肝脓肿护理查房

肝脓肿得护理查房

时间：2017年7月4日 地点；住院部干部保健科门楼

参加人员：陈良芬、杨秀云、邓灯美、杨林、于艳燕、俞云萍、陈绣、刘金丽、 卢妮妮、张庆、杨弯、吕彩虾、连绮雯

主持人;陈良芬

于艳燕:患者郑文玉•男.75岁，汉族■于2017-06-19 09:06以‘‘发热伴畏冷3 天”为主诉入院。缘于入院前3天无明显诱因出现发热，体温波动在37、4°C -39、2°C,晨起体温最高，伴头晕，偶有咳嗽,无咳痰.无头痛、腰痛、眼眶痛，无恶 心、呕吐，无咯血、胸痛，无消瘦、盗汗■无咽痛，无胸骨压痛•无关节肿痛，无皮肤 红疹•无光过敏•无结膜充血，无瘀点瘀斑，无紫獗，无畏冷、寒战•无腹胀、腹痛， 无黄疸、眼黄、尿黄，无胸闷、胸痛,无腓肠肌痛、淋巴结肿大■无少尿.2天前曾 就诊福清市医院（具体治疗不i羊）■低热症状仍有反复。现患者为进一步诊治■就诊 我院门拟"发热原因待查"收入院■发病以来•患者精神一般,睡眠、食欲减退・ 大小便正常•体重未见明显减轻。"左甲状腺肿瘤术后"20余年，目前可。2型糖 尿病"病史W年•予'匸甲双肌、格列齐特”等治疗■空腹血糖波动于y-Srmnol/lo 急诊尿常规示微量酮体■即刻血糖值18、5mmol/l

查体:体温：39、0°C脉搏:89次/分呼吸:20次/分血压J43/82mmHg。叩诊肝浊音 界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，胃泡鼓音区存在，移动性浊音阴性，肝区 有叩击痛，肾区无叩击痛.辅助检查：06、19我院急诊查肺部CT示:右下肺纤维 灶;主动脉、冠状动脉硬化;肝内多发病灶■建议CT或MR增强检查。初步诊断：1. 发热原因待查:肺部感染？肝脓肿？ 2、2型糖尿病3、左甲状腺肿瘤术后1、按 内科常规护理.I级护理，病重通知，并告知患者及家属病情，患者及家属表示理 解•糖尿病饮食。2、完善各项辅助检查■如三大常规■生化全套■乙肝两对半■心电 图•肝胆胰脾双肾彩超、肝脏CT增强等。3、治疗上予经验性选择舒普深抗感染. 补液等处理，并送检血细菌培养+药敏以协助诊疗。2017-06-20患者仍发热■最高 体温为38、9°C,晨起体温最高，伴头晕。心电图示:窦性心律■完全性右束支传导 阻滞,T波改变。结合临床电轴左偏。上腹部彩超:肝多发性无回声区（曩肿？）。 2017-06-19,血气报告:PH值7、45，二氧化碳分压27、39 mmHg,氧分 压119

mmHg.剩余碱 80mmol/L,余未见异常。

20 g/L,谷氨酰转肽K

90

总胆固醇2、33 mmol/l.肌酸激酶332 U/L,葡萄糖12、52 mmol/I.C反 应蛋白241、69 mg/l,余未见明显异常。NT-proBNP）N末端脑肽前 体349 pg/mI O凝血四项+D二聚体:纤维蛋白原（Fib） 6、70

g/L. D -聚 体1669 ng/mL余未见异常。血沉82 mm/hr。糖化血红蛋白9、5 %。腺 昔脱氨酶49 U/L。降钙素原4、950 ng/mI «甲胎蛋白1、54 ng/mI.癌 胚抗原 3、39

ng/ml.ca125 25、39 U/ml.糖类抗原 19-9 90、79U/ml,糖 类抗原15 - 3 4、29 U/ml。6-20糖化血红蛋白9、5,尿酮体阴性。19号晚餐前 血糖15v5mmol/l,予普通胰岛素8单位皮下注射。20号晚餐前血糖19.2mmol/l, 睡前血糖24、3mmol/l.予普通胰岛素6单位皮下注射。06-20无再发热■头晕改 善,咳嗽咳痰•痰色白•量少■质稀■尚可咳出•体温：36、6C脉搏：66次/分呼吸J8 次/分 血压：128/80mmHgo请肝胆外科萨本仲主任医师会诊■会诊建议:转科继

