o r e a n d a f t e r s u r g e r y a n dw a s a l i v ea f t e r 8m o n t h so f f o l l o w -u p ,w i t h o u t t u m o r r e c u r r e n c eo rm e t a s t a s i s .C o n c l u s i o n E B V a L E L I C C i s a r a r e s u b t y p e o f c h o l a n g i o c a r c i n o m aw i t hu n i q u e p a t h o l o gi c a l f e a t u r e s .P a t i e n t s c a n b e n e f i t f r o mi m -m u n o t h e r a p y ,a n dE B V a L E L I C Ct e n d s t oh a v e ab e t t e r p r o g n o s i s t h a n c o mm o n c h o l a n gi o c a r c i n o m a .[K E Y W O R D S ] H e r p e s v i r u s4,h u m a n ;C h o l a n g i o c a r c i n o m a ;I mm u n o h i s t o c h e m i s t r y ;D i a g n o s i s ,d i f f e r e n t i a l ;B -l y m ph o -c y t e s ;T -l y m p h o c yt e s E B 病毒相关性淋巴上皮瘤样肝内胆管细胞癌(E B V a L E L I C C )是一种临床罕见的肝内胆管细胞癌(I C C ),具有独特的病理学特征,其由未分化或者排列成腺样的上皮细胞组成,间质有显著增生的淋巴组织㊂E B V a L E L I C C 通常多见于血清E B 病毒(E B V )阳性的女性,起病隐匿,患者生存率高于普通型I C C [1]㊂本文报道1例E B V a L E L I C C 患者,并㊃671㊃Copyright ©博看网. All Rights Reserved.精准医学杂志2023年4月第38卷第2期 JP r e c i sM e d ,A pr i l 2023,V o l .38,N o .2结合相关文献探讨其病理学特征,旨在提高临床对该肿瘤的认识和诊断能力㊂1 临床资料患者,女,56岁,2021年8月7日因查体发现肝占位性病变7d 于我院肝胆胰外科就诊㊂入院时无发热㊁畏寒㊁恶心㊁呕吐㊁腹痛㊁腹胀㊁腹泻等症状㊂实验室检查示甲胎蛋白(A F P )㊁癌胚抗原(C E A )㊁癌抗原19-9(C A 19-9)未见异常㊂影像学检查:M R 增强扫描示肝脏大小㊁形态未见异常,肝左外叶上段见结节状长T 1长T 2信号影,约1.8c mˑ1.2c m 大小,增强动脉期呈现轻度强化,静脉期㊁平衡期以及肝胆特异期强化程度减低,肝内胆管未见扩张,胆总管轻度扩张;P E T -C T 检查示肝左外叶上段低密度结节,约1.3c mˑ0.7c m 大小,边界清,放射性摄取增高(图1),标准摄取值(S U V )最大值为4.5,肝内外胆管无扩张,肝胃间隙㊁腹腔肠系膜区见数个略增大淋巴结,均未见代谢增高㊂患者既往无乙肝㊁丙肝等病史,20年前因胆囊结石伴胆囊炎行胆囊切除术,3年前因急性阑尾炎行腹腔镜下阑尾切除术㊂本次就诊结合检查结果,临床以肝占位性病变行腹腔镜下肝左外叶切除术,术中冰冻病理检查考虑肿瘤性病变,高度可疑为腺癌㊂图1 P E T -C T 示患者肝左外叶上段低密度结节影送检标本病理学大体检查示送检部分肝组织,约4.0c mˑ3.5c mˑ1.5c m 大小,距肝断端0.3c m ㊁紧邻肝被膜见一灰白肿物,约1.8c mˑ1.5c mˑ1.2c m 大小,切面灰白质韧,边界欠清,未侵及肝被膜,周围肝组织质地细腻㊂组织病理学检查示肿瘤组织呈浸润性生长,与周围正常肝组织有分界,间质大量淋巴细胞㊁浆细胞增生,淋巴滤泡形成(图2A );肿瘤细胞呈腺管样排列,部分不规则㊁融合或呈筛状,细胞呈合体状,核大㊁染色质细,可见小核仁,未见核分裂象,腺腔内见坏死和中性粒细胞(图2B )㊂免疫组化染色示肿瘤细胞表达C K 7(图2C )㊁C K 19,P 53表达率约为10%,表现为野生型,K i -67增殖指数为5%;间质淋巴细胞表达C D 3(图2D )㊁C D 4㊁C D 8㊁C D 20(图2E ),淋巴滤泡生发中心细胞表达B C L -6㊁C D 