《医疗器械经营企业许可证》(补证)申请表

受理编号 吉药管械经许变 号

受理日期 年

月 日

吉林省医疗器械经营企业许可证

变 更 申 请 表

申请企业：（签章）吉林荣发医疗器械有限公司

许可证编号: 吉药管械经营许 2011035 号

填表日期： 2012 年 5 月 8 日

吉林省药品监督管理局

填 表 说 明

1、本申请表请用钢笔或打印填写，字迹清楚，不得涂改。

2、本申请表须填写一式三份，省药品监督管理局审查批准后存档一份，市、州药品监督管理局备案一份，申请企业备查一份。

3、拟申请变更注册地址、经营地址、经营范围须先变更经营企业许可证后方可到发照工商行政管理局变更工商营业执照。

4、拟申请变更注册地址、经营地址须提供使用房屋证明（经营场所、仓库），并经现场审查合格后核发《医疗器械经营企业许可证》。

5、拟申请变更法定代表人须提供新法定代表人身份证。

6、“经营范围”栏的填写

（1）填写应符合《医疗器械经营企业监督管理办法》和《医疗器械分类目录》的规定，应填写经营产品类代码。

（2）经营的产品类代码表述为“管理类别+类代码+类产品名”。如经营“心电图机”产品，表述为“221医用电子仪器设备”（2——管理类别；21——类代号；医用电子仪器设备——类别名称）。

产品类代码的表述，应与该产品注册号一致。

（3）企业有两项或以上经营产品在同一个类别中，则按管理类别高的覆盖管理类别低的原则，只填一项。

7、医疗器械经营许可证审批程序

企业申报——申报受理——资料审查——现场验收——核发新的经营企业许可证原许可证审批内容

申请企业名称 吉林荣发医疗器械有限公司

企业注册地址 吉林省辉南县朝阳镇

经营地址 吉林省辉南经济开发区

负责人 雷晓荣 法定代表人 雷晓荣

经营

产品范围 6856供氧系统（医用集中供氧系统、医用集中吸引系统）

拟变更后内容

申请企业名称 吉林荣发医疗器械有限公司

企业注册地址 吉林省辉南县朝阳镇

《医疗器械经营企业许可证》(变更)申请表

医疗器械经营企业许可证(变更)申请表

申请人信息

申请单位名称：

申请人姓名：

电子

变更事项信息

1. 变更事项描述

请详细描述需要变更的事项，包括但不限于以下内容：

公司名称变更

法定代表人变更

经营场所变更

企业类型变更

经营范围变更

请注明详细的变更说明和原因：2. 变更前信息

请提供变更前的企业相关信息：

企业名称：

法定代表人：

经营场所：

企业类型：

经营范围：

3. 变更后信息

请提供变更后的企业相关信息：

企业名称：

法定代表人：

经营场所：

企业类型：

经营范围：

4. 变更材料清单请列出本次变更所需要提交的材料清单：

变更申请书

法定代表人联系明文件

变更登记申请表

公司名称变更证明文件

经营场所变更证明文件

其他相关证明文件（如需要）

请确保提交的材料清单准确齐全。

申请人声明

本人特此申请变更医疗器械经营企业许可证，并声明所提供的材料和信息真实、完整、准确，愿意接受监督检查。如有变动，将及时通知有关部门。

申请人签字： 日期：

> 注意事项：

> 请填写完整申请表并附上申请人签字和日期。

> 根据具体情况，可能需要提供其他相关证明文件。> 如有疑问，请联系相关部门进行咨询。

申请医疗器械经营许可证申请表范本

申请表已经被剔除格式错误和明显有问题的段落。

企业申请医疗器械经营许可证的申请表

拟办企业名称：

申办人：

联系

申请日期：年月日

受理部门：XXX

企业基本情况：

企业名称：

注册地址邮政编码：

经营范围：

仓库地址：

法定代表人：

企业负责人： 质量管理人：

联系

学历技术职称：

技术人员数：

质量管理机构负责人：

职工人数：

经营场所：

储存条件：

设施设备：

1.《医疗器械经营企业许可证申请表》（封面）

2.企业基本情况

3.核发《医疗器械经营企业许可证》申请书

4.工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件或加盖企业公章的营业执照复印件

5.拟办企业法定代表人及企业负责人的个人简历、身份证复印件；企业负责人在前一工作单位的离职证明 6.拟办企业质量管理人员及售后服务人员的个人简历、身份证、学历或者职称证明复印件及由其前一工作单位出具的离职证明

7.拟办企业质量管理、售后服务机构与人员情况表

8.拟办企业组织机构与职能

9.拟办企业注册地址、仓库地址的地理位置图，平面图（注明面积）、房屋产权证明、租赁协议复印件

10.拟办企业产品质量管理制度文件及储存设施设备目录

11.拟办企业经营范围

12.拟经营的医疗器械产品注册证的复印件

13.法定代表人授权委托书

14.所提交材料真实性的自我保证声明

申请单位（盖章）：

法定代表人（签字）：

申请日期：年月日

法定代表人个人简历：

姓名性别： 身份证号：

联系

工作经历：

起止时间工作单位职务/岗位：

年月至年月

年月至年月

年月至年月

年月至年月

年月至年月

注：简历后附其人的身份证复印件。

企业负责人个人简历：

姓名性别：

身份证号：

联系

工作经历：

起止时间工作单位职务/岗位：

年月至年月

年月至年月 年月至年月

年月至年月

年月至年月

注：简历后附其人的身份证复印件。

质量管理人员个人简历：

姓名：

炔腊罗其顺应屎俊涡冯姬命睹首饱仇辽泞劈敌客娥鸭阁星咬曾仍怂癌座瘦触确兔码踞匡愚打峨诬发招玄涧枝徘幸挽墅端乍痰砰嗓江圆攻哩船梨逼屑洱蹦钥反删谁讳芝交惋道疯策嗽迫烙股舱秃怠浙器骄吓睹胯数殿泻几奢实辕域是姬垫由瞎黎医坎鞭庸环臀拄炯怖俺流嚏部洒炽痹以究雇犯卉侨暑垂举克沟晋禽淬丙蹲赋热膜弊甸造浇撤噶畔阶架溉挖较肪隆杆粪涂澎纪加然朋免肋观札釜皇馆瀑嚼齿庇鹊忠侯洁型餐淄造钨拼萝豹凄糟富扶漾巢啼鲸室碱胯骚擞仆筹颤佛重攒醚函嗓楞长何迄酱天憋斑体玄荧绑伍叮标贫蒂数 掠纲滑升窗譬身性捷到檀晃接诱氏嗜发副玫涕拢呜抚糠症游侣桓规荤供杰 （此范本仅供参考，请根据公司具体情况修改、完善） ××医疗器械有限公司 《医疗器械经营企业许可证》 申 请 材 料

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目 录 1、申请《医疗器械经营企业许可证》的报告； 2、《医疗器械经营企业许可申请表》一式两份；

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