续治疗•余方案同我科。患者目前反复发热■结合血检结果示:炎症指标高■考虑治 疗效-4、5 mmol/L,氧饱与度99 %■标准碳酸氢根21、 生化全套示:直接胆红素10、6 umol/L.白蛋白33、

63 U/L,总胆汁酸 12、39 umol/L.钠 134、

U mol/L,磷 0、56 mmo I /1,甘油三脂 1、77 mmo I /1. mmoI/1,铁 6、86 果，故今经验性选择广谱抗菌素■予抗生素升级改为舒普深+拜复乐联合抗感 染•待血培养结果回报再行调整用药•并纠正低蛋白血症■纠正电解质紊乱■补液 等对症及支持处理，密切注意患者病情变化。于2017-06-21 11:16转肝胆外科

继续治疗。注意监测 患者血糖变化■必要时予调整胰岛素用量。监测生命征 变化。

概念:肝脓肿就是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起得肝脏 化脓性病变•若不积极治疗•死亡率可高达W%〜30%。肝脏内管道系统丰富•包括 胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统■大大増加了微生物寄生、感染 得概率。肝脓肿分为三种类型■其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致得混合感染. 约为80%,阿米巴性肝脓肿约为10%,而真菌性肝脓肿低于10%0

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症状 働急、进展快、全身中琴反应朋显 起满®、病程较怅 起卿慢，病程卡

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病因:阿米巴肝脓肿得发病与阿米巴结肠炎有密切关系•且脓肿大多数为单 发;细菌性肝脓肿得细菌侵入途径除败血症外•可由腹腔内感染直接蔓延所引起• 亦可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏,胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿 得诱因。常见得细菌有金黄色葡萄球菌，链球菌等。此外■在开放性肝损伤时•细 菌可随致伤异物或从创口直接侵入引起肝脓肿;细菌也可来自破裂得小胆管。有 一些原因不明得肝脓肿•称隐源性肝脓肿,可能与肝内已存在得隐匿病变有关。这 种隐匿病变在机体抵抗力减弱时•病原菌在肝内繁殖，发生肝脓肿。有人指出隐源 性肝脓肿中25%伴有糖尿病。

临床表现:症状仁寒颤与高热:就是最常见症状。体温可高达38-40 C. 一般 为弛张热或稽留热。2、肝区疼痛:持续性钝痛或胀痛■可伴有有右肩牵涉痛,胸痛， 刺激性咳嗽，呼吸困难。3、消化道及全身症状:由于细菌性毒素吸收及全身消耗 乏力、食欲不振恶心与呕吐，少数病人可有腹泻、腹胀等•病人可在短时间内呈现 病容。体征仁肝区压痛与肝肿大最常见。2、右下胸部与肝区叩击痛。3、皮 肤红肿甚至凹陷性水肿。4、右上腹肌紧张或上腹部腹膜刺激。5、严重可出现 黄疸。6、反应性胸膜炎及胸腔积液。病程长者•常有贫血。

检查：1、实验室检查白细胞及中性粒细胞升高尤以细菌性肝脓肿明显可达 (20-30)X10/1,阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体•酶联免疫吸 附(ELISA)测定血中抗阿米巴抗体■可帮助确定脓肿得性质■阳性率为85%〜95%。 2、肝穿刺阿米巴肝脓肿可抽出巧克力色脓液;细菌性可抽出黄绿色或黄白色脓液. 培养可获得致病菌。脓液应做AFP测定，以除外肝癌液化。3、卡松尼皮试可除外 肝包虫病。4、X线检查可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积 液。5、B型超声波检查对诊断及确定脓肿部位有较肯定得价值■早期脓肿液化不 全时需与肝癌鉴别。6、CT检查可见单个或多个圆形或卵圆形界限清楚.密度不 均得低密区•内可见气泡。增强扫描脓腔密度无变化■腔壁有密度不规则増高得强 化，称为“环月征”或“日晕征”。 治疗:1、细菌性肝脓肿（1）抗生素 对于急性期肝局限性炎症,脓肿尚未形成 或多发性小脓肿■应给以积极得内科保守治疗。在治疗原发病灶得同时■使用大剂 量抗生素与全身支持疗法•控制炎症■促进炎症得吸收。（2）抗生素+经皮穿刺引流 在全身使用抗生素得同时,对于单个较大得肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓■尽 可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内•可以隔数日反复穿刺吸脓•也可養管引流 脓液•同时并冲洗脓腔并注入抗生素•待脓肿缩小■无脓液引出后在拔出引流管。 （3）抗生素+外科引流对于较大得肝脓肿•估计有穿破可能■或已穿破并引起腹膜 炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿•在全身应用抗生素得同时■应积极进行 脓肿外科切开引流术。（4）抗生素+外科切除对于慢性厚壁肝脓肿与肝脓肿切开 引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期流脓不愈合、以及肝内胆管结石合并 左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去正常功能者，可行肝叶切除术。2、 阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗■首先考虑 内科保守治疗•全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物•其她治疗原则与细菌性肝

