王爱霞-院内感染

4
5 6 7 8 9 10
念珠菌
大肠艾希菌 克雷伯菌 肠杆菌属 假单胞菌属 沙雷菌属 草绿色链球菌
934
700 662 557 542 177 173
7.6
5.7 5.4 4.5 4.4 1.4 1.4
40
24 27 28 33 26 23
Edmond et al. Clin. Infect. Dis. (1999). 29:239-244
(GM)试验的敏感度在17%~100%之间
判定阳性的阈值不同:目前正对该阈值进行调整,以
期提高检测敏感度。
受检测人群中曲霉病的发病率:
GM试验的阳性预测值在曲霉病发病率为5%的人群中为 31%,而在发病率为20%的人群中为69%,因此GM试验更 适于高危人群的筛查,并需连续监测以提高敏感性。
标准化的操作 结果解释与患者临床紧密相结合
侵袭性曲霉患者在血液科和ICU最为常见
1994-1999年法国一项前瞻性流行病学调查结果
血液科 ICU 免疫科 6.0% 15.00% 感染科 其它科室(包括内科/呼吸科) 12.0%
4.0%
63.0%
Cornet m et al. J Hosp infect. 2002;514:288-296
IFI感染率和死亡率
中国血液病/恶性肿瘤患者侵袭性 真菌感染的诊断标准与治疗原则 （第三次修订讨论稿）
卫生部北京医院 张秀珍
中国侵袭性真菌感染工作组名单：
上海复旦大学附属华山医院感染科（翁心华）、 北京协和医院感染科（王爱霞）、上海交通大学 附属瑞金医院血液科（沈志祥）、北京大学人民 医院血液科（黄晓军）、中国医学科学院血液病 医院（韩明哲）、哈尔滨血液病肿瘤研究所（马 军）、苏州大学附属第一医院血液科（吴德沛）、 南方医科大学南方医院血液科（孟凡义）、北京 协和医院检验科（徐英春）、北京医院检验科 （张秀珍）、四川大学华西医院血液科（刘霆）、 浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心（黄 河）

抗球菌药物中山大学附属第一医院药学部临床药师2011.3.15 SICU杂志俱乐部内容提要n细菌分类——革兰氏染色法n球菌-阳性球菌-MRSAn G+球菌所致严重感染的治疗药物革兰氏染色法n根据对细菌进行革兰染色的结果来区分：n如果将细菌做革兰染色，凡染后菌体呈紫色的，称为“革兰阳性菌”；菌体是红色，称“革兰阴性菌”。

n无论阳性菌还是阴性菌，都有杆菌和球菌。

王爱霞主编，卫生部&中国医院协会组编，抗菌药物临床合理应用贾文祥主编，医学微生物学用于G+球菌感染的药物n青霉素类：青霉素、耐酶青霉素（双氯西林等）、氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）n头孢类：以第一代头孢最强n碳青霉烯、喹诺酮类：对阳性球菌作用不及阴性菌强n磷霉素：对G+、G-（包括绿脓、MRSA）有作用但不强（用于轻、中度感染）；化学结构特殊，无交叉过敏；组织分布好。

张永信，抗菌药合理应用及品种分析用于G+球菌所致严重感染的药物n万古霉素Vancomycin稳可信Vancocin 去甲万古霉素万迅n替考拉宁Teicoplanin他格适Targocid n利奈唑胺Linezolid斯沃Zyvoxn达托霉素Daptomycin Cubicin、Cidecin资料来源：产品说明书、美康《药物临床信息参考》（其中达托霉素资料全部来源于后者）药品信息价格请以医院实时公布的价格为准常用抗深部真菌药物化学结构万古霉素(分子量: 1486)替考拉宁(分子量: 1709)利奈唑胺(分子量: 337.35)达托霉素(分子量: 1620)G+球菌所致的严重感染：n作用机制n适应症n抗菌谱（×类似）n常规剂量n药代动力学n特殊人群使用&剂量调整n不良反应n药物相互作用作用机制G+菌的细胞壁结构作用位点适应症血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、关节炎、灼伤、手术创伤等浅表性继发感染、肺炎、肺脓肿、脓胸、腹膜炎、脑膜炎来源：产品说明书去甲万古霉素-适应症¨限用于MRSA所致的系统感染和难辨梭状芽胞杆菌所致的肠道感染和系统感染；¨青霉素过敏者不能采用青霉素或头孢菌素类，或经上述抗生素治疗无效的严重葡萄球菌感染¨也用于青霉素过敏者的肠球菌心内膜炎、棒状杆菌属心内膜炎的治疗。

