第四章 外感课件

实验室检查可见： (1)血液浓缩：血红蛋白量、红细 胞计数、红 细胞压积都明显增高。 (2)血清钠、氯通常降低不明显。 (3)尿比重增加。
5．治 疗
积极治疗原发病，减少体液丢失。 用平衡盐溶液或等渗盐水，恢复血容量。 轻度者，则输1000ml~2000 ml ；有早期休
克表现者，可输3000ml (60Kg体重×5%)。 同时加入生理需要量。 注意补K+（尿量达40ml/h）。
（三）高渗性脱水 hypertonic dehydration
水分丧失为主，钠的丧失较少，细胞外 液渗透压升高，血清钠浓度多高于 150mmol/L，血浆渗透压高于310 mmol/L。
细 胞 内 细 胞 外 细 胞 内 细 胞 外
1．病
因
①摄入水分不足：吞咽困难和危重病 人给水不足。 ②水分丧失过多： 高热、大量出汗（汗是低渗性液体，含 钠约80 mmol/L）。 大面积烧伤暴露疗法。 糖尿病未控制大量尿液排出等。
创面渗出。 临床常见者为在以上情况下，只补
充水份，补钠不足。
图14 肠梗阻
图10 创面渗出
2．病理生理变化
ADH 尿多 脱水体征 Na+吸收增多，增加水吸收 尿少 脑水肿
早期
组织液入血
醛固酮 ADH
后期（血 压下降）
细胞外液进入细胞内
3．临床表现
表8 低渗性脱水的主要临床表现
程度 轻度 缺钠量(g/kg) 症 状 0.5(<135mmol/L) 无力、头晕，尿稍多但比重低 0.5~0.75 (<130mmol/L) 恶心呕吐、血压不稳、静脉萎 陷、尿少但比重低 除上述症状外，表情淡漠，严 重时可见昏迷、休克
二、体内钾的异常
体内钾含量的98%存在细胞内。 正常血钾浓度：3.5~5.5mmol/L。 钾的生理功能： 参与和维持细胞的正常代谢； 维持细胞内液渗透压和酸碱平衡； 维持肌肉的兴奋性； 维持心肌正常功能。
（一）低钾血症 Hypokalemia
正常血清钾浓度为3.5 ~5.5mmol/L，低于3.5 mmol/L时称为低钾血症。 机体总钾量主要取决于细胞内的钾量 (150mmol/L)，而血清钾(4mmol/L)只能反映细胞 外液钾的浓度，故体内缺钾时，血清钾不一定降 低；若血钾降低，表示缺钾严重。 钾的代谢特点是机体未摄入钾时或体内缺钾 时肾脏仍然排钾。
2．病理生理变化机制
高渗性脱水
ADH
口渴中枢 受刺激 口渴
细胞内脱水
循环血量
尿少
脑功能障碍
醛固酮 水吸收
3．临床表现
表9 高渗性脱水的主要临床表现
程度 缺水量 症状 轻度 <体重的2~4％ 口渴 中度 <体重的4~6％ 严重口渴、口干、尿少、尿比重高、 乏力、皮肤弹性下降 重度 >体重的6％ 除上述症状外，神志改变，体温升 高（脱水热），血压下降或休克
一、体液的含量、分布和组成
表1 人体体液含量占体重的百分比 年龄及性别 成年男性 成年女性 婴幼儿 老人 % 60 50 70~80 50
表2 体液的分布和组成
细胞外液（20%）
细胞内液（%） 组织间液 血浆
40
15
5
功能性细胞外液：这部分组织间 液能迅速地与血管内液体或细胞内 液进行交换，取得平衡，在维持机 体的水和电解质平衡上起者重要的 作用，称为功能性细胞外液。
水过多 低渗 低血钠 移向细胞内 细胞内外均低渗 脑水肿 头痛、嗜睡、 谵妄、昏迷 脑疝 突然死亡 肺水肿 典型者出现泡沫痰
3. 治 疗
①预防为主，急性肾衰等情况病人输液要 注意限量。 ②脱水：20%甘露醇250ml快速静滴。 ③利尿：先输3~5%NaCl 500~1000 ml，使 细胞内水份外移，然后静注速尿。 ④进行血液透析。
细胞内水分逸出
细胞缺水
3．临床表现
表7 等渗性脱水的主要临床表现
程度 轻度 中度 体液丧失量 症 状 恶心、厌食、无力、少尿， 不口渴。
5%（细胞外液 25%）
6~7% （细胞外 液30~35%）
血容量不足：心率增快、 肢端湿冷、血压不稳 休克表现。代谢性酸中毒。
重度
4．诊 断
主要依靠病史和临床表现。
第三章 外科病人的体液失衡
佳木斯大学附属第一医院 普通外一科 田浩 主治医师
讲课内容
第一节 概述
一、体液的含量、分布 二、电解质分布 三、体液平衡及渗透压的调节
第二节 体液代谢的失调(重点) 第三节 酸碱平衡的失调(重点)
四、酸碱平衡的调节
正常体液容量、电解质及渗透压是机 体正常代谢和各器官功能正常进行的基本 保证。 创伤、手术和许多外科疾病均导致体 内水、电解质和酸碱平衡的失调。 认识和处理上述问题是外科病人治疗 中的一个重要问题。

