走读申请表

**大学**学院学生校外住宿（走读）申请表
姓名
性别
学号
学部
班级
原宿舍
政治
面貌
电话
QQ/
邮箱
家庭
住址
父母
电话
住宅
电话
校外居住地址
户主姓名
户主
电话
申请
理由
本人申请20年月日
家长
意见
1、子女校外住宿期间，必须遵守国家的法律法规和社会公德，不做有损学校声誉的事。
家长已知以上要求，并同意执行。
家长签名（盖章）：
年月日
年级辅导员意见
签名（盖章）：
年月日
学部学工办意见
签名（盖章）：
年月日
学生工作处意见
签名（盖章）：
年月日
后勤集团意见
签名（盖章）：
年月日
财务处意见
签名（盖章）：
年月日
注：1、请在此表反面粘贴家长身份证复印件及校外居住地户主身份证复印件；2、此表一式四份：学工处、财务处、后勤集团、学院各执一份；3、走读申请时间：第一学期的第二周，最长有效期一年；走读补办时间：第二学期的第二周，最长有效期半年。
2、子女校外住宿期间，家长应当保证全程陪护子女，与子女共同居住。子女在校外住宿期间，家长应切实履行其法定监护人职责，定期与其子女所在学部年级辅导员联系，反馈其子女校外住宿期间的情况。
3、子女校外住宿期间，其在校外发生的一切问题包括但不限于人身安全问题及财产安全问题，均由家长及其子女本人负责，学校不承担任何责任。

5、走读学生要严格遵守以上要求，若同意请学生本人和家长签字。
家长签名：学生签字：年月日
辅导员
意见
年月日
院（部）
意见
年月日
学生处
意见
年月日
申请
走读
条件
1、因身体原因不适应群体生活的本市学生，（要有市级以上医院证明）；
2、因身体原因不适应群体生活的非本市学生，家长在学校附近租房陪读（要有市级以上医院证明）；
3、本市特困生（要求提供贫困证明）；
备注：走读时间以学生处审批时间为准。
此表一式四份，学生处、所在院部、学生宿舍管理中心和学生本人各留一份。
黄山学院学生走读申请表
院部：专业：班级：
姓名
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性别
原寝室
家庭电话
家庭地址
走
读
原
因
拟申请走读时间：年月日至年月日。
对
走
读
学
生
的
要
求
1、走读期间要遵守学校的各项规章制度；
2、要准时上课，积极参加学校及院（部）各项活动；
3、走读期间如遇特殊情况，学校将停止学生走读，走读学生要无条件服从；
4、走读期间，出现任何后果，由本人和家长承担，学校不负责任；

学生本人签名：时间：年 月 日
家长来校签署意见：
家长承诺
我承诺：走读期间，我承担对孩子加强思想品德、遵纪守法和人身安全等方面的教育。如发生校外有关孩子本人的人身和财产安全事故，完全由孩子本人和家庭承担全部责任，与学校无关。
学生家长签名：时间：年 月 日
辅导员
意 见
签名：
年月 日
系负责人
意见
签名：
（系盖章）年月 日
保卫部
意见
签名（盖章）：年月日
学生部
意见ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
签名（盖章）：年月日
公寓管理
上一学年公寓手续办理情况
签名：
年 月 日
本学年公寓手续办理情况
说明：
1.学生申请走读，必须经家长同意，且家长来校签署意见后才能办理走读手续。
2.学生申请办理走读，各系必须和走读学生签订安全责任协议书（安全责任协议书自制）。
3.本表一式四份，学生本人、学生部、保卫部、系各存一份。
高专学生走读申请表
申请人
性别
系、班
本人联系电话
家庭联系电话
走读详细住址
申请走读原因：
本人承诺
我承诺：在走读期间，严格遵守国家法律法规和学校有关规章制度，在外居住期间不参与或不从事非法活动，不给他人进行非法活动提供场所；不迟到、早退和旷课，按时参加学校组织的各类活动。走读期间，每月主动向班级辅导员汇报一次走读安全情况；严格遵守各项安全规定，加强安全防范意识；如发生校外有关个人的人身和财产安全事故，完全由本人承担全部责任，与学校无关。

4、配合学校教育学生各种安全事项，确保学生安全以及在校外的各种行为得体，不在外逗留时间过长，按时回家。出现安全等问题，一切后果由本人负责。
5、如果出现学生生病不能返校等特殊情况，必须及时与班主任联系。
家长本人签名：承诺日期：
班主任承诺：
1、落实学生的现住址并同意该生走读。
2、负责家长来校当面签订走读协议。
3、本人在校内外保证头脑清醒，杜绝麻痹思想，确保路上人身安全和财产安全，对打架斗殴不停留关注，不与陌生人尤其是社会青年驻足交流，注意过马路等交通安全！发生突发事件，第一时间报警！
4、检点自己的行为，自觉遵纪守法、注重社会公德、维护学生形象，注意交通安全，做好防火、防骗、防诈、防盗等安全措施，一切行为及后果均由本人负责。
5、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责，与学校无关。
6、电话号码如有改动需及时和班主任联系。进出校门出示校牌，校牌丢失及时补办，没有校牌者须有班主任送出。
7、中午申请回家。（是，否）中午不回家的学生保证于12:20在教室集合进行午休，不得在校园走动，如果有特殊情况需要回家者提前到班主任和学生处持出门证请假。
注：入校时间：
早上（周一7：20之前参加升旗仪式；周二至周五7:30之前）；中午（13:30之前）。
离校时间：上午（11:30之后）；下午（16:45之后）。
学生本人签名：承诺日期：
家长承诺：
1、认真阅读该申请表全部内容并且同意子女申请走读。
2、（是，否）同意学生中午申请回家，且对学生的安全负责。
3、保证子女在家住宿，督促子女完成规定学业、准时返校。
3、督促走读生认真遵守学校各项规章制度，进行安全教育；
4、进行中午人数检查落实。