陕西省医院等级评审(复审)标准三级综合医院基本指标

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卫生部《三级综合医院评审标准》

卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

西安市医疗机构信用评价评级标准

西安市医疗机构信用评价评级标准
西安市医疗机构信用评价评级标准按照以下几个方面进行评估：
1. 医疗质量：包括医疗技术水平、医疗设施设备、医疗服务质量等方面的评估。

2. 医疗安全：评估医疗机构的医疗安全管理、医疗事故处理能力、医疗纠纷处理能力等方面。

3. 医疗效益：评估医疗机构的医疗费用合理性、医疗资源利用效率等方面。

4. 服务态度：评估医疗机构的医护人员服务态度、患者满意度等方面。

5. 信息公开：评估医疗机构信息公开透明程度，包括医疗机构的资质证书、医疗服务项目、医疗价格等方面的信息。

基于以上几个方面的评估，医疗机构可以被评为不同的信用等级，例如：AAA级、AA级、A级等。

这些评级标准旨在鼓励医疗机构提高医疗质量和服务水平，促进医疗行业的健康发展。

陕西省医院统计规范1

全年台帐4 全年台帐5 全年台帐6
医院手术情况报表医院门、急诊工作统计报表医院分科住院病人收入报表死亡及尸检一览表医院医技科室工作量医院、卫生院病床使用及病人动态报表医院、卫生院经费及收、支情况报表医院部分病种住院医疗费用
13
14
医院出院病人疾病分类
医院出院病人疾病分类损伤中毒外部原因
陕西省二、三级医院20种院内基本报表
取代了医院部分病种住院医疗费用表（30个单病种疾病分类）
陕西省二、三级医院20种院内基本报表
陕西省二、三级医院20种院内基本报表
陕西省二、三级医院20种院内基本报表
陕西省二、三级医院20种院内基本报表
陕西省二、三级医院20种院内基本报表
陕西省二、三级医院20种院内基本报表
去掉了护理工作量统计表，25种表修订为20种表
陕西省一级医院及乡镇卫生院（村卫生室） 11种院内基本报表
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9
表名
病房工作日报表门诊工作日报表医技科室工作量原始表科室住院动态逐日累计表门、急诊逐日累计日报表医院住院病人动态报表门、急诊工作统计报表医院医技科室工作量报表村卫生室工作情况登记表日报日报
陕西省一级医院及乡镇卫生院（村卫生室） 11种院内基本报表
陕西省一级医院及乡镇卫生院（村卫生室） 11种院内基本报表
陕西省一级医院及乡镇卫生院（村卫生室） 11种院内基本报表
陕西省一级医院及乡镇卫生院（村卫生室） 11种院内基本报表
每月数据来源于每天的原始登记人汇总，一定要表、实相符并留底备查；村卫生室报于乡镇卫生院报表要有纸质凭证，表11签字盖章后报送最佳
备注全年台帐1 全年台帐2
4
5 6 7 8 9 10 11 12

2023三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略ppt

2023
2023三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略
目录
• 三级综合医院等级复评审概述 • 2023三级综合医院等级复评审标准解读 • 三级综合医院等级复评审实施策略 • 案例分析 • 总结与展望
01
三级综合医院等级复评审概述
三级综合医院等级复评审背景和意义
医院等级评审是推动医院高质量发展的重要保障
针对医院实际情况，提出具体的实施建议和展望
加强内部管理
提高技术水平
医院需要建立完善的内部管理体系和标准化流程，加强医疗质量管理、风险管理、信息管理等方面的精细化管理水平。
医院需要不断提高医疗技术水平，积极引进新技术、新疗法，提高诊疗能力和服务质量。
优化医疗流程
加强公益性和基层医疗服务
医院需要优化医疗流程，提高医疗服务效率和质量，减少患者等待时间和治疗时间。
财务管理与审计
要求医院加强财务管理和审计工作，建立健全医院财务制度和审计制度，规范医疗成本核算和控制，保障医院经济运行的合法性和效益性。
标准中关于医疗质量管理方面的要求
医疗核心制度
要求医院严格执行医疗核心制度，包括首诊负责制、会诊制度、交接班制度等，确保医疗
过程的规范性和安全性。
医疗技术管理
评审标准解读
实施策略
介绍某医院在内部管理方面所面临的挑战和问题，该医院通过改革管理体制、加强制度建设等措施，提高了内部管理的科学性和有效性。
详细解读2023年三级综合医院等级复评审中关于内部管理的标准和要求，包括组织管理、制度建设、人力资源管理、物资管理等方面。
总结该医院在内部管理方面的实施策略，包括构建科学的管理体系、加强制度建设、优化人力资源管理、规范物资管理等措施。

