做好医院等级评审的准备工作_图文.ppt-PPT文档资料

评审资料基本标准和要求
二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。
三项基本要求： 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详实完整，门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。
评审资料体系构架
医院评审资料体系初步框架： （1）资料体系从上到下分层为院级、处级、 科级三个层面
等级医院评审资料的收集整理
等级的五项内容 1. 科研成果 2. 业务数据报表 3. 病历 4. 院务会议纪录 5. 总值班记录等
等级医院评审资料的收集整理
上报材料基本管理方法： 1.对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签 字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二 份，从而保证了资料的准确和完整 2.进行资料分类登记造册 3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管 理，并根据等级医院评审标准的各级指标要求分 别进行整理、分类、标识和组卷。
（2）每个层级资料包括多个维度、多个项 目及内涵。
评审资料体系构架
以医院、处级、科级层面组织机构为基础，建立 由医院迎评办、处室、科室或部门内审员组成的 资料准备工作体系。
1.医院迎评办负责院级层面资料的收集、分类、 整理、组织；
2.各职能处室负责处级层面的准备资料；
3.科室或部门内审员负责科室或部门评审资料的 组织工作。各级资料建设落实到人。
评审资料体系构架
院（迎评办）资料
医院总体情况的各种资料
处级资料
医护
人
科
财后
务理
力 资
研 教
务
勤 保
部部
源
育
科障
科室资料
业
质
行
科
医教

◎ PDCA 要 讲 究 一 个 完 整 的 循 环 才 会达到理想的效果。
P -----理想家、只说不做。 PD----粗放型的过程与结果。 PDC– 有监测经过检验的结果。 A-PDC改进、提升的结果。
二、知识准备：
1---《评审标准》与医院管理：(1-5)
◎PDCA循环要使用“质控工具”.
PDCA
结果 PDC
能有效执 或规章或 行 流程，未
执行
PD 仅Ｐ或
全无
二、知识准备：2--- 《标准》的特点： (2-3)
◎规定了各级标准的达到率：
第一至六章基本标准 其中48 项核心条款 项目
类别 C B A C B A
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% ≥100 ≥70% ≥20% %
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% ≥100 ≥60% ≥10% %
▲内镜检查室
▲供应室
◎重点病种及监测指标：
急创、急性心梗、急性心力 衰竭、急性 脑
卒中、急性颅脑损伤、呼吸衰竭。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-3)
◎住院重点疾病(18种)及统计指标。
总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院 例数、平均住院日与平均住院费用。
◎住院重点手术(18种32个)及统计指标。
告、防跌床坠床、防止压疮、妥善处理
不良事件、患者参与安全管理10各方面。
二知章识准项备·目《评审标准》与构医成院方管面理：(1-9)
管理组织、质量安全改进、技术、临床路径
医疗质量 与病种、住院诊疗、手术、麻醉、急诊、重
四 和医疗安 症医学、感染性疾病、中医、康复、疼痛、 全管理 精神、药事、检验、病理、影像、输血、感
▲ 《标准》的设定和判定模式运用 了PDCA的原理。

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评审资料目录的编制
二个基本标准： ❖ 科室目录要求尽量系统、完整 ❖ 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。
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作为医院评审资料目录，按等级医院评审标 准一、二、三类指标要求制定：
一类指标目录按否定指标设立 二类指标目录按准入指标设立 三类指标目录则分解成 行政组 临床组 医技组 综合组4大块，每组按评分指标设立
5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽 标记
6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依 次存放
总之，使检查人员查看资料一目了然，非常 清晰
❖
17评审Βιβλιοθήκη 程中出现的问题常见的五个记录和专家不同态度： 1. 不及时记录 2. 无内容记录 3. 回顾性记录 4. 突击性记录 5. “编写”记录
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一些必要准备
责人签字确认后，再填写移交收条，双 方签名，一式二份，从而保证了资料的 准确和完整 2. 进行资料分类登记造册 3. 将汇集的全部评审材料按档案管理要求 进行管理，并根据等级医院评审标准一、 二、三类指标要求分别进行整理、分类、 标识和组卷。
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评审资料建立和收集
4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝 三色的档案盒来区别和排列
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健全组织、明确职责
成立二级组织： 1. 医院创建办公室 2. 各专科小组 具体职责：
创建办成员：全程负责全院等级医院资 料的收集、整理、分类、编排目录、保 管、利用及档案指导工作 ❖ 各专科小组成员：负责各科室的基础资 料的建立和收集
❖
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医院评审体现软实力10个核心内容 （一）
1. 承担质控中心或质控任务 2. 承担卫生部专科培训基地任务 3. 承担相关工作试点任务：一项以上试点任务 4. 国家临床重点专科：获得1个项目以上 5. 医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前25名 6. 优质护理服务示范工程：单项评价前10名 7. 实施临床路径 8. 抗菌素临床应用管理规范 9. 医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分 10.无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此

