国家级继续医学教育项目
《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之十二――机械通气时人工气道的建立和管理
机械通气时人工气道的建立和管理
人工气道是将导管直接放入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，不仅用于机械通气，也用于气道分泌物的引流。人工气道主要有气管插管和气管切开。
一、 气管插管
㈠气管插管导管 为一略弯的管子。远端开口呈45度斜面，带有可充气的气囊，气囊充气后阻塞导管与气管壁之间的间隙，保障机械通气的密蔽性。根据导管材料分为橡胶导管、塑料导管和硅胶管等，橡胶导管质地硬，可塑性差，易损伤气道，更重要的是组织相容性差，易刺激粘膜充血、水肿、坏死。适合经口插管，短期应用。塑料导管组织相容性好，受热软化后比较容易通过弯曲的上呼吸道。硅胶导管组织相容性更好，可高压消毒，但价格较高。
气管插管导管还可根据气囊特点分为高压低容、低压高容和“无压高容”三种。高压低容的乳胶气囊弹性回缩力大，需密封气道的充气压力常很高，而低压高容气囊弹性回缩力小，所需充气压力要低的多，所谓“无压高容”气囊是一种含泡沫塑料的气囊，也叫kamen-wilkinson氏囊，气囊与空气相通，泡沫塑料自动扩张阻塞导管和气管壁的空隙，理论上气囊内压与大气压相等，即为零压，但实际上由于联接气囊的充气管很细，阻力很高，呼吸机吸呼气转换的时间又较短，气囊仍有较低的内压。
常用导管的长度为28~32cm，内径有7.0、7.5、8.0mm等，壁厚多为1mm，外径相应增加2mm。内径越小，经过鼻道和声门越容易，但气流通过导管的阻力也明显增大，分泌物引流困难。内径越大，阻力越小，分泌物容易引流，但通过后鼻道、声门困难。导管的选择多参考患者的身高、性别等因素。经鼻气管插管时，一般用7.5号。经口可用内外径较大的导管。
㈡气管粘膜损伤的原因 随着导管组织相容性的提高，气管粘膜的损伤主要取决于气囊对气管壁的压力。气管粘膜毛细血管动脉端、静脉端和淋巴管的静水压分别为30~35、18~20、5~8mmHg。超过淋巴管的压力可引起水肿，超过静脉端的压力引起淤血，超过动脉端的压力并持续一定时间，可引起缺血性坏死。
人工气道的管理
一 人工气道的基本概念
所谓人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。确定性人工气道是指能保证可靠有效的通气并适宜长时间使用，这种气道可靠安全，只有患者气管内插管和气管切开这2种气道属于此。而非确定性人工气道则相反，常见的非确定性人工气道技术有：手法开放气道、 口咽和鼻咽通气管、面罩和简易呼吸器、喉罩、食管气管联合通气管。我们着重讨论建立确定性人工气道技术后人工气道的管理措施。
二 人工气道建立的适应证
下列情况下需要建立人工气道：①气道完整性受到破坏或气道受阻：②呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸；③紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骡停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。
建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。
三 3种确定性人工气道的比较
因经口插管较经鼻插管容易进行，在大部分急救场合中，都采用经口插管。如不属于·
紧急情况，应争取进行经鼻插管，因经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易
耐受，可保持较长时间。经鼻与经口插管各自的优、缺点对比可见下表：
经口 经鼻
优
点 1)插入容易，适于急救场合
2)相对管腔大，吸痰容易
1)易耐受，留置时间较长
2)易于固定
3)便于口腔护理
缺
点 1)容易移位，脱出
2)不易长期耐受
3)口腔护理不便
4)可产生牙齿、口咽损伤
5)喉损伤 1)管腔小，吸痰不方便
2)不易迅速插入，不适于急救场合
3)易产生鼻出血、鼻骨折
4)可有鼻窦炎、中耳炎等合并症
5)喉损伤
气管切开适应症
(1)需要长时间地机械通气。