10,而不表达B C L -2,浆细胞表达C D 38㊁K a p pa ㊁L a mb d a ,P D -L 1(22C 3)在肿瘤细胞以及间质淋巴细胞均有表达,联合阳性分数(C P S )值约30(图2F )㊂原位杂交方法检测E B 病毒编码的小R N A (E B E R )示肿瘤细胞弥漫阳性表达E B E R ,周围正常肝组织汇管区小胆管及间质淋巴细胞阴性(图2G )㊂B ㊁T 淋巴细胞克隆性检查示免疫球蛋白(I g)及T 细胞受体(T C R )基因呈多克隆重排㊂患者术前及术后均未接受放化疗㊁靶向治疗及免疫治疗,门诊随访8个月健在,影像学检查未发现肿瘤复发转移㊂2 讨 论I C C 起源于胆管树黏膜上皮细胞㊂近些年来,I C C 的发病率不断上升,其病因和发病机制仍不完全清楚㊂I C C 恶性程度高,发病隐匿,早期或无明显症状,进展期可出现肝大㊁肝区疼痛㊁消瘦等症状,较少出现胆道梗阻性黄疸㊂因此,患者就诊时多处于I C C 中晚期阶段,对放疗㊁化疗敏感性较低,预后普遍较差㊂E B V a L E L I C C 是I C C 的少见组织学类型,其临床表现无特异性,大多患者通过体检发现,一些患者出现右上腹疼痛或慢性胆囊炎症状,临床诊断困难[2-4]㊂与I C C 相比,大多数E B V a L E L I C C 患者的发病年龄ɤ60岁,且女性发病率更高[5-6]㊂本病例为女性,56岁,无临床症状,查体发现肝占位病变,临床及影像学检查不能确诊㊂淋巴上皮瘤样癌(L E L C )是一种罕见的由未分化的上皮细胞构成的恶性肿瘤,具有明显的淋巴样浸润,最初报道发生于鼻咽部,后续于唾液腺㊁胸腺㊁肺㊁胃肠道及泌尿系统等部位也有相关病例报道[7]㊂肝脏L E L C 可分为淋巴上皮瘤样肝细胞肝癌(L E L -H C C )及L E L I C C 两种类型[8]㊂H S U 等[9]于1996年首次报道了胆管L E L C ,并且证实癌细胞中存在E B V 基因组㊂由于患者的临床表现和影像学检查无特异性,肝内L E L C 确诊主要依据术后组织病理学及免疫组化检查㊂目前文献报道L E L I C C 肿瘤直径15~120mm [10],大部分为单发病灶,切面呈白褐色㊁质韧,无包膜,与典型的胆管细胞癌类似,少数病例病灶的灰白质软,与部分淋巴瘤标本类似,浸润的淋巴细胞主要为C D 3+T 细胞㊁C D 20+B 细胞以及㊃771㊃Copyright ©博看网. All Rights Reserved.精准医学杂志2023年4月第38卷第2期 JP r e c i sM e d ,A pr i l 2023,V o l .38,N o .2A :肿瘤组织呈浸润性生长,与周围正常肝组织有分界,间质大量淋巴细胞㊁浆细胞增生,淋巴滤泡形成,H E 染色,100倍;B :肿瘤细胞呈腺管样排列,部分不规则㊁融合或呈筛状,细胞呈合体状,核大㊁染色质细,可见小核仁,未见核分裂象,腺腔内见坏死和中性粒细胞,H E 染色,200倍;C :肿瘤细胞表达C K 7,免疫组化染色,200倍;D :间质T 淋巴细胞表达C D 3,免疫组化染色,200倍;E :间质B 淋巴细胞表达C D 20,免疫组化染色,200倍;F :肿瘤细胞及淋巴细胞表达P D -L 1,免疫组化染色,200倍;G :肿瘤细胞E B E R 弥漫阳性,原位杂交检测,100倍图2 患者组织病理学检查结果C D 138+浆细胞[10]㊂本病例病理学大体检查示肿瘤为单发病灶,肿瘤大小1.8c mˑ1.5c mˑ1.2c m ,切面灰白质韧,边界欠清;组织学检查示肿瘤组织呈浸润性生长,与周围正常肝组织有分界,可见增生的胆管样腺体,部分不规则㊁融合或呈筛状;间质大量淋巴细胞㊁浆细胞增生,淋巴滤泡形成㊂肿瘤细胞呈胆管上皮免疫表型,表达C K 7㊁C K 19,间质增生的淋巴细胞包括C D 3+/C D 4+/C D 8+T 细胞和C D 20+B细胞,淋巴细胞I g 及T C R 基因呈多克隆重排,提示间质淋巴组织为反应性而非肿瘤性病变㊂L E L C 与E B V 感染关系密切,E B E R 在唾液腺㊁胸腺㊁肺及胃的L E L C 中呈阳性表达[11],而在口腔㊁膀胱㊁子宫颈的L E L C 中呈阴性表达[12-13]㊂大多数情况下E B V 感染被认为是L E L I C C 的重要发生原因[14-15]㊂HU A N G 等[16]研究发现,E B V 相关I C C 中E B N A 1呈阳性表达,而L M P 1㊁E B N A 2呈阴性表达,表明E B V a L E L I C C 属于潜伏感染Ⅰ型㊂与非E B V 相关I C C 相比,E B V a L E L I C C 具有更加复杂的肿瘤免疫微环境(T M I T ),可能由E B V 触发导致密集的淋巴细胞浸润[16]㊂既往研究发现,E B V a L E L I C C 中C D 20+B 细胞和C D 8+T 细胞密度显著增加,从而激活局部免疫反应;此外肿瘤中发现淋巴滤泡生发中心,这表明E B V a L E L I C C 存在有效的体液免疫反应[17]㊂根据P D -L 1及C D 8表达情况,I C C 可以分为4种T M I T 类型,即Ⅰ型(P D -L 1+/C D 8高表达)㊁Ⅱ型(P D -L 1-/C D 8低表达)㊁Ⅲ型(P D -L 1+/C D 8低表达)和Ⅳ型(P D -L 1-/C D 8高表达)㊂其中T M I TⅠ型是生存效益最好的,Ⅲ型是最差的,大约90%的E B V a L E L I C C 属于Ⅰ型,因此E B V a L E L I C C 患者的预后普遍较普通I C C 患者好;该类患者也是免疫治疗的良好候选者,且能够从抗P D -1/L 1治疗中获益[16]㊂本例患者的间质淋巴细胞有C D 3+/C D 4+/C D 8+T 细胞和C D 20+B 细胞,其中C D 8+T 细胞较多;P D -L 1(22C 3)在肿瘤细胞及间质淋巴细胞均有表达,C P S 值约30㊂上述结果提示本病例为T M I TⅠ型E B V a L E L I C C ㊂㊃871㊃Copyright ©博看网. All Rights Reserved.精准医学杂志2023年4月第38卷第2期JP r e c i sM e d,A p r i l2023,V o l.38,N o.2有多种肿瘤需要与E B V a L E L I C C鉴别:①淋巴瘤:肿瘤性淋巴细胞免疫组化L C A阳性,并可表达一种B或T细胞的免疫组化标记物㊂②鼻咽癌:鼻咽癌的肿瘤表达E B E R㊁细胞角蛋白和鳞状细胞抗原,如P63㊁P40[18],而不表达C K7和C K19,因此C K7和C K19常用于排除鼻咽癌㊂③I C C:I C C肿瘤细胞常呈腺管状排列且少见淋巴细胞浸润,E B病毒表达常呈阴性㊂④其他的肿瘤:免疫组化排除了其他可能性小的肿瘤,包括炎症性肌纤维母细胞瘤以及恶性黑色素瘤等,这些肿瘤在形态学上与E B-V a L E L I C C有相似之处,但缺乏E B E R反应性[19]㊂综上所述,E B V a L E L I C C是一种相对罕见㊁发病率较低的I C C,较传统类型I C C的预后要好㊂要对E B V a L E L I C C做出正确病理诊断,需要熟悉其临床㊁形态及免疫表型特征,并且排除肝脏转移性L E L C㊂术前对疑似患者进行A F P㊁C E A㊁C A19-9等实验室检查以及M R I㊁P E T-C T等影像学检查;术后则需要对疑似患者石蜡标本进行免疫组化㊁E B E R原位杂交以及P C R测序等检测㊂应当充分认识E B V a L E L I C C的病理学特征㊁T M I T及发病机制,对该病的临床诊断㊁治疗及预后评估具有重要价值㊂伦理批准和知情同意:本研究涉及的所有试验均已通过青岛大学附属医院医学伦理委员会的审核批准(文件号Q Y F YW Z L L27733)㊂受试对象或其亲属已经签署知情同意书㊂作者声明:李玉军㊁侯明妤参与了研究设计;李玉军㊁侯明妤㊁何冰㊁卢晓㊁杨丹丹㊁郭芷含参与了论文的写作和修改㊂所有作者均阅读并同意发表该论文㊂所有作者均声明不存在利益冲突㊂[参考文献][1]C H A N A W H,T O N GJ H M,S U N G M Y M,e ta l.E p-s t e i n-B a r rv i r u s-a s s o c i a t e dl y m p h o e p i t h e l i o m a-l i k ec h o l a n g i o-c a r c i n o m a:Ar a r ev a r i a n to f i n t r a h e p a t i cc h o l a n g i o c a r c i n o m aw i t hf a v o u r a b l eo u t c o m e[J].H i s t o p a t h o l o g y,2014,65(5): 674-683.[2]S H I N O D A M,K A D O T A Y,T S U J I K AWA H,e ta l.L y m-p h o e p i t h e l i o m a-l i k eh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a:A c a s er e p o r ta n da r e v i e wo f t h e l i t e r a t u r e[J].W o r l dJS u r g O n c o l,2013,11:97.