黑龙江农垦神经精神病防治院黑龙江农垦第二医院住院病历质量检查表科室病历号住院医师主治医师科主任该病历查出缺陷：项，共计扣分：分。
该病历得分：分，甲、乙、丙、其他需要说明的事宜：病历评审员签名：日期：说明：1、本评价标准适用于对住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
同样局部可运用于其他各类病历质量评价。
2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。
3、用于病历的终末质量评价时〔1〕首先用单项否决法进行筛选，病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
〔2〕经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
〔3〕对每一书写工程扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写工程的标准分值。
如：病程记录局部，标准分值为40分，在病程记录局部内的扣分累计最高可达40分。
〔4〕对复杂疑难患者病历、查房内容表达国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
〔5〕总分100分，根据所得分数划分病历等级；≥90分为甲级病历；≥70分为乙级病历；﹤70丙级病历。
附：病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历1病历质评分<90分；2首页医疗信息未填写3传染病漏报4首次病程未在患者入院8小时内完成5患者入院48 小时内无主治医师查房记录6入院72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录7无疑难病例讨论记录8疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录9无交接班记录10 24 小时内未完成转入记录或无转出、转入记录11无阶段小结( 每月一次，最长不超过30 天)12抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致13放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字14死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6 小时内补记抢救记录15手术方案无主治及以上的上级医师负责评价、核准临床检查是否全面到位，手术方案是否正确，并签名确认。
