最新护理不良事件报告表

惠民县人民医院护理不良事件上报表
注：一、上报范围：1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

二、此表于事件发生24小时内一份交护理部，如遇特殊情况，可在72小时内交至护理部，但需注明原因。

惠民县人民医院护理不良事件结果追踪评价表
△病情变化，需要随时记录，出院时不存档自己科保存1年。

护理不良事件报告表
科室：上报日期年月日
不良事件级别分类标准：
1、警告事件：（六级事件---极重度伤害事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中靠成永久性动能残障或障碍。

2、不良事件：（五级事件---重度伤害事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3、未造成后果事件：(三、四级事件---轻中度伤害事件)虽然发生了错误事实，但未给患者造成机体与功能任何损害，或有轻微伤害，但不需或仅需简单的处理可完全恢复
4、隐患事件：（一、二级事件---潜在或无伤害事件）由于及时发现错误，未形成事实或事实发生在患者身上，但没有照成任何伤害。

患者坠床与跌倒事件伤情的等级认定标准：
1、一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。

如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。

2、二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。

如扭伤、大或深的撕裂伤等。

3、三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。

如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。

护理安全事件报告和个案追踪表科室：填报日期：年月日填报人：患者姓名：性别：男年龄：岁床号住院号：诊断：1.入院日期：发生时间：年月日时分2. 不良事件类型：在下面项目合适的□内打“□√”□药物错误□高危药物外渗□输液输血反应□锐器伤□PICC置管并发症□压疮（□院内□院外）□皮肤损伤（□失禁□医源性）□跌倒□误吸、窒息□运送患者意外□深静脉血栓□胰岛素注射不正确□使用呼吸机患者卧位不当□院内感染□手术中器械不符、遗失□患者护理意外伤□手术体位摆放不当□标本漏送、遗失脱管□走失□自杀□仪器故障□医疗材料故障□其他细胞毒性药□其他5.事件发生前采取的预防措施：无□陪伴□已告知□床边护栏□辅助器械□标识□床边便器□躁动约束□填报不良事件报告表□抗高血压□抗抑郁□其他_____ 6.事件发生地点：病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所/浴室□病区外□其他7.损伤认可：无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤∕烫伤□刺伤□挫伤□关节脱位□骨折□出血□溃烂□其他：8.不良事件目击：□无有目击者9.不良事件发生的经过（包括不良事件发生的经过、发生后治疗、护理及发生后检查结果等情况）：10.是否通知家属：是于月日通知家属。

□否原因11.事件发生时处理方法（当班护士填写）:立即通知医生，时间：于月日通知医生；医生于时分看望患者;立即通知：科护士长□二值护士长□行政总值□保安□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意□其他12.事件发生后处理方法（护士长填写）:□报总值报护理部□报医务处□报保卫科□报控感科□培训□在职教育□个案分析□科室讨论□修改常规□修改流程□修正政策□其他13．讨论分析：根据不良事件选择合适的方法进行分析：（1）□鱼骨头分析图进行分析、采用排列图分析：（2）根本原因模式（RCA）分析（3）□PDCA14.发生原因：□患者身体因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）人为因素耗材质量□仪器故障□环境因素□制度因素□流程因素□其他 _____________________15.整改措施：区护长签名日期年月日科护长签名日期年月日16. 第一次效果追踪：区护长签名日期年月日科护长签名日期年月日17. 第二次效果追踪：区护长签名日期年月日科护长签名日期年月日18.护理安全小组意见：签名日期年月日。

护理不良事件报告表格XXX护理安全事件报告单填报科室：主动报告□是□否（1.投诉2.他人报告3.质量检查发现）1.入院日期：年月日发生时间：2.安全事件类型（在下面项目内打勾）使用药物错误□化疗、高危药物外渗□呼吸机意外□静脉输液意外□跌倒□坠床误吸□烫伤□手术患者/部位识别错误□分娩意外□院内自杀/走失□抽错标本标本丢失□患者识别错误□患者约束意外□医疗材料故障□医疗仪器故障各种管路滑脱□其他事件（请注明）：3.护理安全事件发生过程：4.患者基本资料：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：类别生命体征精神状态活动残疾其他护理安全事件发生前护理安全事件发生后体温：℃脉搏：次/分体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mmHg 呼吸：次/分血压: mmHg神志清□有定向力□无定向力□不安□神志清□有定向力□无定向力□不安昏迷□半昏迷□其他。

