第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进二
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三级妇幼保健院评审标准实施细则-杨海澜
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第三章 七、孕前保健管理
• 按《孕前保健服务工作规范（试行）》要 求开展孕前保健工作，有孕前保健工作制 度、人员职责、工作常规。 • 孕前保健服务的工作人员、设施设备、技 术服务符合《孕前保健服务工作规范（试 行）》的要求。
• 建立孕前保健服务各种工作登记，及时准 确收集、统计、相关信息，定期总结分析 ，提出对孕前保健服务工作的意见和建议 。
孕前体检
• 1. 评估孕前高危因素： • （1）询问计划妊娠夫妇的健康状况。 • （2）评估既往慢性疾病史、家族史和遗传病史，不宜妊娠者应及时 告之。 • （3）详细了解不良孕产史和前次分娩史，是否为瘢痕子宫。 • （4）生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动（劳动）情 况、家庭暴力、人际关系等。 • 2. 体格检查： • （1）全面体格检查，包括心肺听诊； • （2）测量血压、体质量，计算体质指数（BMI）； • （3）常规妇科检查。
• 3.预防性抗菌药物选择与应用时机。★ • 择期剖宫产围手术期预防性应用抗生素首选一代头孢菌素 类药物；若存在感染高危因素如胎膜早破、产前出血等妊 娠并发症或临产后剖宫产可选择第一代或第二代头孢菌素 加甲硝唑或单用头孢西丁。 • （1）术前预防性抗菌药物的种类选择。 • （2）在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物。 • （3）手术超过三小时加用抗菌药物一次。 • 抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4h，若手 术时间≥3h，或失血量≥1500ml，应加用一次抗菌药物。 • （4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。 • 一般应短程预防用药，手术当天用药结束后不必再用。若 有感染高危因素者，术后24小时内可再用1～3次，特殊情 况（病程有记录）可延长至72小时。
各章节的条款分布
国家卫计委《三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)解读》
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）解读一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。
2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。
2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
三级妇幼保健院评审标准实施细则-2016年版
附件1三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。
一、本细则适用范围《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。
第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。
第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。
（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
妇幼保健服务质量安全管理与持续改进一、引言妇幼保健服务是公共卫生服务体系的重要组成部分，关系到妇女儿童的健康权益和家庭幸福。
在我国，妇幼保健服务已经形成了较为完善的服务体系，但仍然存在一些问题和挑战。
为了提高妇幼保健服务的质量和安全性，我们需要加强服务质量安全管理，并持续进行改进。
二、妇幼保健服务质量安全管理的重要性1. 保障妇女儿童健康：妇幼保健服务直接关系到妇女儿童的健康状况，通过加强服务质量安全管理，可以有效降低孕产妇和婴儿的死亡风险，提高妇女儿童的健康水平。
2. 提升服务质量：服务质量安全管理有助于提升妇幼保健服务的专业水平和服务质量，满足妇女儿童及其家庭的保健需求。
3. 促进医院发展：加强妇幼保健服务质量安全管理，可以提高医院的医疗质量，提升医院的品牌形象，促进医院的可持续发展。
4. 遵守法律法规：妇幼保健服务需要严格遵守国家相关法律法规，加强服务质量安全管理，可以确保医院合法合规经营。
三、妇幼保健服务质量安全管理现状1. 制度建设：我国已经建立了较为完善的妇幼保健服务制度，包括孕产妇保健、儿童保健、计划生育技术服务等。
2. 人员培训：加强妇幼保健服务人员的培训和考核，提高其专业水平和服务能力。
3. 设施设备：改善妇幼保健服务的设施设备，提供安全、舒适的治疗环境。
4. 质量监控：建立质量监控体系，对妇幼保健服务进行全面监督和评估，不断改进服务质量。
四、妇幼保健服务质量安全管理存在的问题1. 制度执行不到位：尽管已经建立了相应的制度，但在实际操作中，有时候制度执行不到位，影响了服务质量。
2. 人员素质参差不齐：部分妇幼保健服务人员专业素质不高，影响了服务质量。
3. 设施设备不足：一些地区妇幼保健服务的设施设备不足，不能满足妇女儿童的需求。
4. 质量监控不足：一些妇幼保健服务的质量监控体系不够完善，不能全面评估服务质量。
五、妇幼保健服务质量安全管理与持续改进措施1. 加强制度建设：进一步完善妇幼保健服务的制度，确保制度在实际操作中得到有效执行。
二级妇幼保健院评审标准细则条款资料目录模板
【C1】
1.HFY-YLZD-69-70《患者病情评估制度》P256
2.HFY-YLZD-97-98《病历书写制度》P294
3.《病历书写基本规范》
【C2】
1.实施评估的医护人员的法定评估资质证明。
2.《病情评估资质知、课件、签到、现场照片、培训考试、培训总结）