肿瘤：支气管肺癌、胰腺癌、恶性淋巴 瘤、白血病。 神经系统疾病：下丘脑局限性病变。 胸腔内病变引起左心房扩张；肺部炎症， 正压呼吸。 药物：催产素、长春新碱、环磷酰胺。
严重创伤、大手术等应激情况
血浆渗透压 血容量和血压 血容量 血钾升高 血钠降低 醛固酮 钠重吸收
ADH
水分回吸收
ACTH
2. 临床表现
（四）水中毒 Water intoxication
指机体入水总量超过排水量，以致 水在体水储留，引起血液渗透压下降和 循环血量增多。
1. 病
因
各种原因引起抗利尿激素分泌过多。 肾功能不全或排尿能力下降。 摄入水分过多或过多静脉输液。 严重创伤、大手术等应激情况
抗利尿激素分泌综合征


五、防治原则 1．预防为主。 2．解除病因。 3．积极及时治疗。 4 ．每日补液量包括当日需要量、前一日 额外丧失量和以往的丧失量，以往丧失量 应在2~3日内分次补给。 4．各种计算公式均为参考。
第二节 体液代谢的失调
一、水钠代谢紊乱 二、电解质平衡失调
一、水钠代谢紊乱
体液平衡失调可以有三种表现：容 量失调、浓度失调和成分失调（表6）。
细 胞 外 细 胞 内 细 胞 外 细 胞 内 血管内
图1 血浆与组织液之间 水、电解质交换示意图
图2 细胞膜两侧渗透压 平衡示意图
无功能性细胞外液：有着各自的生理功能， 但在维持机体的水电解质平衡上所起的作用甚小。 占组织间液的10%左右，即体重的1%~2%。
包括结缔组织液、透细胞液。透 细胞液如脑脊液、关节液及消化道分 泌液等。
细 胞 内 细 胞 外 细 胞 内 细 胞 外
1．病 因
（1）消化液大量丢失：大量呕吐、 肠外瘘。 （2）弥漫性腹膜炎，腹腔内或腹 膜后感染，以及大量胸水、腹水形成。
（3）大面积创伤、烧伤时经皮肤 创面渗液丢失。
图9 肠外瘘
图10-12 腹膜炎
图13 皮肤烧伤
2．病理生理变化
循环血量减少，血压下降 醛固酮 细胞外液渗透压 呼吸、皮肤蒸 发水分
三、体液平衡及渗透压的调节
细胞内外液渗透压相等，约 280~310mmol/L。
细 胞 外 细 胞 内 细 胞 外 细 胞 内
图2 细胞膜两侧 渗透压平衡示意图
体液平衡及渗透压的调节机制：
⑴下丘脑—垂体后叶—抗利尿 激素系统：对血浆渗透压变化敏感， 维持和恢复血浆渗透压。 ⑵肾素—血管紧张素—醛固酮系 统：对血容量减少，血压下降敏感， 是恢复和维持血容量。
确诊有下列检查： (1) 尿Na+、Cl-明显降低、尿比重低于1.010。 (2) 血清钠降低，根据测定结果判断缺钠程度。 (3) 血中非蛋白氮、尿素氮量、红细胞计数、红 细胞压积增高。
5．治
疗
①积极处理原发病因。 ②轻中度缺钠者，补入盐溶液或高渗盐水。 ③重度缺钠者应补入高渗盐水（3~5 %Nacl），同时补入适量的胶体。 补钠量(mmol)=[血钠的正常值(mmol) - 测得 血钠浓度(mmol)] 体重(kg) 0.6(女性0.5)。 先补入高渗盐水总量的1/2，其余补等渗盐水。 若全部用等到渗盐水，则补氯相对较多。
表5 细胞内外液体的电解质成分 和浓度（mmol/L）
离子 细胞内液 细胞外液 组织间液 血浆
Na+
±10
145
142
K+
Ca2+ Mg2+ ClHCO3HPO42SO4有机酸 蛋白质
150
1.2 13 ±2 ±8 47 10 27
4
1.4 0.5 114 31 1.2 0.6 5.6 2.0
4
2.5 1.0 102 26 1 0.5 6 16
中度 重度
0.75~1.25 (<120mmol/L)
女性，60岁，因反复呕吐5天入院，血清钠 118mmol/L，脉搏120次/分，血压70/50mmHg。 应诊断为：



轻度缺钠 中毒缺钠 重度缺钠. 中度缺水 重度缺水
4．诊
断
根据病人有失钠病史和体征（如血容量不 足或水肿），可以作出初步诊断。
四、酸碱平衡的维持
血液缓冲系统 肺的呼吸作用 肾的调节作用
1．血液中的缓冲系统
H2CO3 ⇋ HCO3- + H+(20:1) H2PO4 ⇋ HPO42- + H+ HHb ⇋ Hb- + H+ （代表血红蛋白） HHbO2 ⇋ HbO2- + H+ （代表氧合血红蛋白） HPr ⇋ Pr- + H+ （Pr代表蛋白质）
4．诊

断
根据病史和临床表现一般可作出诊断。 实验室检查： 尿比重高。 血红蛋白量、红细胞计数、红细胞 压积轻度增高。 血清钠>150mmol/L、血浆渗透压 >320mmol/L。
5．治
疗
①尽早去除病因，使病人不再失液。 ②补水为主，补钠为辅。