医院等级评审ppt课件

2021/3/27
21
3、技术水平与效率（200分）
（1）医疗技术水平（75分）
（2）重点专科（25分）
（3）护理技术水平（25分）

B 工作质量与效率状况
C 资产运营水
D 后续发展能力
2021/3/27
22
五、医疗机构评审办法主要内容
定位201920192220201616二评价标准体系二评价标准体系1陕西省综合医院医疗质量综合考评标准201920192220201717医院评审申请医院评审基本情况医院自我评审办法医院自我评审3医疗机构临床基础质量相关标准201920192220201818三综合质量评审标准三类指标三综合质量评审标准三类指标医院服务医院服务100100分服务理念服务理念服务流程服务流程功能任务功能任务1医院服务与管理250分201920192220201919依法执业依法执业财务管理财务管理组织机构组织机构设备管理及后勤保障设备管理及后勤保障人力资源管理人力资源管理设施管理与安全设施管理与安全医疗护理管理医疗护理管理应急管理应急管理教学科研管理教学科研管理医德医风与医院文化建设医德医风与医院文化建设信息管理信息管理医院环境医院环境医院管理200分病人权益50分合理控制费用2019201922202020202医疗质量与安全医疗质量与安全450450分11质量管理组织体系质量管理组织体系4040分22质量管理与改进质量管理与改进130130分质量控制方案质量控制方案质量管理制度质量管理制度诊疗常规与技术操作规范诊疗常规与技术操作规范关键环节的过程管理关键环节的过程管理33新技术准入管理新技术准入管理1515分44单病种质量管理单病种质量管理1515分20192019222020212155主要专业或部门的质量管理主要专业或部门的质量管理250250分门诊门诊急诊管理急诊管理护理质量护理质量内科系统内科系统临床检验临床检验外科系统外科系统医学影像医学影像重症监护病房重症监护病房药事管理药事管理康复治疗康复治疗医院感染管理医院感染管理临床病理临床病理病案质量与管理病案质量与管理20192019222020222211医疗技术水平医疗技术水平7575分22重点专科重点专科2525分33护理技术水平护理技术水平2525分44医技技术水平医技技术水平2525分55绩效指标绩效指标5050分工作量工作量工作质量与效率状况工作质量与效率状况资产运营水资产运营水后续发展能力后续发展能力3技术水平与效率200分2019201922202023232评审实行三级五等即分为三级二级一级二三级各分为甲乙两等

三级医院评审标准

三级医院评审标准三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，其评审标准直接影响着医院的服务水平和医疗质量。