二级妇幼保健院评审标准细则条款资料目录
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
四、住院诊疗管理
评审标准
评审要点
支撑材料
3.4.1由具有法定资质的医务人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为就诊者提供规范的同质化服务。
3.4.1.1
【C】
【C】
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
相关职能部门对上述工作履行监管职责。
抽查职能部门的检查记录、评估督促整改的措施是否适当、有效。（检查记录表、反馈表、督查记录、督查总结分析等）
2.实施评估的医务人员具备法定资质。
3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
【B】
【B】
【B】符合“C”，并
医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制订医疗、保健、护理诊疗方案/计划提供依据和支持。
医院提供5份患者病情评估报告，评价对患者诊疗方案制定的支持与参考价值。
【A】
【A】
【A】符合“B”，并
1.HFY-YLZD-69-70《患者病情评估制度》P256
2.HFY-YLZD-97-98《病历书写制度》P294
3.《病历书写基本规范》
【C2】
1.实施评估的医护人员的法定评估资质证明。
2.《病情评估资质知、课件、签到、现场照片、培训考试、培训总结）
二级妇幼保健院评审标准细则条款资料目录
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
四、住院诊疗管理
评审标准
评审要点
支撑材料
3.4.1由具有法定资质的医务人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为就诊者提供规范的同质化服务。
3.4.1.1
【C】
【C】
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
相关职能部门对上述工作履行监管职责。
抽查职能部门的检查记录、评估督促整改的措施是否适当、有效。（检查记录表、反馈表、督查记录、督查总结分析等）
2.实施评估的医务人员具备法定资质。
3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
【B】
【B】
【B】符合“C”，并
医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制订医疗、保健、护理诊疗方案/计划提供依据和支持。
医院提供5份患者病情评估报告，评价对患者诊疗方案制定的支持与参考价值。
【A】
【A】
【A】符合“B”，并
妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
妇幼保健服务质量安全管理与持续改进随着社会经济的快速发展，人民群众对健康需求的日益增长，妇幼保健服务在国民经济和社会发展中的地位越来越重要。
妇幼保健服务质量安全管理与持续改进，是提高妇幼保健服务水平，保障妇女儿童健康权益的重要手段。
本文从妇幼保健服务质量安全管理的重要性、现状分析、措施及效果评价等方面进行探讨。
一、妇幼保健服务质量安全管理的重要性妇幼保健服务质量安全管理，是指在妇幼保健服务过程中，对服务质量进行系统地规划、组织、监督、控制和持续改进的过程。
妇幼保健服务质量安全管理的重要性主要体现在以下几个方面：1. 保障妇女儿童健康权益：妇幼保健服务是公共卫生服务体系的重要组成部分，直接关系到妇女儿童的健康权益。
通过服务质量安全管理，可以提高妇幼保健服务水平，保障妇女儿童的健康权益。
2. 提高医疗服务质量：妇幼保健服务质量安全管理，可以规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，减少医疗服务过程中的风险和隐患。
3. 促进医疗资源合理配置：妇幼保健服务质量安全管理，可以促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务的效率和效益。
4. 提升医疗机构竞争力：妇幼保健服务质量安全管理，可以提升医疗机构的服务水平，增强医疗机构的竞争力。
二、妇幼保健服务质量安全管理现状分析当前，我国妇幼保健服务质量安全管理取得了一定的成效，但仍然存在一些问题，主要表现在以下几个方面：1. 服务质量管理体系不完善：部分医疗机构妇幼保健服务质量管理体系不完善，缺乏系统、科学、规范的管理制度和流程。
2. 服务质量监督不到位：部分医疗机构妇幼保健服务质量监督不到位，缺乏有效的监督机制和手段。
3. 服务质量改进不力：部分医疗机构妇幼保健服务质量改进不力，缺乏持续改进的机制和动力。
4. 服务质量评价不科学：部分医疗机构妇幼保健服务质量评价不科学，缺乏客观、公正、权威的评价体系。
三、妇幼保健服务质量安全管理措施为了提高妇幼保健服务质量安全管理水平，应采取以下措施：1. 完善服务质量管理体系：建立健全妇幼保健服务质量管理体系，制定科学、规范的管理制度和流程，确保服务质量的稳定和提高。
妇幼保健服务质量安全管理与持续改进一
有医疗保健技术操作规程及诊疗指南。
【C】
1.有医疗保健各专业技术操作规程和诊疗指南。
2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗保健工作。
【B】符合“C”，并
相关职能部门对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
【A】符合“B”，并
根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善（近三年）。
2.院长负责确定与实施全院质量管理和持续改进总体方案，以及监控指标。（见）
3.有全院质量管理组织架构图，能清楚反映全院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。
【B】符合“C”，并