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借力医院评审 促进持续改进
省卫生计生委医政医管处 王 燕
2015年5月
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.
内容
湖北省医院评审工作实施办法 解读
医院评审工作流程
医院评审准备建议
2
.
一、适用范围与标准
适用范围
▪ 全省除中医院、妇幼保健院之外的二级以上医院 均应当遵照《医院评审暂行办法》参加评审。
▪ 国家卫生计生委未制定评审标准的各级各类专科 医院，暂不纳入评审范围。
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步骤二 书面审核及受理
发现申报医院存在以下情况的者，暂不予受理：
1、与当地《医疗机构设置规划》不符的；
2、存在超范围执业，或医务人员违法执业的；
3、少于6个月的自评的；
4、核心条款自查有不合格项的；
5、评审前三年的出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、
医院效率及诊疗水平等数据信息上报不全，或不真实的；
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.
四、评审的实施与评定
四、社会评价（20分）
社会评价包括患者满意度调查和负面影响等。其中，患者 满意度调查总分20分。负面影响采取扣分制，从患者满意度调 查得分中扣除，无负面影响不扣分。
（一）患者满意度调查
委托第三方进行出院患者满意度调查。计分方法为患者满意度 调查结果乘以该项总分。例如，满意度调查结果为90%，则此项 评分为18分。
1、通知被评医院和所在市（州）卫生计生委；
2、组建评审组（核实评审员回避制度）；
3、提前一周向评审员发送被评医院的评审申请书、
自评报告、信息统计评价报告；
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.
步骤四 现场评价
分为通过、整改和不通过三种情况
1、通过的---进入其他维度评价

≥20例
乙等
前八十 百分位
前八十 百分位
前八十 百分位
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前八十 百分位
≥10例
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一、评审工作相关情况介绍
评审获得通过的要求
各项标准条款要素审核能滿足要求的时限
标准类别
a级 评审的时段
b级 评审的时段
c级 评审的时段
基本标准
可选标准 激励标准
对12个月的各项标准条 款的评价要素进行审核， 能完全符合要素的要求
药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品 提供详细的使用说明文件。
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12. 出院随访
有对出院指导与随访工作管理制度和要求。
经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、 营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的 注意事项等。
出院患者出院记录主要内容记录完整。 交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致。 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 为相应的社区医师提供治疗建议方案。 有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访
数据。
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二、准备工作
（一）思想准备 （二）文档材料 （三）掌握知晓
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二、准备工作
（一）思想准备 1. 持续改进理念 2. 建立长效机制
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二、准备工作
（二）文档材料 1. 相关规范流程 2. 相关工作记录 3. 运行病历合格 统一、规范、标识清楚
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形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。
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13. 环节质量控制
有单病种过程质量等质控指标，管理临床 诊疗活动。

患者安全




查对制度，识别患者身份； 在特殊情况下医务人员之间有效沟通的 程序、步骤； 手术安全核查制度，防止手术患者、手 术部位及术式发生错误； 执行手卫生规范，落实医院感染控制的 基本要求； 提高用药安全；
患者安全



临床“危急值”报告制度； 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件 发生； 防范与减少患者压疮发生； 妥善处理医疗安全（不良）事件； 患者参与医疗安全。