三级医院评审标准的制定必须严格依据国家相关政策和规定，同时结合医院的实际情况，确保医院能够提供高水平的医疗服务和管理水平。

首先，三级医院评审标准应包括医疗技术水平、医疗设备设施、医疗服务质量、医院管理水平等多个方面。

医疗技术水平是医院的核心竞争力，评审标准应该涵盖医生的专业水平、医疗技术设备的先进程度、医疗诊疗水平等内容，以确保医院能够提供高水平的医疗服务。

此外，医疗设备设施和医院管理水平也是评审的重点内容，医院应具备完善的设备设施和高效的管理机制，以保障医院的正常运转和医疗服务的质量。

其次，三级医院评审标准应注重医疗安全和医患关系。

医疗安全是医院工作的首要任务，评审标准应包括医疗事故处理机制、医疗纠纷处理机制、医疗质量监管等内容，以确保医院能够提供安全可靠的医疗服务。

同时，医患关系也是医院工作的重要组成部分，评审标准应包括医患沟通、医患纠纷处理、医患满意度等内容，以促进医患之间的良好关系，确保医院的正常秩序。

最后，三级医院评审标准应注重医院的科研和教学工作。

科研和教学是医院的重要职能之一，评审标准应包括医院的科研成果、科研项目、教学水平等内容，以促进医院的科研和教学工作的发展，提高医院的整体实力。

综上所述，三级医院评审标准是医院管理和医疗服务的重要依据，其制定应该全面、科学、合理，确保医院能够提供高水平的医疗服务和管理水平。

同时，医院在评审过程中也应该严格遵守评审标准，不断提升医院的整体实力，为广大患者提供更好的医疗服务。

西安市一级综合医院评审标准汇编

西安市一级综合医院评审标准（试行）西安市卫生局根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发[1994]30号）、陕西省卫生厅《陕西省医疗机构等级评审（复审）试行办法》、《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》等有关规定，参照卫生部《综合医院分级管理标准》（试行方案），结合我市实际情况，制定西安市一级综合医院评审标准（试行）。

具体如下：一、基本标准（一）床位住院床位总数20张以上，99张以下。

（二）科室设置1、临床科室：至少设有急诊科（室）、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科。

2、医技科室：至少设有药房、化验室、影像功能科（包括放射、B超、心电图）、手术室、消毒供应室。

3、行政科室：至少设有院办公室、医务科、护理部、财务科（室）、信息统计（病、档案）室，医疗、护理质控及控感应有专职人员负责。

（三）人员1、实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值，下同）与医院卫技人员数之比为：0.8∶1。

实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.42、实际卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%，非卫生技术人员不得从事医疗、医技和护理等诊疗活动。

3、至少有1名副主任医师、5名主治医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，随着床位数的增加，人员资质和数目应该匹配。

（四）房屋每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积不少于1000平方米。

（五）设备：1、基本设备：心电图机、洗胃设备、电动吸引器、呼吸球囊、除颤心电监护仪、（简易）呼吸机、妇科检查床、冲洗设备、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、B超、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等。

2、病房每床单元设备：床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、面盆2个、痰盂或痰杯1个。

三级中医医院分等标准和评审核心指标版

附件1三级中医医院分等标准和评审核心指标（2012年版）一、三级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。

《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”350分。

三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：（一）三级甲等中医医院应满足以下条件：1．总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指标全部符合要求。

（二）三级乙等中医医院应满足以下条件：1．总分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。

二、《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。

核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。

核心指标三：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

核心指标四：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

三甲复审实施细则(2022年版)说明

实施细则---数据核查原则
1. 现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于参评医院监测数据的20%。 2. 参评医院应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。 3. 参评医院提供值与核查真实值差距在10%以上 (含正负) 、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。 4. 所有错误数据，应按核查后的数据结果再次计算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分 (扣除第二部分最后评审分数的一定比例)。
丙等总分不少于 700 分且第三部分不少于 280；
未定等总分低于700分，或第三部分不满足丙等以上条款要求的，判定为不合格，按未定等管理。
实施细则---数据采集
1. 指标数据采集为全评审周期。 2. 行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。 3. 按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。按年度获取的数据，直接采用。 4. 需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则： ① 规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。 ② 连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。
设未达标
✓ 单病种（术种）质量控制指标255条
✓ 重点医疗技术临床应用质量
《三级医院评审标准
（2022年版）陕西省实施细则》
控制指标806条
框架
三部分 109节378条标准和检测指标
第三部分现场检查共设3章24 节185项1846 条，占40%权重 ✓ 医院功能与任务，共4节74条 ✓ 临床服务质量与安全管理，共11节1339条

三级综合医院评审标准

《医院分级管理办法》（1989年11月29日）一、医院分级管理的依据、原则对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。

