模块十五/内分泌、营养及代谢疾病病人的护理任务3甲状腺功能亢进症病人的护理【案例】张女士，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个多月。
近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。
体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T:39.1℃，P:142次/分，R:32次/分，Bp:100/60mmHg，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。
实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。
初步诊断：甲状腺功能亢进症思考：1. 甲亢症患者如何与单纯性甲状腺肿区别？2．目前该患者主要的护理措施是什么？【职业综合能力培养目标】1．专业职业能力：具备正确为患者进行眼部护理的能力。
2．专业理论知识：掌握甲状腺功能亢进症病因、临床表现、治疗原则及护理措施。
3. 职业核心能力：具备对甲状腺功能亢进症患者病情评估的能力，正确指导患者用药的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力，具备为甲状腺功能亢进症患者制定健康指导方案的能力。
【新课讲解】一、概念甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指由多种病因导致甲状腺功能增强，从而分泌甲状腺激素(TH)过多所致的临床综合征。
甲状腺功能亢进症的病因包括弥散性毒性甲状腺肿，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。
其中弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）是甲亢最常见的类型，约占全部甲亢的80%~85%，本节予以重点阐述。
Graves病（简称GD），是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫疾病。
临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前粘液性水肿等。
女性多见，男女之比为1:4~6，以20~40岁多见。
老年和小儿病人表现多不典型。
二、病因1.自身免疫：其最明显的体液免疫特征是在病人血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，即TSH受体抗体（TRAb），TRAb可与TSH受体结合，产生TSH的生物学效应，即甲状腺细胞增生、甲状腺激素合成及分泌增加。
2.遗传因素：Graves病尚有明显的遗传倾向。
3.诱发因素：感染、精神刺激、性激素、应激和劳累等。
三、临床表现多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。
（一）甲状腺毒症的表现1.高代谢综合征：TH分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，病人常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降及低热等。
2.精神、神经症状：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安、记忆力减退及注意力不集中、腱反射亢进、伸舌或伸手向前平伸时有细震颤。
3.心血管系统：心悸气短、心动过速、在静息或睡眠时心率仍增快是甲亢的特征性表现之一，第一心音亢进。
收缩压增高、舒张压降低致脉压增大，可出现周围血管征（水冲脉最常见）合并甲亢性心脏病时，可出现心律失常、心脏增大，甚至心力衰竭。
心律失常以房性期前收缩和房颤最多见。
4.肌肉骨骼系统：出现不同程度的肌无力、肌萎缩、周围性瘫痪（与低钾血症有关）多见于青年男性。
老年人常引起骨质疏松、脱钙。
5.消化系统：病人食欲亢进、多食消瘦为甲亢的另一特征性表现，胃肠蠕动增快，消化吸收不良而使排便次数增多或腹泻。
6.其他：女性常有月经减少或闭经，男性有阳痿；周围血白细胞计数偏低，淋巴细胞比例增加、单核细胞增多等。
（二）甲状腺肿：呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动，质软、无压痛，甲状腺上下极可触及震颤或听到血管杂音，为本病重要体征。
（三）眼征：可分为单纯性突眼和浸润性突眼1.单纯性突眼：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌有关。
表现为轻度突眼（突眼度＜18mm）瞬目减少、上睑挛缩、睑裂增宽及眼球集合不良，双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落，露出白色巩膜；向上看时前额皮肤不能皱起，两眼看近物时，眼球辐辏不良。
2.浸润性突眼：与眶后组织的自身免疫炎症有关。
眼球突出明显（突眼度≥18mm），自诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视及视力减退，眼睑肿胀，结膜充血水肿，视野缩小，严重者眼球固定，角膜外露至溃疡或全眼球炎，甚至失明。
（四）特殊表现1.甲状腺危象①发病原因:与血甲状腺激素水平增高、儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。
②诱因:感染、手术、放射性碘治疗、精神创伤、药物反应及严重躯体疾病。
③表现:高热（体温≥39℃），心动过速（≥140次/分），常伴心房颤动或扑动，烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厌食、恶心、呕吐及腹泻，严重者导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。
2.淡漠型甲亢①特点:老年多见，起病隐袭，高代谢征、眼征及甲状腺肿均不显。
②主要表现:明显消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、腹泻及厌食等，常易误诊。
3.妊娠期甲亢①妊娠合并甲亢 :高代谢症状较一般孕妇明显。
甲状腺肿大，常伴有震颤和血管杂音。
②HCG相关性甲亢：大量HCG刺激促甲状腺激素受体而出现甲亢，妊娠终止或分娩后消失。
四、辅助检查1.基础代谢率（BMR）测定：测定应在禁食12小时，睡眠8小时以上，静卧空腹状态下进行。
常用BMR简易计算公式：BMR=脉压+脉率-111，这种方法比较简便，但不适合心律失常的病人。
BMR正常值为-10%~+15%。
轻度甲亢为+20%~30%，中度为+30%~60%，重度在+60%以上。