血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期 诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术， 虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。
诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
IPFI
IPFI
IPFI
诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
临床处理程序与策略
IPFI的临床处理程序
原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没 有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶 险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治 疗（确诊治疗）。
继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较 明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险， 需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗） 或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度 与缓急推荐处理程序见图1。
IPFI
IPFI
IPFI
确诊IPFI
至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 及下列1项微生物学或组织病理学依据
确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
霉菌：
肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形 体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织 损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液 中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳 性时需结合临床，要排除标本污染。
侵袭性肺部真菌感染的诊治指 南
中国侵袭性肺部真菌感染工作组
王爱霞 翁心华 邓伟吾 陈文彬 何礼贤 胡必杰 姚婉贞 蔡柏蔷 谢灿茂 施毅 陈佰义 周新 徐英春 李若瑜
中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院感染科 复旦大学附属华山医院感染科 上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科 四川大学附属华西医院呼吸科 复旦大学附属中山医院呼吸科 复旦大学附属中山医院呼吸科 北京大学第三医院呼吸科 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科 中山大学附属第一医院呼吸科 南京军区总医院呼吸科 中国医科大学附属第一医院感染科 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院检验科 北京大学第一医院真菌和真菌病研究中心

姬姆萨染色
行业精制
• 抗体检测: 常用的方法有酶联免疫吸附试 验､间接荧光抗体试验和免疫印迹实验 (West blot,WB)检测血清特异性抗体,阳性 率多为50%-90%。可将PC或其粗提物作 为抗原,采用多种免疫学方法检测痰液、 肺组织或血清中的抗体。
行业精制
抗体检测价值
• 由于PCP多见于免疫缺陷者,其产生抗体 能力较低，而在健康人群中用免疫荧光 法检测,滴度≥1:40者占90%,
• 不同过程观察，病变由下肺逐渐向上肺 漫延。 此两种变化特征可作为确诊的重要依据
行业精制
行业精制
行业精制
行业精制
行业精制
行业精制
行业精制
行业精制
行业精制
行业精制
行业精制
行业精制
行业精制
空洞或囊性PCP
• 片絮状渗出性改变或肺实变，伴多发性 肺囊肿，病变主要分布在双侧肺门周旁 及双侧中、下肺野，双肺可能不对称， 与金黄色葡萄球菌肺炎类似。
40者占90?抗体的检测对卡氏肺孢子菌肺炎的早期诊断无应用价值检测抗体只能作为辅助诊断或流行病学调查?乳酸脱氢酶ldh对排除pcp有一定价值行业精制行业精制pcp病理?当人体由于获得性免疫功能低下或缺陷时卡氏肺孢子菌作为机会性感染病原体侵入aids患者肺部并主要停滞在肺泡间质或肺泡腔内?病理学改变为肺间质充血水肿肺泡间隔增宽病变肺体积增大呈灰褐色外形呈不规则结节或刺状行业精制行业精制pcp早期影像学表现?可出现不典型浸润病变大多位于肺间质内主要表现为肺纹理增多伴斑点状或网状改变多存在于双肺门周围此时易误诊为间质性肺炎但该表现出现时间较短继续观察34天后可发展为典型性表现
行业精制
肺大泡和气胸
• CT发现HIV感染者患PCP可能出现前纵隔 及肺尖部大泡和自发性气胸。