医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。

医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。

二、医院分级与分等医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。

一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。

[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。

各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。

（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。

等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。

）。

各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。

三级甲等医院医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。

三级乙等医院医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。

三级丙等医院医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。

按分等标准综合考核检查在749分及以下。

三级丙等医院应有切实可行的改进措施。

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（2）医师∶实际开放床位≥0.25∶1
（3）护理人员：实际开放床位≥0.65:1
2.临床科室卫生技术人员职称配备：
（1）每临床科室医生职称具备主任医师数≥1名。
（2）临床科室主任为主任医师以上职称比例≥90%。
3.临床药师≥5名。
4.临床营养师≥2人。
1.查人事部门资料
2.实地考查
1.卫技人员∶实际开放床位=
2.专职人员配备：每500张床位至少配备3名专职医务人员，每增加250张床位增加1名。
3.院感培训每年≥4次，每季度至少一次。
4.医院感染监测：
（1）全院综合性监测≥2年；开展目标性监测，持续时间≥6个月。
（2）医院感染患病率调查≥1次/年；现患率≤10%；一类切口手术部位感染率≤0.5%。
（3）消毒灭菌效果监测合格率达到100%。
5.重点部门（手术室、供应室、内镜室、重症监护室、血液净化室、新生儿室、产房、急诊科、感染性疾病科、口腔科、检验科、输血科等部门）符合国家要求：
（1）内部布局合理，功能分区明确，标识清楚；
（2）清洁、消毒、隔离设施按要求配置；
（3）人员资质符合要求；
（4）重复使用的医疗器械均达到相关消毒、灭菌要求，内镜等医疗器械数量与诊疗人次相符；
1.查阅证书、文件
2.抽查相关记录
1.查阅核对《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等），检查医院有无超范围执业
有□ 无□
2.重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动。（查人事部门人员档案及人员分科情况，抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书）
有□ 无□
3.查阅医师有无超范围执业
3.无假冒伪劣药品器械使用。
查有关文件和医院的财务报表
1.查药品比例
2.查药品招标
3.查有无假冒伪劣药品器械
1.符合□ 不符合□
2.符合□ 不符合□
3.符合□ 不符合□
是□否□
九、依法执业
执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《处方管理办法》等法律法规。
1.住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务。
2.物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上。
现场考核
查财务收费系统
向有关主管部门了解
1.有□ 无□
2.有□ 无□
是□ 否□
（5）一次性使用无菌医疗用品的采购、管理规范，回收处理严格执行《医疗废物管理条例》相关规定。
1.实地考查
2.查看有关文件
3.查看有关记录
1.医院感控三级网络是否健全
是□ 否□
2.实际开放床位数=张
感控专职医务人员= 名
3.院感培训=次/年
每季度至少1次（是□ 否□）
4.全院综合性监测时间
（年月日至年月日）
4.鼓励医师到基层医疗机构多点执业。
5.设置全科医生科，负责分级诊疗工作。
1.查阅文件
2.查阅协议
1.有□ 无□
2.是□否□
3.是□否□
4.是□否□
5.是□否□
是□ 否□
十一、完成指令性任务