□昏迷□半昏迷□其他：独立□辅助支持□轮椅□限制在床□独立□辅助支持□轮椅□限制在床家属陪护□护工陪护□其他。

□家属陪护□护工陪护□其他：无□听力下降□行动不便□视力缺陷□无□听力下降□行动不便□视力缺陷其他。

□其他：5.护理安全事件前采取的特殊预防措施：□无□陪床□告知□床上护栏□标识□躁动约束评估□其他：6.护理安全事件发生地点：□门诊□急诊□病房□厕所□走廊□治疗室□换药室□其他：7.护理安全事件发生时护士在病区的活动：□治疗护理□交接班□巡视病房□书写护理文书其他：8.护理安全事件发生时处理方法：□立即通知医生：于时分通知医生；医生于时分查看患者□立即通知护士长□72小时内报告护理部主任（造成严重后果的事件6小时上报）加强护理防范措施□其他：9.科室讨论分析、提出改进措施：当事人护士级别：当事人签字：护士长签字：报告时间：护理部意见：。

.word 编辑文档编辑文档 护理不良事件报告表科室：科室： 床号：床号： 姓名：姓名： 性别：性别： 年龄：年龄： 住院号：住院号： 在下面项目合适的□内打“√”在下面项目合适的□内打“√”1.1.入院日期：入院日期：入院日期： 年 月 日 发生时间：发生时间：发生时间： 年 月 日 时 分 2.2.不良事件类型：□运送中病情变化不良事件类型：□运送中病情变化不良事件类型：□运送中病情变化 □误吸□误吸□误吸//窒息窒息 □院内压疮□院内压疮□院内压疮 □坠床□坠床□坠床 □跌倒□跌倒□跌倒 □走失□走失□走失 □自杀□自杀□自杀 □猝死□猝死 □导管脱落□导管脱落□导管脱落//拔出拔出 □咽入异物□咽入异物□咽入异物 □识别患者错误□识别患者错误□识别患者错误 □给药错误□给药错误□给药错误 □输血错误□输血错误□输血错误 □输液反应□输液反应□输液反应 □感染□感染□感染 □暴力行为□暴力行为□暴力行为 □针刺伤□针刺伤□针刺伤 □咬破体温表□咬破体温表□咬破体温表 □割伤□割伤□割伤 □外伤□外伤□外伤//烫伤烫伤□烧伤（□火□烧伤（□火□烧伤（□火 □电□电) ) □火灾□火灾□火灾 □失窃□失窃□失窃 □蓄意破坏□蓄意破坏□蓄意破坏 □医疗材料故障□医疗材料故障□医疗材料故障 □仪器故障□仪器故障□仪器故障 □争吵□争吵□争吵//打架打架 其他：其他：3.3.患者情况：患者情况：患者情况：不良事件发生前不良事件发生前 不良事件发生后不良事件发生后 生命体征 Bp mmHg P 次/min Bp mmHg P 次/min R 次/min T ℃R 次/min T ℃ 精神状况神志清神志清 □有定向力□有定向力 □不安□不安 □无定向力□无定向力 神志清神志清 □有定向力□有定向力 □不安□不安□不安 □无定向力□无定向力□无定向力 □浅昏迷□浅昏迷 □昏迷□昏迷□昏迷 □深昏迷□深昏迷□深昏迷 □其他□其他: : □浅昏迷□浅昏迷 □昏迷□昏迷□昏迷 □深昏迷□深昏迷□深昏迷 其他其他其他: : 运动运动 独立独立 □辅助支持□辅助支持 □ 限制在床限制在床限制在床//轮椅□轮椅□ 独立独立 □辅助支持□□辅助支持□ 限制在床限制在床//轮椅□轮椅□4.4.不良事件发生地点：不良事件发生地点：不良事件发生地点： □病房□病房 □治疗室□治疗室□治疗室 □换药室□换药室□换药室 □处置室□处置室□处置室 □走廊□走廊□走廊 □厕所□□厕所□□厕所□ 病区外病区外5.5.不良事件发生原因不良事件发生原因不良事件发生原因: : □患者生理因素□患者生理因素 ( (□年老体弱□年老体弱□年老体弱 □久病不愈□久病不愈 □病情恶化□病情恶化) ) □患者心理因素□患者心理因素□患者心理因素 (□情绪不稳□情绪不稳 □精神失常□精神失常) ) □ 人为因素人为因素 □医疗材料故障□医疗材料故障□医疗材料故障 □仪器故障□仪器故障□仪器故障 □设备故障□设备故障□设备故障 □场地□场地□场地 □环境因素□环境因素□环境因素 □酒瘾□酒瘾□酒瘾 □毒瘾□毒瘾□毒瘾 □与制度有关□与制度有关□与制度有关 □与流程有关□与流程有关□与流程有关 其他其他: :6.6.不良事件发生的事实不良事件发生的事实不良事件发生的事实((包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）况）7.7.不良事件发生时处理方法不良事件发生时处理方法不良事件发生时处理方法:(:(:(当班护士填写当班护士填写当班护士填写) )□立即通知医生，时间□立即通知医生，时间::于 时 分通知分通知 医生；医生于医生；医生于 时 分看望患者。