查对制度，识别患者身份




急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿 室之间流程等关键流程的患者识别措施，健全 转科交接登记制度；（环节） 执行重点患者：产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、 急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、 镇静期间患者的身份识别和交接流程的制度。 对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份 标识的方法和核对流程。（对象） 对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无 法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪 同人员陈述患者姓名。（对象）
医院公益性

完成对口支援任务

完成指令性任务
医院公益性

医疗质量持续改进重点：
规范诊疗（疾病诊疗指南、技术操作规范） 临床路径管理 单病种质量控制



医院公益性




根据《中华人民共和国传染病防治法》 和《突发公共卫生事件应急条例》完成 承担传染病的发现、救治、报告、预防 等任务； 保证急诊“绿色通道”畅通； 开展健康教育与健康促进、健康咨询； 开展继续医学教育； 指导和培训下级医院卫生技术人员提高 诊疗水平，推广适宜卫生技术。
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

个案与系统追踪现场评 价
病案首页数据 全部样本分析 质量监控系统
医疗信息 统计评价
社会评价
患者满意度测评 职工满意度测评
4
2.2.5 2013年1月-5月培训提高阶段 等级医院评审自评阶段准备步骤
第一阶段 评审准备期
组织评审 架构
评审条款 分工
ห้องสมุดไป่ตู้建立进度 追踪机制
教育培训
第二阶段 标准制定期
四 护理培训管 理
• 1. 年度护理人员分层培训计划 • 2. 各层级人员培训资料 • 3.护理人员考核结果 • 4.专科护理人员培养计划
五 特殊护理单 元质量管理
• 1.特殊护理单元管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规 • 2.特殊护理单元设备、器械及物品的清洁、 消毒、灭菌剂存放规定 • 3. 特殊护理单元医疗废弃物管理制度 • 4.特殊护理单元职业卫生安全防护制度
科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资 料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。
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评审资料体系构架
院（评审办）资料
医院总体情况的各种资料
职能部门资料
医护
人
科
财后
务理
力 资
研 教
务
勤 保
部部
源
育
科障
科室资料
业
质
行
科
医教
务
量
政
研
德学
管
管
管
管
医管
理
理
理
理
风理
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标准条款的性质结果
评审结果 评审要求
制定规章 制度
完善质量 管理体系
建立数据 收集系统
第三阶段 流程规范期

二、知识准备：
本细则共设置7章73节378条标准 与检测指标。
第一章至第六章共67节342条 636款标准，用于对三级综合医 院实地评审，并作为医院自我评 价与改进之用；在本说明的各章 节中带“★” 为核心条款，共48 项。
第七章共6节36条监测指标，用 于对三级综合医院的医院运行、 医疗质量与安全指标的监测与追 踪评价。
三级医院评审的 准备工作
为什么做应审准备： -----是因为要参加并通过评审。 -----是因为现状还不能达到标准， 或还没有按标准去做。
应该做什么样的准备： -----组织的准备 -----知识的准备 -----实务性准备
组织的准备： 知识的准备：
---《评审标准》与医院管理 ---《评审标准》的特点 ---评审人员怎样使用《标准》 ---评审的几个重点部位
▲重症病房
▲产房
▲新生儿病房 ▲内镜检查室
▲供应室
◎重点病种及监测指标：
急创、急性心梗、急性心力 衰竭、急性脑
卒中、急性颅脑损伤、呼吸衰竭。
三、实务准备：
科室成立“医院评审准备领导小组”。 属临时性组织，科室主任为组长。并设
一名联络员，平时直接和“评审办公室” 联系。 科室成立“科室质量与安全管理小组”。
二、知识准备：
2--- 《评审标准》的特点：
◎条款的设置：规定型模式、续进型 模式。 ▲规定型：
规定 组织 人员 制度 启动 任务 目标 设备 流程 考评
二、知识准备：
2--- 《评审标准》的特点：
◎续进型模式：
方案 流程
措施
具体
改进
规定
实施
目标
找出 问题
总结 分析