及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%。
1.对口支援
2.救灾
3.突发事件处置（包括处置传染病暴发等突发公共卫生事件）
3.重大事件报送不及时，有瞒报。
查有关文件、新闻报道及医院报告、各类登记、会议及总值班记录
1.有□ 无□
2.有□ 无□
3.有□ 无□
是□否□
十四、行风建设
病人综合满意度≥85%。
职工综合满意度≥85%。
由评审组随机抽取病人、职工，发放问卷调查表，电话查询出院病人
病人满意度=
职工满意度=
是□否□
十五、医疗收费
4.传染病疫情报告及时率和准确率100%。
1.实地考查
2.查看卫生计生行政部门文件
3.查看医院文件
1.公共卫生科室设置
有□无□
2.定点病区/定点门诊设置
有□无□
3.按要求开展食源性疾病监测工作
是□ 否□
4.传染病疫情报告及时率和准确率100%
是□ 否□
是□ 否□
四、人力配置
1.卫技人员配备：
（1）卫技人员∶实际开放床位≥1.2∶1
附件1：陕西省医院等级评审（复审）标准
三级综合医院基本指标
医院在符合原卫生部印发的《三级综合医院基本标准》要求的基础上，同时达到下列十五项指标，否则不予现场评审（复审）。
评审项目
标准
检查方法
检查结果
是否达标
一、床位规模
1.急诊抢救床位数≥5张。
2.重症医学科（含所有专业ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例：
查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、卫生支农、救灾等突发公共卫生事件处理等指令性任务
完成情况： %
是□否□
十二、医疗安全
1.评审前一年有无定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。
2.按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议。对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故结案率达95%以上。
有□ 无□
有无医务人员不经批准私自外出从事诊疗活动。（查阅医务科临床科室医师执业范围资质、调阅病历）
有□ 无□
是□否□
十、分级诊疗
1.建立医院分级诊疗疾病目录并向社会公示。
2.建立与基层医院双向转诊流程，为基层转诊预留号源，建立基层转诊绿色通道。
3.按照卫生计生行政部门要求，与乡镇卫生院、城市社区卫生机构建立医疗服务协作关系并派驻医师。
2.查看医院文件
1.医院总建筑面积=㎡
每床位建筑面积=㎡
2.病房每床净使用面积=㎡
是□ 否□
三、设置科室
1.必须设置科室：院前急救、儿科、产科、传染科、老年病科、康复科、口腔科、精神卫生科。
2.按照卫生计生行政部门要求，依据标准设置结核病等传染病专病区或/和定点门诊。
3.按照卫生计生行政部门要求开展食源性疾病监测工作。
1.调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医院医疗机构纠纷统计数据库资处理登记报告记录及原始资料
1.有□ 无□
2.结案率= %
是□ 否□
十三、重大事件
医院评审前一年发生下列事件之一：
1.因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上及重大刑事案件。
2.中央、省级媒体曝光及省卫生计生委通报的、医院负有管理责任的重大事件。
2.医师∶实际开放床位=
3.护理人员:实际开放床位=
4.每临床科室医生职称具备主任医师数=
5.临床科室主任为主任医师以上职称比例=
6.临床药师人数=
7.临床营养师人数=
是□否□
五、工作效率
平均住院日 ≤10天。
1.实地考查
2.查看有关文件
3.查看有关记录
平均住院日= 天
是□ 否□
六、医院感染控制
1.医院有感控组织机构，三级网络健全。
目标性监测时间
（年月日至年月日）
医院感染患病率调查次/年
医院感染现患率=
一类切口手术部位感染率=
消毒灭菌效果监测合格率=
5.重点部门布局合理（是□ 否□）
感控设施齐全（是□ 否□）
人员资质符合要求（是□ 否□）
内镜等医疗器械清洗、消毒或灭菌时间与实际诊疗人次相符（是□ 否□）
一次性无菌医疗用品院内流通环节规范（是□ 否□）
甲等医院≥5%；乙等医院≥2%。
1.查有关文件
2.查医院统计数据资料
3.实地考查
1.核定床位= 张
2.实际开放床位=张
3.急诊抢救床位=张
4.重症医学床位= 张
是□否□
二、房屋设置
1.每床建筑面积（医疗用房）≥90㎡。
教学医院每床建筑面积（医疗用房）≥100㎡。
2.病房每床净使用面积≥6㎡。
1.实地考查
是□ 否□
七、患者负担
门诊、住院病人次均医药费用增长不超过所在地年度居民消费价格指数（CPI）。
查统计报表
1.前一年度门诊病人次均医药费用增长率=
2.前一年度住院病人次均医药费用增长率=
3.前一年度所在地年度CPI=
是□ 否□
八、药械管理
1.药品收入占业务总收入之比≤45%。
2.参加全省统一招标药品≥95%。