[3]N E MO L A T OS,F A N N I D,N A C C A R A T OAG,e t a l.L y m-p h o e p i t e l i o m a-l i k e h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a:Ac a s e r e p o r t a n da r e v i e wo f t h e l i t e r a t u r e[J].W o r l dJG a s t r o e n t e r o l,2008,14(29):4694-4696.[4]S H I H EJ,C HA UIY,Y E H YC,e t a l.S y n c h r o n o u s h e p a t o-c e l l u l a r c a r c i n o m aa n dl y m p h o e p i t h e l i o m a-l i k ec a r c i n o m aa r i-s i n g f r o m2d i f f e r e n t s i t e s o f t h e l i v e r:Ac a s e r e p o r t[J].M e d i-c i n e,2018,97(40):e12548.[5]S U N K,X USY,W E I JF,e t a l.C l i n i c o p a t h o l o g i c a l f e a t u r e so f11E p s t e i n-B a r r v i r u s-a s s o c i a t e d i n t r a h e p a t i c c h o l a n g i o c a r c i-n o m a a t a s i n g l e c e n t e r i nC h i n a[J].M e d i c i n e,2016,95(40): e5069.[6]陶常诚,张凯,荣维淇,等.肝淋巴上皮瘤样癌的研究进展[J].中华肿瘤杂志,2020,42(12):996-1000.[7]J E N G Y M,C H E NCL,H S U H C.L y m p h o e p i t h e l i o m a-l i k ec h o l a n g i o c a r c i n o m a:A n e p s t e i n-b a r r v i r u s-a s s o c i a t ed t u m o r[J].A mJ S u r g P a t h o l,2001,25(4):516-520.[8]L A B G A AI,S T U E C K A,WA R DSC.L y m p h o e p i t h e l i o m a-l i k e c a r c i n o m a i n l i v e r[J].A mJP a t h o l,2017,187(7):1438-1444.[9]H S U H C,C H E NCC,HU A N G G T,e t a l.C l o n a l e p s t e i n-b a r r v i r u s a s s oc i a t ed c h o l a n g i o c a r c i n o m aw i t h l y m p h oe p i t h e l i o-m a-l i k e c o m p o n e n t[J].H u m P a t h o l,1996,27(8):848-850.[10]I S H I D A M,MO R IT,S H I OM IH,e t a l.N o n-E p s t e i n-B a r rv i r u s a s s o c i a t e d l y m p h o e p i t h e l i o m a-l i k e c a r c i n o m ao f t h e i n f e-r i o r c o mm o nb i l e d u c t[J].W o r l d JG a s t r o i n t e s tO n c o l,2011,3(7):111-115.[11]谢海龙,周敏,周晓军,等.唾腺淋巴上皮样癌与E B V的相关性[J].临床与实验病理学杂志,2003,19(5):526-529. 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