人工气道管理
经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助病人通气及进行肺部疾病的
治疗。可以分为：①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管；②经口、鼻气管内插管；③气管切
开置管；④其他：喉罩，气管食管联合导管。
人工气道建立的主要目的包括：①保证呼吸道的通畅；②保护气道，预防误吸；③便于
呼吸道分泌物的清除；④为机械通气提供封闭通道。
人工气道建立后，病人正常的生理状况被打破，粘膜粘液分泌和纤毛运动受损，咳嗽能
力受损，失水过多等并发症出现，此时人工气道哦啊的管理和维护显得非常重要。 【人工气道的定位】
一、气管导管的深度
经口气管插管深度（距门齿距离）：成年女性21cm，成年男性23cm；
经鼻气管插管深度（距门齿距离）：成年女24cm，成年男26cm;
气切导管位置：垂直中立位。
二、气管导管固定
胶带固定法和气管导管固定器法。
三、确认人工气道位置
1) 视诊（胸廓的动度和导管的深度）
2) 听诊双肺呼吸音
3) 支气管镜
4) 胸部X-ray
5) 呼末二氧化碳监测等 【气囊的管理】
人工气道气囊管理办法：
第一步：选择合适的人工气道型号及高容低压的气囊。
第二步：患者在情况允许下体位尽量选择半卧位。
第三步：把握正确的气囊压力监测时机。以下情况应进行气囊压力监测：①常规4～6h；②
多次间断或持续声门下分泌物吸引后；③反复多次气道内抽吸痰液后；④胸部物理治疗（如
拍背等）后；⑤呼吸机提示漏气后主要考虑气囊漏气。
第四步：正确监测气囊压力。气囊压力监测方法如下：
①在有专用气囊测压表的情况下首选专用气囊测压表测量法，维持气囊压力在25～30 cmH2O；
②无气囊压力监测条件者，可采用最小量漏气技术(minimal laek technique，MLT)和最小量
闭合容积(minimal occlusive volume,MOV)两种方法对气囊充气。 【声门下分泌物管理】
第一步：运用人工气道气囊管理办法，维持适宜的气囊压力。建议CUFF压力维持在25~30cmH2O。
人工气道护理管理
在危重症患者的急救和治疗过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气和充分的气体交换，是争取救治时间，保障心、脑、肾等重要脏器功能，确保各项治疗顺利实施的首要环节，因此人工气道的有效建立和护理，显得尤为重要。人工气道既是保证气道开放、防止气道不通畅或被阻塞的主要措施，也是连接患者和呼吸机的唯一途径。根据患者病情的轻重缓急和呼吸辅助治疗时间长短，可选择不同的人工气道。如果人工气道管理得当，可减少病人的痛苦，缩短机械通气治疗时间；而如果管理不当，不但影响人工气道的使用效果，而且还会招致不少并发症，甚至导致死亡。
一．人工气道概述
1．种类
简易人工气道：口咽、鼻咽通气管
气管插管
气管切开
2．人工气道置入内径与深度
二．人工气道优缺点
1．口腔插管的优点：
一般适用于情况紧急或估计病人在较短时间内能拔管的
缺点：不易长期放置。
2．鼻插管优点：①易于固定相对安全，病人多能耐受。
②导管的弧度易于吸痰，易于口腔护理。
③放置时间相对较长。
缺点：
①压迫鼻腔粘膜，可引起局部溃烂出血坏死。
②阻塞鼻道和中耳的引流，引起鼻窦炎或中耳炎、
③导管内径小，增加呼吸时的气道阻力同时易造成管腔阻塞
④长时间压迫双侧声带易造成并发症
3．气管切开的优缺点：
三．人工气道护理：
1．妥善固定，保障人工气道位置，防止计划外拔管
①所有建立人工气道的病人无论其意识清醒与否，均应受到尊重。清醒病人应加强心理护理取得病人合作。烦躁病人应适当约束，必要时予镇静。
②气管插管者，用胶布以“X”形或系带固定导管。固定好插管位置，以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张或导管脱出气管。每班交接听诊呼吸音并记录插管刻度,口腔护理、吸痰前后均需听诊呼吸音；并时时检查导管有无移位。 ③每班测量并记录插管外露长度，经口 插管者 应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，可剪掉部分外露过长的导管保留3～4cm。