院长负责确定监测流程，质量改进和患者安全活动的年度重点工作，并传递到全体职工。
【A】符合“B”，并
院长负责确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。
建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
【C】
1.院长负责确定院内医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，具体项目范围见第六章。
2.院长负责确定主要监测数据，包括结构质量、过程质量和结果质量，确定每一项监测数据的范围、方法和频率。
(3)患者安全目标（见第三章第5节）监控指标；
(4)特定（单）病种质量监控指标。
2.各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范/指南实施室内质控与参加室间质控。
【A】符合“B”，并
各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。
【C】
1.有医疗保健各专业技术操作规程和诊疗指南。
2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗保健工作。
【B】符合“C”，并
相关职能部门对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
【A】符合“B”，并
根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善（近三年）。
2.院长负责确定与实施全院质量管理和持续改进总体方案，以及监控指标。（见）
3.有全院质量管理组织架构图，能清楚反映全院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。
【B】符合“C”，并
院长负责确定监测流程，质量改进和患者安全活动的年度重点工作，并传递到全体职工。
【A】符合“B”，并
院长负责确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。
建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
【C】
1.院长负责确定院内医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，具体项目范围见第六章。
2.院长负责确定主要监测数据，包括结构质量、过程质量和结果质量，确定每一项监测数据的范围、方法和频率。
(3)患者安全目标（见第三章第5节）监控指标；
(4)特定（单）病种质量监控指标。
2.各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范/指南实施室内质控与参加室间质控。
【A】符合“B”，并
各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。
第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进(二)
3.10.3.1
有高危孕产妇识别与救治技术的培训计划和方案，不断提高医务人员的高危孕产妇识别与救治能力。
【C】
1.有高危孕产妇识别与救治技术培训年度计划和方案，并落实。
2.有培训教案、大纲和教材；有指定部门或专职人员负责实施。
3.有危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案并实施演练。
3.11.4加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。
3.11.4.1
按照诊疗规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。
【C】
1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。
3.分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。
4.有单独的可陪产的独立分娩室。
5.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。
【A】符合“B”，并
相关职能部门与医院感染管理部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。
3.11.1.1
机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
【C】
1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。
2.助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。
3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。
4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。
5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。
有高危孕产妇识别与救治技术的培训计划和方案，不断提高医务人员的高危孕产妇识别与救治能力。
【C】
1.有高危孕产妇识别与救治技术培训年度计划和方案，并落实。
2.有培训教案、大纲和教材；有指定部门或专职人员负责实施。
3.有危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案并实施演练。
3.11.4加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。
3.11.4.1
按照诊疗规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。
【C】
1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。
