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公共场所卫生备案申请表
（新办）
名称
地址
电话
邮编
填表日期：年月日
卫生健康委员会制
申请人须知
一、申请人须提供下列资料：
（一）经营单位营业执照复印件；
（二）法定代表人或负责人身份证明；
（三）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；
（四）主要设备和设施的目录清单。
二、应履行的职责：
（一）申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法；
（二）在保证卫生条件符合国家相关规定的前提下开展经营活动。
申请人（签章）:
年月日
法定代表人（负责人）（签章）:
年月日
（以下由卫生健康行政部门填写）。
精品文档
. 公共场所基本情况登记表
被监督单位（个人）名称
地址联系电话负责人（法人代表）身份证号
职工人数从业人数
经营面积㎡持健康合格证明人数
单位类别
宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（室）□舞厅□音乐厅□
体育场（馆）□游泳场（馆）□公园□展览馆□
博物馆□美术馆□图书馆□商场（店）□书店□
候诊室□候车（机、船）室□公共交通工具□
集中空调通风系统有□（定期清洗：是□否□）无□
饮用水集中式供水□（其中：管道分质供水□）二次供水□分散式供水□其他□
经营状况营业□关闭□
卫生许可情况卫生许可证号
新发□变更□延续□注销□无许可证□卫生许可证发放日期有效期
公共场所卫生监督量化分级管理
等级评定情况
A级□B级□C级□不予评级□未评级□备注：。
公共场所使用审批表
注：1、校外单位使用公共场所，一律由校级领导批示。
2、校内单位申报必须如实填表，并由单位主要领导签字。
3、活动期间的一切安全责任由活动申请单位负责，使用单位和组织者必须事前制定安全预案。
根据国家有关规定需要提前向有关部门如公安、保卫、消防等管理部门申报的活动，由组织进行申报。
如所有场不具备实验表演的演示条件，使用者不得携带各类实验液体、明火、化学药剂等试验材料入场。
4、遇到特殊情况或发生意外事故，学校管理部门有权立即取消或终止活动。
不得延长使用时间，或改变使用用途，否则管理部门随时有权勒令退场。
5、申请学校公共场所主要用于会议、演出、竞赛、体育比赛等。
原则上不能进行商业活动。
6、慎思楼报告厅、逸夫美术楼6层会议室只能用于讲座、开会使用。
不能搞文艺演出、音乐、舞蹈等表演。
不得使用喷漆彩条、彩喷桶烘托气氛设备。
7、使用者必须爱护场内设施、设备，造成损失的照价赔偿。
8、公共场所申请使用一律不收任何费用。
若场所条件达不到使用者要求，由申请方自行处理。