2. 甲状腺摄131I率测定：正常值：3小时及24小时分别为5%~25%和20%`~45%, 高峰值在24小时出现。
甲亢病人：3小时＞25%，24小时＞50%，且高峰前移。
3.血清甲状腺激素测定：甲亢病人总三碘甲状腺原氨酸（TT3）和总甲状腺素(TT4)均增高，TT3测定对甲亢的诊断较之TT4具有更高的敏感性。
血清游离甲状腺素(FT4)及游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)也增高，且甲状腺素能直接反映甲状腺功能，对甲亢的诊断的敏感性和特异性均明显高于TT4，TT3。
4.促甲状腺素（TSH）测定：血清TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺功能的敏感指标，96%以上的甲亢病人血清TSH降低。
5. 自身抗体测定：未经治疗的甲亢病人血中TSAb阳性检出率可达80%~100%，可用于判断病情活动和复发，还可作为治疗后停药的重要指标。
五、治疗原则（一）一般治疗：保证休息及营养，避免情绪波动，可适当使用镇静催眠剂，还可给予β受体阻滞剂等。
（二）抗甲状腺药物：分为硫脲类（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）及咪唑类（甲巯咪唑、卡比马唑）。
作用机制为抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺素合成，丙基硫氧嘧啶可抑制T4转变为T3。
药物治疗分初治期、减量期和维持期，剂量依据病情轻重决定，症状缓解或T3、T4恢复正常后可减量，约每2~4周减量一次，症状完全消除，体征明显好转在减至最小维持量，维持时间1.5~2年。
（三）放射性碘:利用131I释放β射线，破坏甲状腺上皮细胞，减少甲状腺素的合成和释放。
适用于30岁以上，不能用药物或手术治疗或复发者。
（四）手术：适用于甲状腺较大、结节性甲状腺肿、怀疑恶变等。
（五）甲状腺危象的治疗1.将病人安置在安静低温的环境中，密切观察神志变化，定时测量生命体征并做详细记录，昏迷者注意口腔及皮肤护理，预防压疮及肺部感染。
2.对症治疗机处理并发症：①高热时可作药物或物理降温：必要时使用异丙嗪进行人工冬眠。
禁用阿司匹林。
②补充足量液体③持续低流量給氧3.抑制甲状腺激素合成及T4转变为T3。
首选丙基硫氧嘧啶。
4.抑制已合成的甲状腺激素释放入血，可选用碘化钠或卢格碘液。
六、护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与代谢率增高、消化吸收障碍有关。
2.活动无耐力：与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等因素有关。
3.有组织完整性受损的危险：与浸润性突眼有关。
4.潜在并发症：甲状腺危象。
七、护理措施(一)一般护理1. 环境和休息：环境舒适，避免强光、噪音及精神刺激。
依病情指导休息。
2 .饮食护理：甲亢病人能量消耗大，要保持营养供给。
应提供高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，限制含纤维素高的食物，主食足量，多摄取新鲜蔬菜和水果，避免刺激性及含碘丰富的食物，多饮水。
（二）病情观察观察病人心率、脉压、和基础代谢率的变化，以甲亢严重程度。
观察体重、情绪及症状的发展变化，了解治疗反应，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。
监测激素水平。
观察甲状腺危象早期表现。
（三）眼部护理1.戴深色眼镜，复视者戴单侧眼罩。
2.保持眼部湿润，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。
3.睡眠或休息时抬高头部，减轻球后水肿。
4.使用免疫抑制剂及左甲状腺素片控制浸润性突眼。
5.定期眼科角膜检查。
（四）药物护理1.抗甲状腺药物主要的不良反应有粒细胞减少和皮疹。
应注意观察。
粒细胞减少主要发生在治疗开始的2~3个月内，故时需每周检查血白细胞计数和分类1次，以后每2~4周一次，服药过程中，如病人出现发热、咽痛、皮疹等粒细胞减少的症状，白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于 1.5×109/L，应立即停药；症状缓解但甲状腺反增大或突眼加重，应遵医嘱加服甲状腺片。
2.放射性131I应在空腹时服用，治疗前后1个月避免服用含碘的药物和食物，服药后2h 内不吃固体食物，服药后24h内避免咳嗽以减少131I的丢失；服药后2～3日，饮水2000～3000ml/d以增加排尿；服药后第1周避免用手按压甲状腺。
服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需单独存放，待放射作用消失后再做清洁处理。
3.β受体阻滞剂如普萘洛尔，可改善病人的心悸、震颤等症状，用药过程中须注意观察心率，以防心动过缓。
有哮喘史的病人禁用。
（五）甲状腺危象抢救配合1. 休息与体位: 绝对卧床休息，必要时遵医嘱给适量镇静剂。
半卧位，给氧，迅速建立静脉通路。
2.用药护理: 遵医嘱使用丙硫氧嘧啶、碘剂、糖皮质激素、β阻滞剂。
3.病情监测:监测生命体征，评估意识状况和心肾功能。
4.对症护理: 高热时先物理,必要时施行人工冬眠降温。
5.营养支持:维持营养与体液平衡。
6.治疗配合:用血透、腹透或血浆置换等措施降低血TH浓度者应做好相应的护理。
八、健康教育1.告知疾病知识、学会自我护理。
严禁衣物压迫或用手挤压甲状腺，生育女性宜治愈后再妊娠。
合理安排工作和休息，保持身心愉快，避免刺激和过劳。
2.告知病人遵医嘱按剂量、按疗程服药，不随意减量和停药，并检测血象和甲状腺功能。
对妊娠期甲亢病人，应指导其积极避免对孕妇及胎儿造成影响的因素，选择抗甲状腺药物控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔。
产后如需继续服药者，则不宜哺乳。
【课堂小结】甲亢主要的病因为自身免疫因素。
典型临床症状：怕热多汗、甲状腺肿大、突眼征，最严重的并发症是甲状腺危象：主要表现为高热（体温≥39℃），心动过速（≥140次/分）。
血清甲状腺激素测定：FT4及FT3增高，TSH降低。
首选治疗服用抗甲状腺素药，甲状腺危象首选丙硫氧嘧啶。
饮食护理提供高热量、高蛋白、高维生素饮食，低纤维素的食物，硫脲类药物主要的副作用是粒细胞减少，白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L，应立即停药，放射性131I应在空腹时服用，治疗前后1个月避免服用含碘的药物和食物，【案例分析】1.两者主要靠血清甲状腺激素测定鉴别，单纯性甲状腺肿T3、T4、TSH均正常，而甲亢患者T3、T4增高，TSH下降。