3.分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。
4.有单独的可陪产的独立分娩室。
5.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。
【A】符合“B”，并
相关职能部门与医院感染管理部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。
3.11.1.1
机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
【C】
1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。
2.助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。
3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。
4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。
5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。
二级妇幼保健院评审规范标准(2016年度出版)
附件2二级妇幼保健院评审标准（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
国家卫计委《三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)解读》
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）解读一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。
2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
二级妇幼保健院评审实用标准(2016年版)
附件2二级妇幼保健院评审标准（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
二级妇幼保健院评审标准实施细则
二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫计委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章66节304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条543款细则，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共39条。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有二级妇幼保健院。
（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第五章各章节的条款分布（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
市妇幼保健院医疗保健质量管理和持续改进总体方案修订版
市妇幼保健院医疗保健质量管理和持续改进总体方案修订版一、背景和目的市妇幼保健院一直致力于提供高质量的医疗保健服务，为妇女和儿童提供全面的健康管理和优质的医疗服务。
为了不断提升医疗保健质量和满足患者需求，市妇幼保健院制定了医疗保健质量管理和持续改进总体方案。
本方案的目的是明确医疗保健质量管理的原则、方法和工作流程，推动医疗保健质量的持续改进。
二、质量管理原则1. 以患者为中心：将患者需求和满意度放在首位，提供安全、有效、及时和人性化的医疗保健服务。
2. 全员参与：鼓励全体员工参与质量管理和持续改进活动，共同推动医疗保健质量的提升。
3. 数据驱动：依据科学数据和证据，制定决策和改进措施，提高医疗保健质量和安全水平。
4. 过程管理：通过对医疗保健过程的规范和优化，提高工作效率和质量。
5. 持续改进：通过审核和评估，发现问题和风险，采取相应的改进措施，实现医疗保健质量的持续改进。
三、质量管理方法1. 制定和执行标准化操作规程：制定操作规程和工作指南，规范医疗保健过程，确保操作的一致性和准确性。
2. 建立质量管理体系：建立质量管理体系，包括质量目标、质量指标和质量风险管理等，实现对医疗保健过程的全面管理。
3. 进行内部审核和评估：定期进行内部审核和评估，发现问题和风险，找出改进的机会，提高医疗保健质量和安全水平。
4. 开展质量培训和教育：开展质量培训和教育，提高员工的专业能力和质量意识，促进医疗保健质量的提升。
5. 进行患者满意度调研：定期进行患者满意度调研，了解患者对医疗保健服务的评价和需求，为改进工作提供依据。
四、持续改进措施1. 建立问题反馈机制：建立患者和员工的问题反馈机制，及时收集和处理问题，采取改进措施。
2. 开展质量改进项目：根据问题反馈和内部审核的结果，制定质量改进项目，推动医疗保健质量的持续改进。
3. 优化工作流程：通过分析工作流程，优化和改进工作流程，提高工作效率和质量。
4. 制定质量改进计划：根据内部审核和评估的结果，制定质量改进计划，明确改进目标和措施，推动持续改进五、质量管理流程1. 数据收集和分析：收集医疗保健相关数据，包括患者满意度、质量指标等，进行数据分析，发现问题和改进的机会。
第三章--妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
一、质量管理组织
二、质量管理与持续改进
三、医疗保健技术管理
四、住院诊疗管理
五、患者安全管理
六、孕前保健管理
七、孕期保健管理
八、产前诊断技术管理（可选）
九、人类辅助生殖技术管理（可选）
十、高危孕产妇管理
十一、分娩管理
十二、促进自然分娩
十三、促进母乳喂养
十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理
十五、儿童保健管理
十六、高危儿童管理
十七、妇女保健管理