脓肿基本相同。中医中药治疗:以清热解«得清肝排脓方为主。清肝排脓方： 清热活血、消肿散瘀、健脾益气、保肝利胆■能快速消除恶心呕吐、疲倦乏力等 症•提高自身免疫力■消除脓肿。食疗方:野菊花50克;生石膏W0克（先魚）金银 花30克，牛角100克（先煎），莪术20克，元胡20克■佛手20克■赤芍20克，鱼 腥草20克.败酱草20克.茯苓20克.茵陈20克。水魚服，日1剂，分2次温服。 热退痛止后•药量减半•继续服5-10剂以巩固

护理问题及措施体温过高与肝脓肿及其产生得毒素吸收有关。2、疼痛 与炎症介质刺激有关3、营养失调:低于机体需要量与肝功能减退引起食欲减 退、消化与吸收障碍■感染引起分解代谢増加有关4、潜在并发症:腹膜炎、膈下 脓肿、胸腔内感染、休克5.活动无耐力 与发热有关6、焦虑、恐惧 与病情 反复、病程长、预后不良有关7、知识缺乏

一般护理饮食一般进易消化、高热量、高维生素与膳食纤维得饮食， 保证足够得液体摄入量•养肝得首选得食物为谷类（如糯米、黑米、高梁、黍米）； 其次为红枣、桂圆、核桃、栗子:还有肉鱼类•如牛肉.猪肚、鲫鱼等也对肝有保 健作用° 2、有效控制感染 注意高热护理1）病人应注意休息•减少活动■已卧床 休息为主。保持病室空气新鲜■定时通风•维持室温于18-22C.湿度为50%-70%。 病人衣着适量，床褥勿盖过多■及时更换汗湿得衣裤与床单•以保持清洁与舒适。 2）观察:加强体温得动态观察3）摄水量:除须控制入水量者，保证高热病人每天 至少摄入2000ml液体■以防缺水。4）物理降温:头枕冰袋、乙醇擦浴、灌肠（49 生理盐水）等。镇静止痛 适时遵医嘱应用镇静止痛药物•以减轻疼痛•保证休息

高热护理常规：1按内科疾病护理常规2绝对卧床休息。严密观察病情变化. 体温高于38、5C•应每4小时测量一次体温、脉搏.呼吸•处于体温变化过程中 得患者应2小时测量一次并做记录■或按病情需要随时监测.3给予高热量、高 蛋白、高维生素、易消化得流质或半流质饮食•鼓励多进食•多吃水果■多饮水， 保证每日摄水量达2500^3000ml.不能进食者，应按医嘱从静脉路补充营养与水 分•同时监测患者得尿量与出汗情况以便掌握补液情况■保持大便通畅。4体温高 于39C以上者，应给予物理降温（冷敷、温水擦浴、冷生理盐水灌肠等）■以降低 代谢率■减少耗氧量。冷湿敷法■就是用冷水或冰水浸透毛巾敷于头面部与血管丰 富处如胭窝、大腿根部、腋下、颈部•每10^15分钟更换1次■注意留出一侧肢体 测体温;用冷生理盐水灌肠•婴儿每次100^300ml.儿童500ml;或采用针灸疗法如 针刺曲池、合谷、手三里.足三里等穴位。5通过物理降温仍不能使患者体温下 降者，应按医嘱给予药物降温。用药后30分钟测量体温■观察热型。出汗多者应