十八、计划生育技术服务管理
十九、妇女儿童营养保健管理
二十、妇女儿童心理保健管理
二十一、妇女儿童康复治疗管理
二十二、妇女儿童中医服务管理
二十三、手术治疗管理。
二级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)
附件2二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫计委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章66节304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条543款细则，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共39条。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有二级妇幼保健院。
（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进放办法
辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进放办法一、背景妇幼健康是社会发展的重要组成部分，也是国家发展的重要指标之一、因此，提高妇幼健康服务质量，是推动社会发展、促进人民福祉的必然要求。
为了进一步提升妇幼健康服务质量，我们制定了辖区妇幼健康服务质量管理与持续改进方案。
二、管理责任1.设置负责妇幼健康服务质量管理与持续改进的组织部门，明确其职责和权限；2.建立妇幼健康服务质量管理与持续改进的责任制，明确各级负责人的管理责任；3.加强妇幼健康服务质量管理培训，提高管理人员的专业水平和质量意识。
三、服务标准1.制定符合国家、地方要求的妇幼健康服务标准，确保服务的规范性和针对性；2.定期进行服务标准的评估和更新，确保服务标准与时俱进；3.加强对服务标准的宣传和培训，确保服务人员能够全面掌握并遵守服务标准。
四、资源保障1.加强妇幼健康服务设施的建设与更新，确保服务环境的安全与舒适；2.加大投入，提高妇幼健康服务设备的质量和水平，提高服务效果；3.加强人力资源的培训和管理，提高服务人员的素质和专业能力；4.加强对医疗器械和药品的管理，确保其质量符合要求。
五、服务流程优化1.优化妇幼健康服务流程，精简手续环节，提高服务效率；2.加强对服务流程的培训和管理，确保服务人员能够准确操作；3.提供多样化的服务方式，满足不同需求的妇幼健康服务对象；4.定期开展服务流程的评估与改进，提高服务的质量和满意度。
六、质量评估与改进1.建立健全妇幼健康服务质量评估体系，明确评估的指标和标准；2.定期进行妇幼健康服务质量评估，将评估结果作为改进的依据；3.加强对妇幼健康服务质量评估结果的分析，找出问题和改进方向；4.制定改进措施和计划，跟踪改进的实施情况，确保改进的有效性和持续性。
七、信息化建设1.加强妇幼健康服务信息化建设，提高信息化水平和管理效能；2.建立统一的信息化管理平台，整合各类信息资源，提高信息共享能力；3.提供便捷的妇幼健康服务信息查询和预约平台，提高服务的便利性和满意度；4.加强信息安全管理，确保妇幼健康服务信息的保密性和完整性。
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3.10.3.1
有高危孕产妇识别与救治技术的培训计划和方案，不断提高医务人员的高危孕产妇识别与救治能力。
【C】
1.有高危孕产妇识别与救治技术培训年度计划和方案，并落实。
2.有培训教案、大纲和教材；有指定部门或专职人员负责实施。
3.有危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案并实施演练。
2.有定期举行产科急救预警演练的记录。
【A】符合“B”，并
有相关职能部门定期检查的结果，有持续改进的事实。
【B】符合“C”，并
1.由中级职称以上医师负责产房质量管理。
2.科室至少每季度对方案执行和制度落实进行考核评价，有记录。
3.对考核结果进行分析，并提出改进措施。
【A】符合“B”，并
科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。
3.11.2.2
建立分娩风险管理和预警的制度与流程，确保助产技术项目安全、有效、适宜。
4.对各相关科室医护人员进行管理制度、技术规、工作流程等培训，相关医护人员掌握并遵循。
【B】符合“C”，并
1.孕产保健部至少每月有一次常规质量安全检查，并根据检查结果持续改进质量安全管理。
2.管理制度、技术规、工作流程知晓率≥90%。
【A】符合“B”，并
相关职能部门履行监管职责，有分析、反馈，有改进措施。
3.11.1.1
机构和相关人员按照《中华人民国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
【C】
1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。
2.助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。
3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。
3.对“高危孕产妇”有明确的定义，有主要病种诊疗常规，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿宫窘迫、羊水过少、常见的妊娠期合并外科疾病以及产后抑郁症等。
4.实行高危妊娠首诊负责制，组建由主管院长、医务处（科）、产科、妇科、新生儿科、产前诊断、麻醉、医技等有关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。
(1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。
(2)有定期各项安全指标的院抽查及科自查，并有相应记录。
(3)及时发现安全隐患，记录在案并制订防措施。
4.有新生儿复、心肺复、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。
5.助产人员熟悉本岗位的风险防与预警要求。
【B】符合“C”，并
1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。
②高危孕产妇保健与医疗信息传递及时正确性。
2.有孕产妇危重症评审专家组。
3.孕产妇危重症评审每季度不少于一次。
【B】符合“C”，并
对评审提出的问题及缺陷进行改进，不断提高救治能力。
【A】符合“B”，并
相关职能部门对评审意见的整改情况进行监管。
十一、分娩管理
评审标准
评审要点
3.11.1机构和相关人员按照《中华人民国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，进行能力与安全评价，有记录。
2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。
【A】符合“B”，并
有相应的管理组织及主管职能部门监管。
3.11.2有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。
5.为高危孕产妇建立专案，有高危孕产妇随访工作记录。
【B】符合“C”，并
1.定期对工作进行总结分析，发现问题，提出改进措施。
2.高危孕产妇管理率≥98%。
【A】符合“B”，并
相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。
3.10.3有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划，定期开展孕产妇危重症评审。
【C】
1.落实各级卫生计生行政部门发布的有关孕产期保健、高危孕产妇管理工作要求和技术规，有高危孕产妇管理制度、人员职责和工作流程。
2.高危孕产妇管理关键环节（如筛查、接诊与转诊、救治、随访、宣教等）有工作指标及工作流程。
3.对高危孕产妇提供连续服务，孕期保健门诊、高危孕产妇门诊、急诊室、产房、产科病房、手术室、重症监护病房、新生儿病房、产后门诊等相关部门衔接流畅。
3.10.2开设高危孕产妇门诊，制定主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。
3.10.2.1
开设高危孕产妇门诊，有主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。（★）
【C】
1.有高危孕产门诊，具备主治以上职称的专职人员负责，工作职责明确。
2.有高危孕产妇筛查制度、服务流程（从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯服务流程）。
3.11.2.1
有助产管理和分娩质量管理相关制度和人员职责，制订分娩管理质量和持续改进方案并落实。
【C】
1.有各项助产管理和分娩质量管理的相关工作制度及执行记录，有专人负责。
2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。
3.根据相关法律法规、规章制度和相关标准，结合本院实际，制订分娩质量和持续改进方案。
【B】符合“C”，并
专业技术人员培训覆盖率100%。
【A】符合“B”，并
参训人员考核合格率100%。
3.10.3.2
定期开展孕产妇危重症评审，总结经验与教训，提高综合救治能力。
【C】
1.有孕产妇危重症评审工作制度、评审方案。重点是获得本院连贯的医疗保健服务的情况，除诊疗质量外，还至少有：
①高危孕产妇服务从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯性；
第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（二）
十、高危孕产妇管理
评审标准
评审要点
3.10.1根据相关工作要求和技术规，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。
3.10.1.1
依据各级卫生计生行政部门发布的有关工作和技术规，制订高危孕产妇管理相关制度、人员职责、工作流程和重点部门质量管理措施。
【C】
1.建立分娩风险管理和预警的制度与流程。
2.有分娩风险防的相关制度与程序文件。
(1)有产房的质量与安全管理制度。
(2)有分娩相关的各种诊疗常规。
(3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。
(4)有明确的质量安全指标。
(5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。
3.有分娩风险防的具体措施。
有高危孕产妇识别与救治技术的培训计划和方案，不断提高医务人员的高危孕产妇识别与救治能力。
【C】
1.有高危孕产妇识别与救治技术培训年度计划和方案，并落实。
2.有培训教案、大纲和教材；有指定部门或专职人员负责实施。
3.有危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案并实施演练。
2.有定期举行产科急救预警演练的记录。
【A】符合“B”，并
有相关职能部门定期检查的结果，有持续改进的事实。
【B】符合“C”，并
1.由中级职称以上医师负责产房质量管理。
2.科室至少每季度对方案执行和制度落实进行考核评价，有记录。
3.对考核结果进行分析，并提出改进措施。
【A】符合“B”，并
科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。
3.11.2.2
建立分娩风险管理和预警的制度与流程，确保助产技术项目安全、有效、适宜。
4.对各相关科室医护人员进行管理制度、技术规、工作流程等培训，相关医护人员掌握并遵循。
【B】符合“C”，并
1.孕产保健部至少每月有一次常规质量安全检查，并根据检查结果持续改进质量安全管理。
2.管理制度、技术规、工作流程知晓率≥90%。
【A】符合“B”，并
相关职能部门履行监管职责，有分析、反馈，有改进措施。
3.11.1.1
机构和相关人员按照《中华人民国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
【C】
1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。
2.助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。
3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。
3.对“高危孕产妇”有明确的定义，有主要病种诊疗常规，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿宫窘迫、羊水过少、常见的妊娠期合并外科疾病以及产后抑郁症等。
4.实行高危妊娠首诊负责制，组建由主管院长、医务处（科）、产科、妇科、新生儿科、产前诊断、麻醉、医技等有关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。
(1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。
(2)有定期各项安全指标的院抽查及科自查，并有相应记录。
(3)及时发现安全隐患，记录在案并制订防措施。
4.有新生儿复、心肺复、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。
5.助产人员熟悉本岗位的风险防与预警要求。
【B】符合“C”，并
1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。
②高危孕产妇保健与医疗信息传递及时正确性。
2.有孕产妇危重症评审专家组。
3.孕产妇危重症评审每季度不少于一次。
【B】符合“C”，并
对评审提出的问题及缺陷进行改进，不断提高救治能力。
【A】符合“B”，并
相关职能部门对评审意见的整改情况进行监管。
十一、分娩管理
评审标准
评审要点
3.11.1机构和相关人员按照《中华人民国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。
4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，进行能力与安全评价，有记录。
2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。
【A】符合“B”，并
有相应的管理组织及主管职能部门监管。
3.11.2有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。
5.为高危孕产妇建立专案，有高危孕产妇随访工作记录。
【B】符合“C”，并
1.定期对工作进行总结分析，发现问题，提出改进措施。
2.高危孕产妇管理率≥98%。
【A】符合“B”，并
相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。
3.10.3有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划，定期开展孕产妇危重症评审。
【C】
1.落实各级卫生计生行政部门发布的有关孕产期保健、高危孕产妇管理工作要求和技术规，有高危孕产妇管理制度、人员职责和工作流程。
2.高危孕产妇管理关键环节（如筛查、接诊与转诊、救治、随访、宣教等）有工作指标及工作流程。
3.对高危孕产妇提供连续服务，孕期保健门诊、高危孕产妇门诊、急诊室、产房、产科病房、手术室、重症监护病房、新生儿病房、产后门诊等相关部门衔接流畅。
3.10.2开设高危孕产妇门诊，制定主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。
3.10.2.1
开设高危孕产妇门诊，有主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。（★）
【C】
1.有高危孕产门诊，具备主治以上职称的专职人员负责，工作职责明确。
2.有高危孕产妇筛查制度、服务流程（从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯服务流程）。
3.11.2.1
有助产管理和分娩质量管理相关制度和人员职责，制订分娩管理质量和持续改进方案并落实。
【C】
1.有各项助产管理和分娩质量管理的相关工作制度及执行记录，有专人负责。
2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。
3.根据相关法律法规、规章制度和相关标准，结合本院实际，制订分娩质量和持续改进方案。
【B】符合“C”，并
专业技术人员培训覆盖率100%。
【A】符合“B”，并
参训人员考核合格率100%。
3.10.3.2
定期开展孕产妇危重症评审，总结经验与教训，提高综合救治能力。
【C】
1.有孕产妇危重症评审工作制度、评审方案。重点是获得本院连贯的医疗保健服务的情况，除诊疗质量外，还至少有：
①高危孕产妇服务从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯性；
第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（二）
十、高危孕产妇管理
评审标准
评审要点
3.10.1根据相关工作要求和技术规，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。
3.10.1.1
依据各级卫生计生行政部门发布的有关工作和技术规，制订高危孕产妇管理相关制度、人员职责、工作流程和重点部门质量管理措施。
【C】
1.建立分娩风险管理和预警的制度与流程。
2.有分娩风险防的相关制度与程序文件。
(1)有产房的质量与安全管理制度。
(2)有分娩相关的各种诊疗常规。
(3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。
(4)有明确的质量安全指标。
(5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。
3.有分娩风险防的具体措施。